10种人为错误
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给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇分析1:药物给予错误事件错误事件情况:在给药过程中,护士误将药物A给予了患者,但是该患者实际上应该接收药物B。
事件原因分析:1. 护士没有仔细核对药物的标签,导致错误给予了药物A。
2. 医院没有实施严格的药物管理制度,监督责任不明确。
整改措施:1. 加强药物管理培训,提高护士的药物使用技能和责任意识。
2. 强化护士对药物标签的核对,确保给予正确的药物。
3. 建立药物管理制度,明确每个环节的责任,并加强监督和管理。
4. 引入药物管理软件,提高药物配发的准确性和可追溯性。
5. 加强患者的药物教育,提醒患者核对药物和用法。
分析2:剂量错误事件错误事件情况:在给药过程中,护士给予了患者较高剂量的药物,超出了推荐剂量。
事件原因分析:1. 护士没有仔细核对药物的剂量,导致错误给予了较高剂量的药物。
2. 护士缺乏对剂量计算的准确理解。
整改措施:1. 加强药物剂量计算培训,提高护士的计算能力和责任意识。
2. 引入智能药物管理系统,通过计算机自动计算药物剂量,减少人为错误。
3. 建立剂量核对制度,确保每一次给药前都有其他护士进行核对。
4. 加强护士之间的沟通和协作,提高对剂量的共识。
5. 强调患者的个体差异性,给药前仔细评估患者的情况,调整剂量。
分析3:给药时机错误事件错误事件情况:护士在给药时机上发生错误,给药时间与医嘱不符。
事件原因分析:1. 护士对医嘱的时间要求不清楚,导致错误给药时机。
2. 医嘱在传达过程中出现了信息传递错误。
整改措施:1. 强调护士对医嘱的仔细阅读,确保了解医嘱的所有要求。
2. 建立明确的医嘱传达流程,确保医嘱的准确传递给相关人员。
3. 引入电子医疗记录系统,提供对医嘱的准确时间记录和提醒。
4. 强调护士的责任感和时间管理能力,确保按时给药。
5. 定期进行给药时机错误的检查和整改,保持给药时机的准确性。
分析4:配伍错误事件错误事件情况:在药物配伍过程中,由于护士的错误操作,导致发生了药物不良反应。
第一部分常规知识讲解1.什么是安全?答:安全是指没有受到威胁、没有危险、危害、损失。
人类的整体与生存环境资源的和谐相处,互相不伤害,不存在危险、危害的隐患, 是免除了不可接受的损害风险的状态。
安全是在人类生产过程中,将系统的运行状态对人类的生命、财产、环境可能产生的损害控制在人类能接受水平以下的状态。
2.什么叫事故?答:事故是指人们在有目的地进行生产劳动中突然发生意外事件,迫使生产暂时停止或人员受到伤害。
事故是生产实践异常的突变。
3.什么是劳动保护?答:劳动保护是指根据国家法律、法规,依靠技术进步和科学管理,采取组织措施和技术措施,消除危及人身安全健康的不良条件和行为,防止事故和职业病,保护劳动者在劳动过程中的安全与健康,其内容包括:劳动安全、劳动卫生、女工保护、未成年工保护、工作时间与休假制度。
4.什么叫三违?违章指挥、违章操作、违反劳动纪律。
5.什么叫四不伤害原则?答:不伤害自己、不伤害别人、不被他人伤害、保护他人不受伤害。
6.什么叫四不放过原则?答:对事故原因没有查清不放过,事故责任者没有严肃处理不放过,事故责任者与应受教育者没有受到教育不放过,防范措施没有落实不放过。
7.事故伤害程度分为:轻伤、重伤、死亡。
8.什么叫轻伤?答:轻伤是指造成职工肢体伤残,或某些器官功能性或器质性轻度损伤,表现为劳动能力轻度或暂时丧失的伤害。
一般指受伤职工歇工在一个工作日以上,但够不上重伤者。
9.什么叫重伤?答:重伤是指造成职工肢体残缺或规范、听觉等器官受到严重损伤一般能引起人体长期存在功能障碍,或劳动能力有重大损失的伤害,重伤失能损失超过105个工日。
10.什么叫责任事故?答:是指因有关人员的过失而造成的事故。
11.什么叫非责任事故?答:是指由于自然界的因素而造成不可抗拒的事故的事故,或由于当前科学技术条件的限制而发生的难以预料的事故。
12.什么叫破坏事故?答:是指为达到一定目的而蓄意制造的事故。
13.企业职工在劳动过程中因病导致伤亡,能否按工伤事故处理?答:过程中因病导致伤亡,经县级以上医院诊断和劳动部门的调查,确认系职工本人疾病造成的,不按职工伤亡事故处理。
2012年01月(第26卷第01期)East China Economic ManagementJan.,2012(Vol.26,No.01)[收稿日期]2010—05—16[基金项目]国家自然科学基金委青年基金项目(70503024);中国科学院“优秀博士论文、院长奖”科研启动专项基金(KJ211025001);国家社科基金青年基金项目(08CTQ006);中国科技大学“985工程”二期哲学与社会科学创新基地项目;中国科技大学2009年研究生教育创新计划项目[作者简介]汪臻真(1984—),女,广西桂林人,硕士研究生,研究方向:科技传播;褚建勋(1978—),男,安徽庐江人,副教授,博士,哈佛大学肯尼迪政府学院访问学者,研究方向:危机管理,知识传播与复杂网络分析。
●管理论坛【DOI 】10.3969/j.issn.1007-5097.2012.01.022情境危机传播理论:危机传播研究的新视角汪臻真1,褚建勋1,2(1.中国科学技术大学科技传播与科技政策系,安徽合肥230026;2.哈佛大学肯尼迪政府学院,美国麻省02138)[摘要]情境危机传播理论是危机传播研究的重要理论之一,也是目前国外学界关注的热点。
这一理论根据归因论建构其理论模型,并通过实验对模型中的关键命题进行检验,对于不同的危机情境提出有针对性的反应策略选择建议。
其理论构建、研究方法与研究角度都极富启发性,对危机传播的研究传统形成了突破。
本文对这一理论的建构,实证检验及成果进行介绍,并对其理论贡献和实践意义进行评价。
[关键词]情境危机传播理论;危机管理;危机传播;公共关系[中图分类号]F272.35[文献标志码]A [文章编号]1007—5097(2012)01—0098—04Situational Crisis Communication Theory :New Perspective of Crisis Communication ResearchWANG Zhen ⁃zhen 1,CHU Jian ⁃xun 1,2(1.Department of Communication and Policy of Science and Technology ,University of Science and Technology of China ,Hefei 230026,China ;2.Harvard Kennedy School ,Harvard University ,MA 02138,America )Abstract :Situational Crisis Communication Theory (SCCT)was an important theory in the field of crisis communication ,which was also a hot topic for the world ⁃class research .Based on the attribution theory ,the SCCT constructed its model .Through experiments ,it also examined the key propositions in the model .According to different crisis situations ,it suggest ⁃ed different crisis communication strategies .The construction ,methods and perspective of SCCT were so inspiring that it made a breakthrough to the research tradition of crisis communication .This paper made a general review of the construction ,examination and suggestions of SCCT ,and raised an assessment of the theory ’s contribution to research and practice in the end .Key words :SCCT ;crisis management ;crisis communication ;public relation近年来,企业危机在我国频频发生。
内蒙古伊东集团东兴化工有限责任公司第二届“安康杯”安全知识竞赛决赛题库2014年6月18日- 0 -目录个人必答题-决赛(10分)...................... - 2 - 抢答题-决赛(10分).......................... - 4 - 小组共答题-决赛(20分)...................... - 7 - 风险题决赛-决赛(10分)..................... - 10 - 风险题决赛-决赛(20分)..................... - 12 - 风险决赛题-决赛(30分)..................... - 14 - 观众题-决赛 ................................. - 18 -- 1 -个人必答题-决赛(10分)1、《安全生产法》规定,生产经营单位对()应当登记建档,进行定期检测、评估和监控。
重大危险源2、在发生危险化学品泄漏事故现场,疏散人员可通过旗臶、树枝或利用手帕等迅速辨明风向,并向()撤离。
上风向或侧风向3、生产安全事故的()是保证生产安全事故应急救援工作顺利实施的组织保障。
应急救援组织4、《国务院关于进一步加强安全生产工作的决定》要求企业建立提取安全费用制度,安全费用由()提取,专户储存,用于()。
企业自行安全生产5、()的最终目的之一,是为保证生产经营单位不出或少出事故,从而保证其生产经营活动正常进行。
安全生产监督检查6、生产经营单位发生生产安全事故后,事故现场有关人员应当立即报告()。
- 2 -本单位负责人7、生产经营单位未制定应急预案或者未按照应急预案采取预防措施,导致事故救援不力或者造成严重后果的,由县级以上安全生产监督管理部门依照有关法律、法规和规章的规定,责令(),并依法给予行政处罚。
限期整改8、操作电动葫芦时,不要一口气起吊,应吊至离地面()cm时停顿一下,以确定吊绳有无危险。
制定灾备计划需要考虑的10个问题1. 引言1.1 灾备计划的重要性灾备计划的重要性在今天的企业中变得越来越重要。
面临自然灾害、技术故障、人为错误等各种潜在风险的情况下,灾备计划可以帮助企业保障业务的持续运行和恢复速度。
灾备计划可以帮助企业在遭受灾难时迅速做出反应,减少中断时间,最大限度地减少损失并确保业务的连续性。
灾备计划不仅可以保障企业的数据和资产的安全性,同时也可以提高企业的声誉和客户信任度。
一个完善的灾备计划是企业的生命线,可以帮助企业应对各种突发事件,保护企业的核心业务功能不受影响。
企业在制定灾备计划时,需要考虑各种潜在风险以及可能导致业务中断的原因,以确保能够应对各种情况,并且能够在最短的时间内恢复业务。
灾备计划的重要性不可忽视。
只有制定了完善的灾备计划并不断优化和完善,企业才能更加有效地保障业务的连续性,应对突发事件,并确保企业的可持续发展。
2. 正文2.1 确定业务连续性需求确定业务连续性需求是制定灾备计划的第一步,也是最为关键的一步。
在确定业务连续性需求时,企业需要全面评估自身的业务运作情况,包括各个部门的关键业务功能、业务流程和系统架构等。
企业需要明确业务连续性的目标和范围,即确定在灾难发生时所需保障的业务功能和系统。
这一步骤需要与各个部门和业务单位进行深入沟通,了解各部门所需保障的业务功能和系统,并确定其重要性和优先级。
在确定业务连续性需求时,企业还需要考虑不同灾难情景下业务的不同需求。
在面对自然灾害或人为破坏时,企业的业务连续性需求可能有所不同,需要针对不同的灾难情景制定相应的应对方案。
企业还需要考虑到业务的关键性和敏感性,对关键业务功能和系统进行优先保障,并确保其在灾难发生时能够快速恢复。
确定业务连续性需求是灾备计划制定的基础,只有明确了业务的需求和重要性,才能有效地制定灾备计划,并在灾难发生时快速有效地恢复业务运作,确保企业的持续运营和稳定发展。
2.2 评估潜在的风险和威胁评估潜在的风险和威胁是制定灾备计划中至关重要的一步。
10种事故致因模型的对比研究傅贵;索晓;贾清淞;付明明【摘要】To provide the theoretical support for the study on accident causation models and provide the reference basis for the selection of accident causation models in daily management,the comparative analysis on ten accident causation models were carried out from three dimensions of the affected objects of accident, the composition of the model and the path of the accident occurrence.The results showed that the accident causation models are getting more and more comprehensive for the cover on the affected objects of accident.The composition of the accident causation models is getting more comprehensive, and there is a trend to make a clear definition of each module in the model to ensure the accuracy of the analysis results.The description of the path of the accident occurrence develops from the chain type to the system network type.The choice of the modular and non-modular accident causation models can be carried out according to the requirements of adequacy and efficiency.%为了给事故致因模型的研究提供理论支持,为日常管理中事故致因模型的选用提供参考依据,从事故的影响对象、模型的组成和事故发生的路径3个维度对10种事故致因模型进行了对比分析.研究结果表明:事故致因模型对事故影响对象的涵盖越来越全面;事故致因模型的组成日趋全面,且趋于对模型中各模块给出清晰定义以能保证分析结果的准确性;故发生的路径描述由链式向系统网状发展;根据充分性和效率的需求对模块化模型和非模块化的模型进行选择.【期刊名称】《中国安全生产科学技术》【年(卷),期】2018(014)002【总页数】6页(P58-63)【关键词】事故致因模型;事故分析;线性事故致模型;系统事故致因模型;社会技术系统【作者】傅贵;索晓;贾清淞;付明明【作者单位】中国矿业大学(北京) 资源与安全工程学院,北京100083;中国矿业大学(北京) 煤炭资源与安全开采国家重点实验室,北京100083;中国矿业大学(北京)资源与安全工程学院,北京100083;中国矿业大学(北京) 煤炭资源与安全开采国家重点实验室,北京100083;中国矿业大学(北京) 资源与安全工程学院,北京100083;中国矿业大学(北京) 煤炭资源与安全开采国家重点实验室,北京100083;滨州学院化工与安全学院,山东滨州256600【正文语种】中文【中图分类】X920 引言社会技术系统(Sociotechnical System)是由社会系统和技术系统相互作用而形成的[1],常见的社会技术系统有航空、海运、空中交通管制、电信、核电厂、航天、化学和石油过程工业, 医疗组织等。
艾默生变频器维修故障代码表及分析处理一、艾默生变频器维修常见故障代码表。
故障代码故障类型故障代码故障类型POFF输入欠压E008输入缺相E001加速过流E009输出缺相E002减速过流E010模块保护E003恒速过流E011逆变过热E004加速过压E012整流过热E005减速过压E016读写故障E006恒速过压E018接触器未吸合E007控制电源过压E019电流检测电路故障二、艾默生变频器维修常见故障分析与处理办法。
1、电流检测故障(如报E019,E001):(1)控制板Q1(15050026)坏。
(2)7840坏:在变频器通电时,用直流档,黑接5脚,红分别接6,7,8脚,值为2.5,2.5,5为正常,否则7840坏。
(3)小板坏:在变频器通电时,用直流档,黑接7840的5脚,红分别接小板的脚从左到右应为2.5,2.5,2.5,3.41.5,0,1.6。
如值不对,小板坏:此时可更换小板坏中的三个小IC(39030024LMV393),如还不好,更换小板。
2、显示POFF:驱动板上电POFF,测CVD电压正常应为2.6-2.7,如测得1.9,可能R51,R52,C36,C37,排线中的某一个坏,其中的电解电容坏的最多。
只在带电机运行时报POFF,驱动板变压器也有可能坏。
3、缓冲电阻坏:缓冲电阻和滤波大电容是成对的。
如果其一坏,另一个很可能也坏。
缓冲电阻坏也有可能是继电器不吸合(继电器坏或控制板坏,或与二者相连的电路上元件坏)引起。
单相输入(220V)的变频器,特别要注意:如果无显示或炸机,很可能是用户接入了三相电(380V)引起的(可察控制板的故障记录:母线电压是否由310变为了540)。
此时不断IPM的整流桥已坏,滤波大电容也坏(或炸裂或顶面凸起变硬)。
如果只更换IPM后就上电,会听到啪,啪的响声(电容内的声音),应立即掉电,否则IPM的整流桥又会坏。
发现一个大电容坏,最好都换新的。
因电容是易坏易老化的器件。
7S知识竞赛题1、1955年,日本企业针对场地、物品,提出了整理、整顿的概念。
后来随着工业的发展及管理水准提升的需要,才陆续提出、增加了其余的3个(清扫、清洁、素养),从而形成目前广泛推行的5S架构。
这是日本企业独特的管理办法,因为整理(Seiri)、整顿(Seiton)、清扫(Seio)、清洁(eiketu)、素养(Shituke)是日语外来词,在罗马文拼写中,第一个字母都为S,所以日本人称之为5S。
近年来,随着人们对这一活动认识的不断深入,有人又添加了“安全(Safety)、节约(Save)、学习(Study)”等内容,分别称为6S、7S、8S。
2、7S活动是一切现场改善的基础。
因为改善的前提是“标准”,没有“标准”的改善是盲目的、要反复进行的。
7S活动中的目视管理与行迹管理的应用本身就体现了标准的含义。
7S的最终目的是提升(人的素质),使其养成遵守标准的习惯并自发地改进标准。
基于此,7S活动是没有终点的活动,它有60分没有100分。
3、7S中,(素养)是指人所应有的教养、礼貌和行为准则。
4、团结同事,与大家友好沟通相处是7S中(素养)的要求5、将要与不要的物品清除出工作现场(如长期没人坐的办公桌)属于7S中的(整理)范畴。
6、行走中吃花生﹑瓜子、抽烟,烟头任意乱丢属于7S中的(素养)范畴。
7、将工作现场打扫得干干净净属于7S中的(清洁)范畴。
8、制定考评方法﹑监督7S工作的实施,将7S工作制度化﹑规范化,属于7S工作中的(清洁)范畴。
9、公司要求员工必须穿工作服,并且要干净整洁,同时要求同事见面要打招呼﹑使用文明语言,这属于7S工作中的(素养)范畴。
10、安全定义中指出遵守各项规定,消除(不安全行为)和(不安全状态)11、不安全行为是指(造成事故的人为错误)12、不安全状态是指(导致事故发生的物质条件)13、7S是指(整理)、(整顿)、(清洁)、(清洁)、(素养)、(安全)、(节约)14、7S中“清洁”的定义是指(将整理、整顿、清扫、安全实施制度化、规范化、维持其成果)。