病例分析二

患者，男，35岁，已婚，从事IT行业。

因反复发作的咳嗽、咳痰2个月，加重伴气促1周入院。

患者2个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，无发热、盗汗、乏力等症状。

近1周来，咳嗽、咳痰加重，伴气促，夜间明显，影响睡眠。

既往无类似病史，无药物过敏史。

二、病例分析1. 病史采集患者2个月前出现咳嗽、咳痰，无发热、盗汗、乏力等症状，考虑为慢性支气管炎可能性大。

近1周来，咳嗽、咳痰加重，伴气促，夜间明显，考虑为慢性支气管炎急性发作。

2. 体征检查患者查体：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，心音有力，无杂音。

3. 实验室检查血常规：白细胞计数10.0×10^9/L，中性粒细胞比例0.8，血红蛋白130g/L；尿常规、肝功能、肾功能、电解质等指标正常。

4. 影像学检查胸部CT：双肺纹理增粗，可见散在的点状阴影，考虑慢性支气管炎。

三、诊断根据病史、体征、实验室检查及影像学检查，诊断为慢性支气管炎急性发作。

四、治疗方案1. 抗感染治疗：给予头孢克肟0.5g，每日2次，静脉滴注，抗感染治疗。

2. 解痉平喘治疗：给予氨茶碱0.25g，每日3次，口服，解痉平喘。

3. 祛痰治疗：给予盐酸氨溴索片30mg，每日3次，口服，祛痰治疗。

4. 支持治疗：保持室内空气流通，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，保证充足睡眠。

1. 慢性支气管炎是一种常见的慢性呼吸系统疾病，患者以咳嗽、咳痰为主要症状，严重者可出现气促、呼吸困难等。

2. 对于慢性支气管炎急性发作，应给予及时、有效的治疗，包括抗感染、解痉平喘、祛痰等。

3. 患者在日常生活中应注意避免接触刺激性气体，保持室内空气流通，戒烟限酒，加强锻炼，提高自身免疫力。

4. 定期复查，监测病情变化，调整治疗方案，预防慢性支气管炎的反复发作。

通过本病例的分析与总结，我们对慢性支气管炎急性发作的诊断、治疗及预防有了更深入的了解，有助于提高临床医生对该病的诊疗水平。

北京地区儿内科住院医生规范化培训，一、二阶段临床技能统考病例摘要 2一般资料：患儿，男，7岁，主诉：间断发热14天现病史：患儿14天前无诱因出现发热，热型不规则，最高38.4摄氏度，同时伴有咽痛，无咳嗽吐泻，无皮疹关节痛等表现，当地医院按照化脓性扁桃体炎抗感染治疗后热退。

患儿于11天前再次发热，体温38.5摄氏度，咽痛加重，继续同前治疗，但患儿发热持续，体温最高达39.4摄氏度，入院前8天，患儿躯干出现散在分布的红色皮疹，略高出于皮面，压之褪色，稍有痒感。

3天后皮疹自行消退，为明确诊治来我院，以“发热待查”收入院。

自发病以来，精神反应可，食欲稍差，大小便正常。

个人史：智力、体力同正常儿童。

预防接种史：定时接种，无遗漏。

既往史：父母体健，否认类似疾病史。

家族遗传史：父母体健，否认家族遗传病史。

入院查体：体温37.8摄氏度，体重24公斤，呼吸22次/分，脉搏90次/分，血压100/65mmhg，发育可，营养中等，神智清楚，精神反应可，巩膜及全身皮肤无黄染，有胸部可见散在红色充血性斑丘疹，双侧颈部可触及1厘米×1厘米大小淋巴结4-5个，质地中等，活动度可，无粘连，无明显触痛，双侧腋下腹股沟可触及0.5厘米×1厘米大小淋巴结，质软，活动可，咽充血，双扁II度大，有灰白色分泌物覆盖，心腹查体（-），神经系统查体未见异常。

辅助检查：血常规+CRP：WBC 12.8×10^9/L，NEUT% 22%，HB140g/L，CRP17mg/L，异型淋巴细胞8%。

肝功能ALT 46U/L。

病例分析要求：1.提出进一步辅助检查并询问结果2.病例特点3.诊断以及依据4.鉴别诊断以及依据5.需做的进一步检查6.治疗原则7.回答问题8.依据患者当时情况，请向家长交代病情北京地区儿内科住院医生规范化培训，一、二阶段临床技能统考病例摘要 3一般资料：患儿，女，6岁，2016年7月就诊主诉：1小时前惊厥1次现病史：1小时前与小朋友玩耍中突然倒地，双眼向上方凝视，口周无明显青紫，伴右侧肢体强直-阵挛性抽搐，持续约10分钟后缓解，发作期间无二便失禁，发作后入睡，醒后右侧肢体活动不灵活，家属遂抱来我院急诊就诊。

病例分析一、此病人最可能的诊断及诊断依据是什么？患者，男性，70岁。

于2003年11月28日因突然高热（39.5℃）伴头痛、全身酸痛6小时而急诊。

同时有轻度咽痛及鼻塞，无流涕及咳嗽。

2天前其孙子（12岁）因高热入儿童医院，诊断"流感"。

一天前其妻（68岁）也"感冒"：低热，全身不适，咽痛，鼻塞，流涕，但不严重。

当时当地正有"感冒"流行1解答：此病人的诊断以"流感"的可能性大。

病人发病急，全身症状明显而局部症状很轻微。

且其家人有类似情况，更支持可能"有流行"。

二、李×, 女, 18岁, 因发热5天后皮肤巩膜黄染6天, 于2002年4月15日扶行入院。

患者于4月4日受凉后发热, 体温39℃左右, 伴有头痛, 咽痛, 身痛乏力, 食欲减退, 恶心, 上腹部胀痛及右上腹隐痛, 曾诊断为"上感" 及胃病, 给以银翘片及胃舒平治疗, 5天后热退, 精神食欲稍好转, 但旁人发现皮肤黄染, 病后大便稀, 无粘液, 无明显里急后重感, 近二日大便呈黄白色, 病后小便呈黄色, 渐变为浓茶样, 量中等, 无皮肤搔痒及咳嗽吐痰等症状, 无出血倾向。

既往体健, 其母HBsAg (+), 无长期服药史, 未到过湖区。

查: T 37℃, P 70次/分, R 20次/分, BP 100/70mmHg, 发育营养可, 皮肤巩膜明显黄染, 皮肤未见出血点, 蜘蛛痣, 全身表浅淋巴结不大, 颈软, 心肺正常, 腹软, 肝在肋下 1.5cm, 质软, 压痛, 表面光滑, 脾可及0.5cm, 质软压痛, 胆囊区无压痛, 肾区无叩痛, 膝反射存在, 病理征(-)。

化验结果: 血常规正常, 尿常规正常, 尿胆红素(+), 尿胆原(-) 大便常规正常, 肝功能: 总胆红素84μmol/L, 直接胆红素60μmol/L, ALT＞200u/L1. 本例最可能的诊断是什么?2. 为确定诊断需作什么检查?3. 试写出本例的治疗原则(包括隔离, 饮食, 药物)2病历分析参考答案1、急性黄疸型肝炎2、检查病原标志物，凝血酶原时间，B超或CT等3、隔离治疗，休息，清淡易消化饮食，适当补充维生素、蛋白质，给预保肝、退黄的药物进行治疗。

口腔执业医师-实践技能-第三站-病例分析（二）-2.三叉神经痛[问答题]1.患者，女，64岁，退休。

主诉：面部右侧阵发性剧烈疼痛5年余。

现病史：5年前患者偶发面部右侧剧烈疼痛，（江南博哥）呈电击样，疼痛持续约15秒后消失，无明显不适，约6个月后疼痛再次发作，之后每隔数月疼痛就会发作，近几个月来疼痛频繁发作，每次持续10～60秒不等，有时疼痛一天可发作2～3次，自觉劳累或情绪低落时疼痛明显，夜间休息时未出现疼痛，洗脸吃饭等都可诱发疼痛发作，疼痛消失后患者无任何症状，曾自行口服止痛药无明显效果。

既往史：有心脏病史，否认高血压、糖尿病史。

检查：右侧面颊部色素沉着，皮肤粗糙，拂诊右侧面部均无明显异常。

13、14、15颊侧牙颈部硬组织缺损，根管口暴露，探诊（－），冷热诊（－），电活力测试无反应，叩诊（－），不松动，牙龈黏膜无窦道（图4-27-1）。

病例分析<1>、主诉疾病的诊断、诊断依据和鉴别诊断。

<2>、非主诉疾病的诊断和诊断依据。

<3>、主诉疾病的治疗原则。

<4>、全口其他疾病的治疗设计。

正确答案：详见解析参考解析：1.诊断(1)主诉疾病的诊断：右侧三叉神经痛。

(2)非主诉疾病的诊断：13、14、15楔形缺损并发牙髓坏死。

2.主诉疾病的诊断依据(1)病史：病史较长，呈电击样阵发性疼痛，持续时间数秒，间歇期无症状，口服一般止痛药无效。

(2)检查：右侧面颊部色素沉着，皮肤粗糙，为典型的三叉神经痛面型。

3.非主诉疾病的诊断依据(1)13、14、15颊侧牙颈部硬组织缺损，根管口暴露。

(2)13、14、15死髓。

(3)叩诊（－），不松动，牙龈黏膜无窦道。

4.主诉疾病的鉴别诊断需与牙痛或其他牙源性疼痛、眼源性及鼻源性疼痛、颞下颌关节病、舌咽神经痛、非典型的三叉神经痛鉴别。

(1)牙源性疼痛多为持续性，夜晚疼痛加剧，有病灶牙存在，口服止痛药一般可缓解；而三叉神经痛时夜晚疼痛缓解，为阵发性剧烈疼痛。

一、病例简介患者，男，20岁，大二学生，主诉为持续头痛、头晕伴恶心呕吐3天。

患者既往体健，无重大疾病史，无药物过敏史。

发病前有剧烈运动史，无明显诱因。

二、病例分析1. 病史采集患者于3天前开始出现头痛、头晕，呈持续性，伴有恶心呕吐，影响睡眠。

发病前有剧烈运动史，但否认其他诱因。

2. 体格检查患者神志清楚，精神萎靡，查体合作。

神经系统查体未见明显异常。

3. 辅助检查（1）血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常。

（2）尿常规：未见明显异常。

（3）脑电图：未见明显异常。

（4）头颅CT：未见明显异常。

三、诊断与鉴别诊断1. 诊断根据病史、体格检查及辅助检查，初步诊断为原发性头痛。

2. 鉴别诊断（1）高血压性头痛：患者血压正常，排除高血压性头痛。

（2）偏头痛：患者头痛为持续性，不符合偏头痛的典型发作特点。

（3）颈椎病：患者神经系统查体未见明显异常，排除颈椎病。

四、治疗与预后1. 治疗（1）药物治疗：给予患者止痛药物、止吐药物及调节植物神经功能药物。

（2）健康教育：告知患者注意休息，避免剧烈运动，调整饮食。

2. 预后患者经过治疗后，头痛、头晕症状明显缓解，恶心呕吐消失。

随访1个月，患者病情稳定，未复发。

五、总结本次病例为原发性头痛，通过病史采集、体格检查及辅助检查，明确诊断。

治疗上，给予药物治疗及健康教育，患者症状得到缓解。

作为临床医学生，我们应该熟悉各类头痛的诊断与鉴别诊断，提高临床诊疗能力。

同时，注重对患者进行健康教育，提高患者对自身疾病的认识，有助于疾病的预防和治疗。

☆考试资料注意保密客观结构化临床技能考核病例分析站病历资料站点监考人员:站点负责人:考试时间:年月日至年月日第三军医大学第二附属医院医教部印制二○一一年六月病例分析题一患者,女性,49岁,农民,因腹部突发剧烈疼痛4小时急诊入院。

患者近5个月来常感上腹饱胀、隐痛,并有乏力,易疲倦,食欲减退,体重减轻约10kg。

在个体诊所疑为“胃病”,给服胃舒平、阿托品等药物无好转。

近1月来,进食后上腹饱胀不适加重,尤以下午和晚上较重,常有呕吐,呕吐物多为宿食和胃液,量多,酸臭,无胆汁,呕吐后上腹饱胀明显减轻。

偶尔有黑便,在附近个体诊所给予对症处理,疗效欠佳。

4小时前进食后突然上腹剧烈疼痛,呈刀割样持续性剧痛,难予忍受,疼痛迅速蔓延至脐周、右侧腹部,以后逐渐波及整个腹部,疼痛并向左肩部放射。

痛后曾呕吐1次,为食物残渣,无胆汁,量约300ml。

起病后未解大小便。

个人史、月经史及家族史均无特殊记载。

查体： T 36.5°C,脉搏90次/分,呼吸20次/分,血压14/8kPa。

神志清楚,查体合作,呈卷曲位,消瘦,面色苍白,痛苦表情,大汗淋漓,不断呻吟。

皮肤、巩膜无黄染。

左锁骨上窝可扪及蚕豆大小及豌豆大小的淋巴结各一个,质地硬尚可推动,无压痛,颈软,甲状腺不肿大。

心、肺检查无异常。

腹平,呈舟状腹,腹式呼吸运动消失,全腹肌紧张,呈“板状”硬,有明显压痛及反跳痛,以上腹部最为明显,且在上腹部隐约扪及一肿块,边界不清,胃区有轻度振水音,肺肝界消失,有移动性浊音,肠鸣音消失。

脊柱、四肢及神经系统检查无异常发现。

直肠指诊未扪及肿块,但指套有“柏油样”黑便。

请你总结病史特点，提出诊断及诊断依据、鉴别诊断，制定诊疗计划。

答案及评分标准一、病例特点总结归纳准确、条理清晰（4分）（1）女性,49岁农民,近4个月上腹饱胀,隐痛、乏力,纳差, 消瘦,服胃舒平、阿托品等无效；（2）近1月进食后上腹饱胀,下午或晚上较重,呕吐宿食,酸臭无胆汁；（3）上腹部突发剧烈疼痛4小时疼痛呈刀割样,持续性剧痛难忍,并迅速蔓延至整个腹部；（4）患者呈蜷曲卧位,痛苦表情,大汗淋漓,不断呻吟；（5）腹式呼吸消失,全腹呈“板状”腹,有明显压痛及反跳痛,以上腹部最为明显；肝浊音界消失,有移动性浊音,肠鸣音消失。

二、病例分析: （5０分）2.26+男性，59岁，因非劳力性心前区钝痛，向左臂放射，伴大汗，轻度恶心入院。

患者近2年中类似症状间断发作，持续20分钟左右，通常由劳累诱发，舌下含服硝酸甘油可缓解，自上月以来，发作较为频繁，有时出现在休息时，最近48小时在休息或轻微体力活动时有几次胸痛发作。

体检：BP160/100mmHg HR80次/分，律齐，余未见异常。

心电图：发作时：偶发室性期前收缩V1-3 ST段抬高，T波倒置发作后：V1-3 ST-T恢复正常，室早消失问题：1、诊断及诊断依据（22.5分）2、鉴别诊断（7.5分）3、进一步检查及治疗（20分）二、病例分析: （5０分）1、诊断（10分）及诊断依据（12.5分）（1）冠心病，不稳定心绞痛或变异型心绞痛心脏不大、偶发早博窦性心律，心功能II级（2）高血压病，（极高危组）依据：（1）反复心前区疼痛，持续20分钟，含硝酸甘油可缓解，劳累、休息均有发作，近48小时仍有发作。

（2）ST段抬高（发作时）（3）高血压中度升高2、鉴别诊断（7.5分）：1、急性心肌梗死2、肺梗塞3、急腹症3、治疗（10分）：（1）抗血小板、抗凝Asprin 0.1 qd波立维75mg qd低分子肝素（速避凝或克赛）0.4ml 皮下注射Bid（2）钙拮抗剂，恬尔心30mg tid或拜心同30mg tid（3）硝酸酯类药5%GS500ml +NG25mg ivdrip 8~10gtt/分（4）吸氧，测Bp Bid进一步检查（10分）：1、心酶4项，肌钙蛋白，异常为高危患者。

2、彩超，了解心脏情况，定时ECG监测3、血糖、血脂，血脂↑加用调脂药，如立普妥10mg qd4、冠脉造影，必要时PTCA+支架二、病例分析: （5０分）3.26刘某，男，58岁，因持续性胸痛6小时入院。

患者于入院前8小时无明显诱因出现胸骨后疼痛，疼痛呈持续性，压榨性。

活动时胸痛加重，伴有气促、咳嗽、大汗淋漓，不能平卧，呕吐胃内容物2次。

病例分析题要求：1份临床案例，进行独立思考分析，以书面形式写出主要护理问题（3个）；并针对首优护理问题，列出主要护理措施(3条)。

病例一、某先生，50岁。

心脏病病史10年余，因“感冒”到附近诊所打点滴，2小时前突发严重的呼吸困难，强迫坐位、极度烦躁、紧张、大汗淋漓，频繁咳嗽，咳出大量粉红色泡沫样痰。

查体：血压160/100mmHg，脉搏120次/分，呼吸30次/分，口唇紫绀，满肺闻及大量湿性啰音，第一心音低钝，心率120次/分，心尖部闻及舒张期奔马律。

余未见异常。

护理诊断：1. 气体交换受损：与急性肺水肿有关。

2.恐惧：与突然病情加重、产生窒息感和担心预后有关。

3.潜在并发症：心源性休克、猝死。

护理措施：1、安置病人于危重症监护病房，立即协助病人取坐位，双腿下垂；2、给予高流量（6～8L/min）鼻导管吸氧，经50%乙醇湿化吸入；3、消除恐惧，必要时镇静；4、建立静脉通道，按医嘱给予吗啡、速尿、西地兰等药；观察血压、呼吸、心率、尿量。

5、持续心电监护、注意监测生命体征、尿量及心电图、并做详细记录。

同时观察意识、皮肤温度、颜色及肺部罗音变化。

如出现休克表现时，应报告医师，配合抢救。

病例二、患者男性，26岁。

发热3天，咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛2天入院。

查体:T:39.50C P:105次/分 R：28次/分 Bp120/80mmHg，急性病容，呼吸急促，口唇发绀。

颈软，气管居中。

右肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，听诊闻及支气管呼吸音和少许水泡音。

心率110次/分，律齐，无杂音。

腹部及四肢未见异常，神经系统检查无异常。

临床诊断：肺炎球菌肺炎。

给与抗感染今病人入院后2天，出现意识模糊、烦躁不安、四肢厥冷、多汗，脉搏细速及呼吸急促，急测血压80/55mmHg。

护理诊断：1、气体交换受损：与肺部炎症导致呼吸面积减少有关。

2、急性疼痛：胸痛与肺部炎症累及胸膜有关。

3、潜在并发症/合作性问题：休克型肺炎护理措施：1.安置病人仰卧中凹位，头胸抬高20。