造影剂肾病高危患者的预防及护理
目的探讨冠状动脉造影（CAG）和经皮冠状动脉介入术（PCI）高危患者造影剂肾病（CIN）的预防及护理。
方法选择2013年01月～06月>70岁高龄合并肾功能不全患者21例行冠脉介入术，实施针对性预防及护理。
结果术前肾功能（160.89±55.7）mol/L，术后肾功能（162.33±71.664）mol/L，两者间无明显差异（P>0.05），术后仅1例患者发生造影剂肾病。
结论对CIN高危患者进行预防和护理，可降低CIN的发病率。
标签：造影剂肾病；高危患者；预防；护理
随着冠状动脉造影术（coronary angiography，CAG）和经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronaryintervention，PCI）的临床广泛开展，大量的患者应用碘造影剂，与之相关的造影剂肾病（contrast-in-duced nephropathy，CIN）成为心脏介入领域继”再狭窄”、”血栓”之后第三大难题，其在药物中毒所致的急性肾衰竭病因中，仅次于抗生素，居第2位，也成为医院内发生急性肾衰竭的第三大病因[1]。
CIN是指使用造影剂48～72 h内发生的排除其他原因的急性肾功能损害，其诊断标准为：血清肌酐（SCr）上升44.2 μmol/L（0.5 mg/dL）或较基础水平升高超过25%[2]。
CIN 在普通人群中的发病率为0.6%～6%，但在特定人群，如老年人≥70岁、高血压、糖尿病、慢性肾功能不全、慢性心功能不全等患者中发病率可高达20%以上，有多个高危因素人群中发病率高达40%～90%。
1资料与方法
1.1一般资料2013年01月～06月，本科室共行经皮冠状动脉介入诊断和治疗200例，>70岁高龄合并肾功能不全患者21例，其中男性15例，女性6例，年龄（75±4）岁，糖尿病2例，高血压18例；所有患者介入检查和治疗前查血清肌酐均>110 μmol/L。
1.2方法本科室2013年01月～06月行经皮冠状动脉介入诊断和治疗过程中，对于高危患者，术中采用Judkins法行选择性冠状动脉造影，并按标准方法实行PCI术，造影剂采用美国通用公司生产的等渗造影剂碘克沙醇，并记录造影剂的使用剂量，造影剂用量在100～300 mL，在介入检查及治疗前当天及治疗后72 h测定血清肌酐水平。
术前术后常规水化。
1.3高危患者的预防及临床护理
1.3.1术前采取有效沟通，加强宣教，增强患者及家属的认识程度，争取主动配合治疗及护理，如：练习床上使用便器等。
1.3.2术前护士应详细询问询问患者病史，评估危险因素，汇报管床医生并
采取相应措施。
1.3.3水化促使肾脏内血管扩张，通过增加尿量防止造影剂在肾小管内结晶，从而减少肾小管的毒性，降低CIN的发生率。
静脉补液是预防CIN的经典手段。
1.3.3.1介入术前的水化用造影剂前应停用利尿剂，保证足够血容量。
静脉输注常规液体，高危患者术前6 h开始静脉输注生理盐水，以尽量纠正脱水，避免肾循环淤滞至肾缺血，术前可少量清淡饮食，不需禁药。
1.3.3.2介入术后的水化造影后主张强化静脉补液，补液种类用等渗或低渗盐水，补液的总量应根据患者心功能状况和术中使用造影剂量而定，24 h补液量以2000～3000 mL为宜。
补液速度开始4 h内的量为总补液量的1/3，补液速度不宜过快，以免加重心脏负担，必要时根据尿量和心功能情况调节。
1.3.3.3经口水化治疗因其简便、易理解、有效和不良反应少，逐渐成为临床最常用的水化治疗方法[3]，但临床上介入治疗术后经口水化治疗指导缺乏较为统一的规范，随意性大。
为规范经口水化治疗，高瑞雪等[4]对94例PCI术后患者分自由饮水组和强化饮水组进行研究比较，两组24 h总饮水量不少于2000 mL，自由饮水组对单位时间饮水量无要求，无不适前提下尽量多饮水。
强化饮水组要求术后1、2、3 h内饮水400～500 mL/h。
研究发现自由饮水组中，每例患者的饮水习惯不同，对适量多饮水的理解不同，加之术后早期处于平卧位，部分患者因为卧床期间小便不方便饮水量少或不饮水，部分患者在短时间内大量饮水，引起胃胀、恶心甚至呕吐，护士也因单位时间饮水量无具体要求，督促患者饮水量没有标准，宣教时准确度不够。
强化饮水组，虽然最初饮水量400～500 mL/h，并未增加患者胃部不适感，对预防CIN效果优于自由饮水组。
此研究为护士提供了具体的饮水指导方案。
1.3.4肾功能的监测监测尿常规及肾功能，尤其对术前合并慢性肾功能不全甚至合并两种以上危险因素的患者，确保CIN的早期诊断。
术前遵医嘱停用肾毒性药物，如非甾体类抗炎药，术后留取尿标本检测肾功能情况，准确记录24 h 出入量，术后4 h尿量最好>1000 mL，对于排尿困难的患者给予诱导排尿，必要时遵医嘱导尿。
对于肌酐升高的患者每小时还要进行尿量、尿比重的监测，观察是否出现肾功能的进一步损害。
1.3.5严密观察，监测生命体征尤其是血压，术后血压升高可直接导致肾血管收减少肾脏血流，毒物长时间滞留在肾内，加重肾脏负担。
血压降低，肾血流量灌注不足，尿量减少，加重肾脏负担[5]。
CIN主要发生在接触造影剂48 h内，故术后应加强巡视，倾听主诉。
临床上有应用造影剂史，在24～48 h内出现少尿、无尿、皮疹、心悸、出冷汗、血压下降，严重者出现过敏性休克，尿检异常，肾功能急骤变化尤其小管功能明显异常者，即可确诊。
1.3.6血糖的监测对于合并糖尿病的患者，应监测空腹及三餐前后血糖，根据结果调整降糖药或胰岛素的使用剂量，使血糖控制在正常范围内，减少对肾功能的进一步损害。
对服用二甲双胍的患者，在造影前后48 h内应停用该药，待
肾功能恢复造影前水平重新服药，以免发生乳酸性酸中毒。
1.3.7饮食护理一般以高热能、高维生素的流质或半流质为主。
术后24 h内尽量不食高蛋白饮食，以利于造影剂的排泄[6]。
对于多尿的患者可适当增加盐的摄入，以补充尿液中盐份的丧失。
1.4统计学方法数据处理均SPSS 11.0统计软件完成，数据采用成对样本T 检验，P＜0.05差异有显著性意义。
2结果
患者使用造影剂前后比较，见表1。
从表1可看出，患者术前术后血清肌酐对比无显著性差异，造影剂肾病发生率仅4.76%。
3讨论
随着冠脉介入治疗的临床广泛应用，造影剂肾病已经成为冠状动脉介入术后的一种常见并发症，掌握该患者是否存在CIN的危险因素，并重视高危人群造影剂肾病的早期预防和护理，采取有效的护理措施，降低CIN的发病率已成为护理工作的一项重要内容。
在本文中，我们对CIN高危患者实施了预防性护理，主要措施有：认真评估患者存在的危险因素，对CIN高危患者及时汇报医生，采取相应的措施，术前、术后遵医嘱水化治疗，术后做好饮水指导，要求并督促患者2 h内分次饮水量约800 mL，24 h饮水量不1000 mL，减少造影剂对肾脏的损害，准确记录24 h出入量，予多功能心电监护，密切观察生命体征，对合并糖尿病的患者，监测血糖，如有异常及时汇报医生，护士做好相关饮食指导，高热量、高维生素、清淡易消化的饮食，如：烂面条、稀饭等。
综上所述，对高危患者进行预防和采取有效的护理措施，可降低CIN的发病率。
参考文献：
[1]李湛.造影剂肾病发病机制研究进展[J].国际泌尿系统杂志，2011，（31）：5708-5709.
[2]Rudnick MR，Goldfarb S，Wexler L，et al.Nephrotoxicity of ionic and nonionic contrast media in 1196 patients：a randomized trial：the Iohexol Cooperative Study[J].Kidney Int，1995，47（1）：254-260.
[3]屠燕，张秀华.冠状动脉介入治疗并发造影剂肾病患者的护理[J].中华护理杂志，2006，41（12）：1134-1135.
[4]高瑞雪，李明子.术后不同饮水方法对减轻冠状动脉介入术后造影剂相关
肾病损害的效果剂护理[J].中华护理杂志，2009，44（4）：293-296.
[5]骆金铠，于桂香.造影剂肾病的危险因素及护理预防[J].中华护理杂志，2007，42（6）：546-548.
[6]曹滢，郭晖.冠心病介入治疗的围手术期护理[J].局麻手术学杂志，2004，13（4）：242-243.。
