门诊部就诊患者特别疫情告知书与承诺书

门诊部就诊患者特别治疗告知书与承诺书
尊敬的患者：
您好！感谢您选择我们的门诊部就诊。

在您接受门诊部特别治
疗之前，我们需要对特殊治疗过程及可能出现的风险进行告知，以
确保您对治疗情况有充分的了解并能做出知情同意。

1. 特别治疗内容：
[在此处描述特殊治疗的详细内容，例如手术、特殊药物治疗、放射治疗等]
2. 潜在风险和副作用：
[在此处列举可能出现的治疗风险和副作用，并说明其可能带
来的影响]
3. 治疗效果和预期结果：
[在此处描述特殊治疗的预期效果和可能达到的治疗结果]
4. 必要的准备和注意事项：
[在此处提醒患者在治疗前需要做哪些准备工作，并告知他们需要注意的事项]
5. 承诺：
为了确保治疗过程的顺利进行和治疗效果的达到，我们希望您能作出如下承诺：
- 严格遵守医生的治疗方案和指导；
- 主动告知医生您的身体状况和用药情况，包括正在使用的药物和过敏情况；
- 按时和定期前来门诊部进行治疗和复查；
- 如有任何不适或疑问，及时向医生或护士咨询。

请您仔细阅读以上内容，并决定是否同意接受特别治疗。

如果您同意，请签署下方的确认即表示您已完全了解治疗相关内容，并自愿接受特殊治疗。

患者签名：________________ 日期：________________
医生签名：________________ 日期：________________
请您在签署之前与医生进一步沟通，解答您可能有的疑问和关注。

感谢您对我们的信任和支持。

此致
门诊部。

就诊患者新冠承诺书
我们为了您和他人的健康和安全，现要求您在就医前签署本承诺书：
1.我没有前往发热门诊或疑似病例密集区域旅行，也没有接触过疑似或
确诊新冠病例。

2.我近期没有出现发热、咳嗽、气促、喉咙疼痛、肌肉酸痛、乏力等症
状。

3.我未被隔离或集中观察，也未被确诊或疑似感染新冠病毒。

如果您已经签署了这份新冠承诺书，但在就诊过程中出现以上症状或情况，请立即告知医生和护士。

此承诺书是必须的，填写此承诺书是来诊者必须的至少在新冠疫情尚处于流行时期，它是为了保护您、他人和医护工作者的安全和健康。

在这样的疫情条件下，我们每个人都有责任保证自身的健康，防止疫情的传播。

最后，谢谢您的配合和支持，我们一起维护健康和安全。

总之，本承诺书是一种对于生命安全和卫生安全非常负责的行为，对于保护他人和自己的健康和安全都会起到极大的作用。

相信众多人会积极配合医院的要求，签署新冠承诺书，将健康和安全放在首位。

门诊部就诊患者特别隐私告知书与承诺书本文档旨在向门诊部就诊的患者特别告知其个人隐私保护相关事宜，并要求患者对其个人信息的使用和保护做出承诺。

隐私告知1. 患者个人隐私的重要性：作为门诊部，我们深知患者个人隐私的重要性，并将遵守相关法律法规，保护患者的隐私权。

2. 个人信息的收集与使用：为了提供医疗服务，我们将收集患者的个人信息，包括但不限于姓名、年龄、性别、联系方式、病历记录等。

这些信息将仅用于医疗目的，并遵守相关隐私保护规定。

3. 信息保护措施：我们将采取必要的技术和管理措施，确保患者个人信息的安全，并防止未经授权的访问、使用、披露或更改。

4. 信息共享与披露：除非法律法规另有规定，未经患者同意，我们不会将患者的个人信息与第三方共享或披露，除非为提供医疗服务所必需。

5. 信息存储与保留：患者个人信息将根据法律法规的规定进行存储和保留，并采取合理措施，防止数据的丢失、滥用或泄露。

承诺书1. 个人信息的真实性：患者应提供真实、准确的个人信息，包括个人身份信息和病历记录等。

如有任何变更，患者应及时通知门诊部。

2. 合法使用个人信息：患者应明确了解并同意门诊部在合法范围内使用其个人信息，包括但不限于医疗治疗、病历管理、疾病监测等。

3. 信息的保密性：患者应妥善保管个人信息，不得将其泄露给非授权的第三方。

4. 合规共享个人信息：在提供医疗服务所必需的情况下，患者同意门诊部与相关医疗机构、执法部门等合规共享个人信息。

5. 维护个人信息安全：患者应采取合理的安全措施，防止个人信息的丢失、滥用或泄露。

6. 承诺违约责任：如患者违反本承诺书的约定，造成门诊部或他人损失的，患者应承担相应的法律责任。

7. 协议的解除与修改：患者有权解除本协议，或提出修改协议的要求。

但应遵守合同解除或修改的约定。

通过您的签名，表示您已充分理解并同意上述告知和承诺内容，并愿意遵守相关约定。

签名：_________________ 日期：_________________。

疫情期间致门诊患者告知书
尊敬的患者，
您好！感谢您对我们医疗服务的信任与支持。

在当前的疫情期间，为了您和他人的健康安全，我们需要向您提供以下重要的告知：
1. 疫情防控措施：
- 请佩戴口罩：进入医院或诊所时，请务必佩戴口罩，以保护
自己和周围的人。

- 手部卫生：请经常用肥皂和水洗手，或使用含酒精成分的洗
手液进行消毒。

- 社交距离：请尽量保持与他人的距离，避免拥挤场所，减少
不必要的接触。

2. 预约与就诊：
- 预约挂号：为了避免人员拥堵，请提前预约就诊时间。

- 就诊时间：请尽量按照预约的时间前往就诊，避免提前或延
误就诊，以免造成不必要的人员聚集。

- 患者限制：如果您有以下症状，请勿前往门诊就诊，应及时与我们的医护人员联系并寻求指导：
- 发热、咳嗽、咳痰，胸闷、气促等呼吸道症状；
- 嗅觉或味觉丧失等感官异常；
- 近期与新冠病毒感染者接触史。

3. 医院防控措施：
- 体温检测：进入医院时，将进行体温检测，如果体温异常，我们将根据需要进行进一步诊断和隔离。

- 医护人员防护：我们的医护人员会佩戴个人防护装备，并进行常规消毒措施，以确保您的安全。

- 清洁卫生：医院将定期消毒公共区域，并提供充足的洗手设施和消毒用品。

请您务必配合医院的疫情防控工作，为您自己和他人的健康安全负责。

如您有任何疑问或需要帮助，请随时与我们的医护人员联系。

祝您身体健康！
此致，医院名称。

门诊部就诊患者特别卫生告知书与承诺书尊敬的患者：为了保障您和他人的健康安全，现就您前往门诊部就诊期间需要遵守的特别卫生注意事项向您进行告知，并希望您能签署以下承诺书：1. 佩戴口罩: 在进入门诊部的过程中，您需要佩戴口罩，以减少病毒传播的风险。

佩戴口罩: 在进入门诊部的过程中，您需要佩戴口罩，以减少病毒传播的风险。

2. 测量体温: 您需要接受门诊部工作人员的体温检测。

如体温异常，请主动向工作人员报告。

测量体温: 您需要接受门诊部工作人员的体温检测。

如体温异常，请主动向工作人员报告。

3. 保持社交距离: 请与他人保持至少1米的距离，避免近距离接触。

保持社交距离: 请与他人保持至少1米的距离，避免近距离接触。

4. 勤洗手: 您在门诊部期间，请频繁、彻底地洗手。

使用洗手液或含酒精洗手液，并正确使用折叠、搓揉、冲洗等步骤。

勤洗手: 您在门诊部期间，请频繁、彻底地洗手。

使用洗手液或含酒精洗手液，并正确使用折叠、搓揉、冲洗等步骤。

5. 咳嗽礼仪: 如需咳嗽或打喷嚏，请用纸巾或手肘遮住口鼻，以防止飞沫传播。

咳嗽礼仪: 如需咳嗽或打喷嚏，请用纸巾或手肘遮住口鼻，以防止飞沫传播。

6. 遵守医院规定: 您需要严格遵守医院的各项规定和流程，包括就诊时间安排、医生的建议和治疗计划等。

遵守医院规定: 您需要严格遵守医院的各项规定和流程，包括就诊时间安排、医生的建议和治疗计划等。

本人承诺在前往门诊部就诊期间，将严格遵守以上卫生注意事项，并愿意承担由于违反上述事项而造成的一切风险和后果。

患者签名：_____________日期：_____________注意：以上内容仅供参考，具体细节可根据实际情况进行调整。

门诊部就诊患者特别疫情告知书与承诺书尊敬的各位朋友：
当前各地陆续发生新型冠状病毒感染的肺炎疫情，为了防止疫情扩散, 避免感染发生,请您在门诊就诊前务必详细阅读此告知书，遵照执行。

1、进入医院请佩戴口罩。

2、您家属中有新型冠状病毒感染肺炎流行病学史的、疑似新型冠状病毒感染
肺炎者、确诊新型冠状病毒感染肺炎居家隔离者，不能进入医院。

一名患者只能一名家属陪同。

3、进入门诊需为您测量体温，体温正常者进入门诊就诊，发热者
由专人护送至发热门诊就诊。

二、承诺书。

门诊部就诊患者特别健康告知书与承诺书尊敬的患者：您好！在您前来接受门诊部的医疗服务之前，请您仔细阅读本告知书与承诺书，并据实填写相关内容，以确保医疗服务的安全和有效性。

特别告知1. 疾病告知：请您诚实告知您的疾病情况，包括已有的诊断、过去的治疗史以及目前的症状等信息。

这些信息对医生做出正确的诊断和制定适当的治疗方案至关重要。

2. 过敏反应：请您告知您对药物、食物或其他物质是否有过敏反应。

如果您有过敏史，请提供相关的过敏源及症状描述，以免出现过敏性反应和其他意外情况。

3. 疫情及接触史：请您如实告知是否有近期接触过有传染性疾病的人员，或者是否有出现发热、咳嗽、呼吸困难等症状。

这些信息将帮助医护人员采取相应的防控措施，以保护您和他人的健康安全。

特别承诺1. 合理配合：请您积极配合医生和医护人员的工作，按照指导接受检查和治疗，并按时服药。

合理的配合是确保治疗效果的关键。

2. 诚实守信：请您如实回答医生及医护人员提出的问题，不隐瞒任何与病情相关的信息。

同时，您也须严守个人信息的保密，不将他人的个人信息外泄给任何第三方。

3. 遵守规章制度：请您遵守门诊部的规章制度，尊重医务工作者的劳动权益，不进行任何形式的侮辱、威胁或暴力行为。

我已经认真阅读并理解了以上信息，并愿意承担由于隐瞒病情或提供虚假信息所引起的责任。

同时，我也了解门诊部将按照有关法律法规和医院制度为我提供医疗服务。

本告知书与承诺书自填写之日起生效。

患者签名：________________________ 日期：__________________________。

门诊部就诊患者特别检查告知书与承诺书
尊敬的患者：
在您就诊之前，我们需要向您提供一些特别检查的告知和要求。

请您仔细阅读以下内容，并在同意后签署本承诺书。

特别检查告知
1. 您将接受的特别检查项目为：
_____________________________。

2. 特别检查的目的是：___________________________。

3. 特别检查可能存在的风险和不适包括但不限于：
___________________________。

4. 如果您有以下情况，请告知医生：
_____________________________。

5. 如果您对特别检查项目有疑问，请主动向医生咨询。

承诺书
1. 我已经阅读并完全理解了上述特别检查告知内容。

2. 我同意接受医生或医疗人员安排的特别检查项目。

3. 我理解特别检查存在一定的风险和不适，并愿意承担相关责任。

4. 我保证提供给医生的信息真实、准确、完整。

5. 我将积极配合医生完成特别检查，并遵守医院的相关规定。

6. 如果在特别检查过程中我感到异常或不适，我将及时向医生
报告。

7. 如果我有任何疑问或需要进一步咨询，我将及时向医生提出。

我特此承诺，郑重签名：
日期：__________________
患者姓名：__________________
备注：本告知书为医疗行为的必要记录，患者签名代表您已阅读并同意上述内容。

感谢您的配合！。

门诊部就诊患者特别诊断告知书与承诺书尊敬的患者：感谢您选择我们的门诊部就诊。

在为您提供诊断和治疗服务之前，我们需要您了解并同意以下事项：特别诊断告知1. 我们将根据您的症状、体格检查和医学相关检查，进行尽职尽责的诊断工作。

2. 诊断结果和建议旨在帮助您了解病情和制定治疗计划。

3. 请您仔细阅读并理解诊断结果，如果有任何问题，请及时向医生提问。

4. 请明确知晓，诊断结果可能存在不确定性和风险，因此我们无法保证诊断结果的完全准确性。

心理辅导和支持1. 如果您在接受诊断结果时感到心理上的压力或困惑，我们将提供必要的心理辅导和支持。

2. 请及时向我们的医生、护士或其他工作人员提出您的需求。

个人隐私保护1. 我们承诺严格保护您的个人隐私和医疗信息安全。

2. 除非经过您的明确同意或法律要求，否则我们不会将您的个人信息透露给任何第三方。

患者承诺在接受诊断和治疗服务之前，请您作出以下承诺：1. 提供准确和完整的个人信息，包括病史、用药情况和过敏史等。

2. 遵守医生的诊疗建议和治疗计划，并按要求配合治疗过程。

3. 在诊治过程中，如有病情变化或出现不适，请及时向医生或其他工作人员报告。

4. 尊重医疗团队的工作，遵守门诊部的规章制度。

请您仔细阅读以上内容，并在明确理解、同意并签署相应文件后，方可正式接受我们门诊部提供的诊断和治疗服务。

感谢您对我们门诊部的信任和支持。

如有任何疑问或需要进一步解释，请随时与我们联系。

此致门诊部日期: [日期]-------------------------门诊部就诊患者特别诊断告知书与承诺书。

医院就诊疫情防控承诺书甲方（医院名称）：乙方（患者或患者家属）：鉴于当前疫情防控形势的严峻性和复杂性，为了确保医院内部的疫情防控工作有效开展，保障患者和医护人员的健康安全，甲乙双方经协商一致，特制定本承诺书。

一、甲方承诺：1. 严格遵守国家和地方关于疫情防控的法律法规及相关政策，确保医院内部疫情防控措施到位。

2. 加强医院内部管理，对医护人员进行疫情防控知识培训，提高防控意识和能力。

3. 定期对医院环境进行消毒，确保就诊环境安全卫生。

4. 严格执行预检分诊制度，对所有进入医院的人员进行体温检测和健康询问。

5. 对疑似病例及时隔离，确保不发生院内感染。

二、乙方承诺：1. 遵守医院的疫情防控规定，配合医院做好体温检测和健康询问。

2. 如有发热、咳嗽等症状，或近期有疫情高风险地区旅居史，主动告知医院，并配合进行相关检查。

3. 在医院就诊期间，自觉佩戴口罩，保持社交距离，不聚集、不串门。

4. 遵循医院的就诊流程，不随意进入非就诊区域。

5. 如被诊断为疑似或确诊病例，配合医院进行隔离治疗，并如实提供个人旅居史和接触史。

三、违约责任：1. 甲方如违反本承诺书中的任何一项承诺，将承担相应的法律责任，并赔偿由此给乙方造成的损失。

2. 乙方如违反本承诺书中的任何一项承诺，将承担相应的法律责任，并赔偿由此给甲方或他人造成的损失。

四、其他：本承诺书一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

甲方（盖章）：____________授权代表签字：____________日期：____年____月____日乙方签字：____________日期：____年____月____日。

XX医院患者就诊告知书及患者就诊承诺书尊敬的患者：为了确保您就诊过程的顺利进行，我们特向您告知以下事项，请您仔细阅读并理解，如果您同意并承诺遵守，需要您在下面签署确认：1. 就诊前准备和行为规范- 请您提前预约就诊，避免长时间等候和拥挤。

- 请携带有效的身份证件和就医卡前往医院。

- 请遵守医院的门诊制度，排队就诊，不得插队。

- 请配合医护人员的检查和询问，提供准确、完整的个人病史和症状描述。

2. 就诊费用和支付方式- 患者需自行承担就诊费用，包括挂号费、检查费、治疗费、药费等。

- 我们提供多种支付方式，如现金、微信支付、支付宝等，请您根据实际情况选择合适的支付方式。

3. 就诊信息保密- 为了保护您的隐私，我们将严格遵守相关法律法规，对您的个人信息进行保密。

- 在特殊情况下，如涉及疫情防控或法律要求的情况下，我们可能需要依法提供您的个人信息。

4. 医疗风险和责任- 就诊过程中，可能存在一定的医疗风险。

我们将尽最大努力保障医疗质量和安全，但不排除个体差异和意外事件的发生。

- 在治疗中，医生将根据您的病情制定治疗方案，请您配合和服从医嘱，如有疑问或困惑，请及时与医生沟通。

5. 其他事项- 如有紧急情况，请及时向医院工作人员求助。

- 如果您需要转院治疗或出院，需要提前跟医生沟通并办理相关手续。

如果您同意以上告知内容，并承诺遵守相关规定，请您签署下方的患者就诊承诺书。

患者就诊承诺书：我已经阅读并理解了上述告知内容，我承诺遵守医院的相关规定，并将配合医院的工作人员进行治疗和检查。

患者姓名：_________________签字日期：_________________。

门诊部就诊患者特别安全告知书与承诺书为了确保门诊部就诊患者的安全，在接受患者就诊前，特别告知患者以下事项，并请患者签署承诺书以确保共同遵守。

1. 保护个人隐私我们尊重患者的隐私权，将妥善保管患者的个人信息，并遵守相关法律法规保护患者的隐私。

患者就诊期间产生的个人信息将仅用于医疗目的，并不会泄露给未经授权的第三方。

2. 诊疗过程中的安全措施为了确保患者的安全，在诊疗过程中我们将采取以下安全措施：- 严格遵守医疗操作规范，确保诊疗过程的科学、规范；- 提供清洁、卫生的就诊环境，定期消毒和检查医疗设备；- 在必要时，采取个人防护措施，防止传染病扩散；- 监测并控制就诊区域的安全，确保患者和医护人员的人身安全；- 通过与其他医疗机构及相关部门的合作，及时掌握并妥善处理患者的医疗事件和医疗纠纷。

3. 患者责任和义务为了共同维护门诊部就诊的安全，患者有以下责任和义务：- 提供真实、准确的个人身份信息；- 遵守就诊的规定和要求，配合医务人员的诊疗工作；- 如实告知病史、疾病情况及过敏史，主动配合医务人员进行诊断和治疗；- 妥善保管个人财物，如有遗失患者自行负责；- 尊重医务人员的工作，不进行辱骂、恐吓、威胁等行为；- 遵守门诊部的规章制度和管理制度。

如果患者违反上述责任和义务导致医疗事故或纠纷发生，将承担相应的法律责任和赔偿责任。

特此告知，并请患者认真阅读并签署本告知书与承诺书。

患者签名：_________________日期：___________________门诊部负责人签名：_________________ 日期：___________________。

门诊部就诊患者特别疫情告知书与承诺书
尊敬的患者朋友们，当前全国范围内正在陆续发生感染的肺炎疫情。

为了防止疫情的扩散和避免感染的发生，请在门诊就诊前仔细阅读以下告知书并严格执行以下措施：
1.进入医院时，请务必佩戴口罩。

2.家属中如有感染肺炎流行病学史、疑似患者或确诊患者
居家隔离者，均不能进入医院。

每名患者只能有一名家属陪同。

3.进入门诊时，需要进行体温测量。

体温正常者可以进入
门诊就诊，发热者将由专人护送至发热门诊就诊。

在填写个人信息时，请如实填写以下内容：
姓名、年龄、地址、身份证号、性别、体温、联系电话。

14天内是否有武汉市及周边地区旅行史或来自有病例报
告的社区的旅行史或居住史。

发病前14天内是否接触过来自武汉市及周边地区或有病例报告的社区的发热或伴有呼吸道症状的人员。

亲朋之间是否有聚集性发病情况。

是否接触过感染者。

14天内是否有发热、咳嗽、乏力、腹泻等不适症状。

请在承诺书上签字并承诺所述流行病学史属实，个人信息真实有效。

如有恶意隐瞒以上信息，将自愿承担一切后果和法律责任。

门诊部就诊患者特别病历告知书与承诺书尊敬的门诊就诊患者：在您就诊期间，我们非常重视您的隐私权和健康权。

为了确保您的医疗记录的准确性和保密性，我们要求您仔细阅读并理解以下内容，并在同意后签署本特别病历告知书与承诺书。

请注意，本文档旨在传达重要信息，并不代表具体的法律协议。

它仅为了确保您对我们的操作和您的权益有更全面的了解。

一、健康信息收集与使用我们将根据合法的目的收集、保存和使用您的健康信息，以便为您提供医疗服务。

所收集的信息将严格保密，仅用于医疗目的。

二、信息披露除非法律法规另有规定，否则我们将保护您的隐私和健康信息，并不会未经您的明确同意向任何第三方披露您的个人信息。

三、知情同意您确认已充分了解并同意以下内容：- 您的个人健康信息将由我们收集并用于医疗服务。

- 我们将采取合理的措施保护您的健康信息的安全和机密性。

- 您可以随时查阅、更正或删除我们所收集的您的个人健康信息。

- 我们可能会与其他医疗机构或医疗人员共享您的个人健康信息，以确保您获得全面和连续的医疗服务。

四、风险告知您了解以下可能会出现的风险：- 由于互联网的开放性，您在咨询/预约等过程中的信息可能会被非守信义务的第三方获取，因此请在提交信息时谨慎。

- 虽然我们会采取安全措施保护您的健康信息，但可能存在不可预见的安全风险，如黑客攻击、病毒侵入等。

在此，我特别强调保护您的隐私权和健康权是我们的责任和承诺。

如果您对我们的隐私政策、信息收集和使用有任何疑问或需进一步了解，请随时与我们联系。

我已经理解并自愿签署本特别病历告知书与承诺书，确认在明确知情的前提下，同意我们收集、保存和使用我个人的健康信息。

患者姓名：________________ 患者签名：________________ 签署日期：________________感谢您的合作与理解！。

门诊部就诊患者特别预防告知书与承诺书尊敬的患者：为确保您与他人的健康安全，我们在此特别向您告知以下事项，并请求您的合作与承诺：1. 佩戴口罩：在进入门诊部期间，请您始终佩戴口罩，以减少病毒传播的风险。

请确保口罩佩戴正确，遮盖口鼻并紧贴面部。

佩戴口罩：在进入门诊部期间，请您始终佩戴口罩，以减少病毒传播的风险。

请确保口罩佩戴正确，遮盖口鼻并紧贴面部。

2. 体温检测：我们将对您进行体温检测，以及其他可能的健康评估。

如发现体温异常或其他健康问题，我们可能需要采取进一步的措施，以保障您与他人的安全。

体温检测：我们将对您进行体温检测，以及其他可能的健康评估。

如发现体温异常或其他健康问题，我们可能需要采取进一步的措施，以保障您与他人的安全。

3. 保持社交距离：请在门诊部期间与他人保持适当的社交距离，至少保持一米距离。

避免拥挤的场所，以减少交叉感染的风险。

保持社交距离：请在门诊部期间与他人保持适当的社交距离，至少保持一米距离。

避免拥挤的场所，以减少交叉感染的风险。

4. 勤洗手：请您经常洗手，并使用洗手液或含酒精的消毒剂，确保双手的清洁。

尤其在接触公共物品、接触面部、进食前后，务必进行洗手。

勤洗手：请您经常洗手，并使用洗手液或含酒精的消毒剂，确保双手的清洁。

尤其在接触公共物品、接触面部、进食前后，务必进行洗手。

5. 愿意配合筛查：如门诊部要求进行新冠病毒相关的筛查或检测，我们希望您理解并配合工作人员的安排，以确保尽可能早期的发现和防控。

愿意配合筛查：如门诊部要求进行新冠病毒相关的筛查或检测，我们希望您理解并配合工作人员的安排，以确保尽可能早期的发现和防控。

6. 保持健康状况更新：如您近期有与传染病相关的症状或旅行史，请您提前告知医务人员，以便采取相应的措施。

保持健康状况更新：如您近期有与传染病相关的症状或旅行史，请您提前告知医务人员，以便采取相应的措施。

7. 遵循医务人员的指示：请您遵循医务人员的建议和指示，配合他们完成各项预防措施。

门诊就诊患者承诺书模板
患者姓名：_____________________
身份证号码：_____________________
联系电话：_____________________
尊敬的医疗机构：
本人自愿到贵院门诊就诊，为确保就诊过程顺利进行，本人特此作出以下承诺：
1. 我将遵守贵院的规章制度，尊重医护人员，保持就诊环境的整洁与安静。

2. 我将如实告知医生我的病情和病史，不隐瞒、不误导，以便于医生做出准确的诊断。

3. 我理解并同意医生根据我的病情推荐的治疗方案，并自愿承担相应的治疗风险。

4. 我将按照医生的处方和指导，合理使用药品，不擅自增减剂量或更换药物。

5. 我将按时支付医疗费用，并在规定时间内完成缴费。

6. 我将妥善保管个人财物，贵院不承担因个人原因造成的财物损失。

7. 如因个人原因需要更改或取消预约，我将至少提前24小时通知贵院，以免影响其他患者的就诊。

8. 我将尊重医护人员的隐私权，不擅自拍照、录像或传播医疗信息。

9. 我将遵守贵院的疫情防控措施，如佩戴口罩、保持社交距离等。

10. 本承诺书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

承诺人签字：_____________________
日期：____年____月____日
医疗机构盖章：_____________________
日期：____年____月____日。

患者疫情就诊承诺书
本人姓名：_____________________
身份证号码：___________________
联系电话：___________________
鉴于当前疫情形势，为保障自身及他人的健康安全，本人在前往医院
进行就诊时，郑重作出以下承诺：
1. 真实提供个人信息：本人承诺在就诊过程中，向医疗机构提供真实、准确的个人信息，包括但不限于姓名、身份证号码、联系方式及居住
地址等。

2. 遵守防疫规定：本人承诺在就诊期间，严格遵守医院的疫情防控规定，包括但不限于佩戴口罩、保持社交距离、接受体温检测和健康码
查验等。

3. 配合流行病学调查：若医疗机构需要，本人承诺配合进行流行病学
调查，如实提供近期旅行史、接触史等相关信息。

4. 遵守隔离观察规定：若本人被判定为疑似病例或密切接触者，本人
承诺按照医疗机构的指导，接受必要的隔离观察或治疗。

5. 及时就医：若本人出现发热、咳嗽等疑似症状，将及时就医，并在
就医过程中如实告知医生相关症状及流行病学史。

6. 遵守医嘱：本人承诺在就诊后，严格按照医生的诊断和建议进行治疗，不擅自更改治疗方案，不隐瞒病情。

7. 保护隐私：本人承诺在就诊过程中，尊重其他患者的隐私，不传播、不泄露他人信息。

8. 自我防护：本人承诺在公共场所加强自我防护，减少不必要的外出，避免前往人群密集地区。

本人已充分了解上述承诺内容，并愿意承担因违反承诺可能产生的法
律责任。

承诺人签字：
日期：____年____月____日
（注：本承诺书模板仅供参考，具体内容应根据实际情况和当地疫情
防控要求进行调整。

）。

门诊患者疫情期间特别告知书
尊敬的患者朋友们：您好!
签于目前我国多地发生了传染性强的新型冠状病毒肺炎疫情，且江苏省已经启动了一级响应，为了防止投情扩散，最大限度地保障患者、医务人员及其家属乃至全社会人民群众的安全，请您如实填写下表，在相应选项上手写“有”或“无"。

如隐瞒事实，造成疫情扩散情况发生，您将承担相应法律责任，谢谢您的合作!
请您认真填写:
1、近4周内是否有与疑似或确诊新型冠状病毒感染患者接触史（）
2、近4周内是否接触过来自武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的发热、咳嗽等症状的患者（）
3、近4周内是否有武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史（）
4、近4周内是否与武汉地区或其他有本地病例持续传播地区返乡人员接触史（）
5、您在来院前2周内是否有发热或咳嗽等呼吸道症状（）
您在本院门诊就诊期间，您的家属不得陪同，请自觉在自家车内等待，(病情严重不能自理的除外)。

您家属中如有上述流行病学病史、疑似新型冠状病毒肺炎患者、确诊新型冠状病毒肺炎居家隔离者，不得进入医院!谢谢支持!
特别说明：根据《传染病防治法》、《治安管理处罚法》、最高人民法院、最高人民检察院有关司法解释，如果您隐瞒上述情况，或者拒绝隔离，可能会面临治安拘留、罚款，直至追究危害公共安全罪的法律责任。

患方:我已经知晓上述内容，并确认，确保所提供的内容属实，如有不实愿意承担以上责任。

患者签名：手机号：就诊科室：
2020年____月____日____时____分告知人员签名：2020年____月____日____时____分
京城皮肤病门诊部宣。

患者疫情就诊承诺书
尊敬的医疗机构：
本人，身份证号码：____________________，联系电话：
____________________，因健康原因需前往贵院就诊。

鉴于当前疫情
形势，为保障自身及他人的健康安全，我在此郑重承诺如下：
1. 我将严格遵守国家及贵院关于疫情防控的各项规定和措施，积极配
合医务人员进行疫情防控工作。

2. 在前往医院前，我将自行测量体温，如体温超过37.3℃或有其他疑似症状，我将主动告知贵院，并推迟就诊计划。

3. 我将如实填写《患者流行病学调查表》，并承诺所提供的信息真实、准确，如有隐瞒或提供虚假信息，愿意承担相应的法律责任。

4. 在医院内，我将全程佩戴口罩，保持社交距离，不随意触摸公共设施，避免不必要的接触和聚集。

5. 我将遵循贵院的就诊流程，按照指定路线行进，不擅自进入非就诊
区域。

6. 如在就诊过程中出现身体不适或疑似症状，我将立即告知医务人员，并按照贵院的指引进行隔离和检查。

7. 我承诺在就诊结束后，及时离开医院，不在院内逗留，减少交叉感
染的风险。

8. 我将积极配合贵院的随访工作，如有疫情相关的变动或需要，我将及时更新个人信息并通知贵院。

9. 我理解并同意，如因疫情防控需要，贵院可能调整或取消部分诊疗服务，我将予以理解和支持。

10. 本承诺书自签字之日起生效，直至疫情结束或贵院另有通知。

本人已阅读并理解上述承诺内容，愿意遵守并执行。

患者签字：_____________________
日期：____年____月____日
（医疗机构名称或盖章）
日期：____年____月____日。