医护人员手卫生持续改进分析报告
山东省煤炭临沂温泉疗养院
临沂河东中心医院
感染管理科
二〇一二年十二月二十九日
山东省煤炭临沂温泉疗养院至真至爱
尽心尽责
医护人员手卫生持续改进分析
医务人员的手是院内感染传播的主要途径，简单、有效的洗手能减少20%~30%的院内感染发生率。目前通过手的媒介而导致医院感染，已成为当今医学界突出的、被循证医学验证的、众所周知的公共卫生问题。因为各种诊疗、护理活动都离不开医务人员的双手。手卫生不良可直接或间接导致医院感染的发生，因此手卫生是预防医院感染最重要的措施之一。
为了解我院医务人员的手卫生规范性和依从性现状，探讨改进措施，从而提高临床医生、护士手卫生规范性和依从性，有效控制院内感染。根据《医务人员手卫生规范》要求，感染管理科分别对下列科室：内一科、内二科、外一科、外二科、外三科、外四科、妇科、产科、麻醉科、消毒供应室、急诊科、风湿免疫科、皮肤科及神经、骨病康复科进行了手卫生依从性调查。
一、调查时间：2012年8月至2012年12月
二、调查方法：随机抽查。观察医务人员实施诊疗护理活动时的手卫生依从性，记录查房查体、诊疗或换药、输液、晨晚间护理、重症监护及无菌操作等执行六步洗手或使用速干手消毒剂消毒的频次,操作规范性以及洗手与卫生手方法选择的正确性。
三、调查对象及人数:医生100人，护士100人。
四、调查内容
（一）现场查看：医务人员接触患者前后应执行的手卫生的次数和实际执行的手卫生次数，以及洗手方法是否正确。
（二）问卷调查：根据自行设计的调查问卷，进行现场考核，内容包括：洗手的指征，六步洗手法的标准操作流程，洗手与卫生手消毒、外科手消毒等应遵循的原则及影响因素。
五、调查结果
8~12月调查汇总结果：医生手卫生依从性和正确率平均值分别为48.90%和41.00%；护士手卫生依从性和正确率平均值分别56.44%为和50.64%。发放手卫生知识调查问卷60份，收回57 份。其中医生28人，护士29 人，高级职称6 人，中级职称9人，初级职称42 人，知晓率达100%。详细结果见下列附表、附图。表1 医护人员手卫生依从性和正确率调查表
图1
图2
图3
六、结论：
由上述数据图表和趋势图分析所见：医护人员手卫生依从性、正确率均偏低，且医生手卫生依从性和正确率均普遍低于护理人员，并有极少数人员认为在临床工作中某些环节接触患者及周围环境后不需要做手卫生。
七、原因分析
（一）管理因素
1.组织不健全，监管不到位。
2. 院感小组未充分发挥应有的作用。
3.缺乏有效的考核机制。
（二）环境因素
1. 手卫生设施配备不足。
2. 其他手卫生用品不能满足需求。
（三）人员因素
1.个人认识不足，思想重视不够。
2.执行力差，缺乏慎独精神。
（四）教育培训
1.院感知识培训不足。
图4 医护人员手卫生依从性正确率偏低的原因分析图
八、改进措施
（一）管理方面
1.建立有效的管理组织，认真履行监管职责。
2.量化感控工作，执行绩效考核制度，做到奖罚分明。
3.院科两级加大督导力度，及时反馈督导中存在的问题，及时整改。
（二）环境方面
1.改善手卫生设施。
2.提供充足的手卫生用品。
（三）人员与培训
1.加强院感知识培训。
2.加强制度与规范的培训，提高执行力。
3.加强手卫生知识专项培训和手卫生操作指导,提高洗手依从性，预防手卫生导致的院内感染。
4.加强思想教育，提高思想认识。
感染管理科
二〇一二年十二月二十七日
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