手术患者核查到位率查检表

提高手术安全核查规范执行率郭玮;司炳祥;任帮玲;李爽;杨月【摘要】目的提高手术安全核查完整执行率.方法手术部位标识不正确、表单未完整填写、手术三方未同时核查为手术安全核查完整执行率低的主要症结.对其分别运用鱼骨图、5-3-1评价法、真因验证表进行分析,认为标识形状各异、标识制度不规范、表单设计不合理等6项原因为真因.对此,运用头脑风暴法多方拟定对策,从修订手术标识制度、设计新的手术安全核查表、修订手术安全核查制度及流程3方面改进.结果手术安全核查完整执行率从20.33％提高至87.67％.结论通过品管圈活动的持续改进,手术安全核查完整执行率显著提升,对确保正确的手术部位、操作和患者具有重要意义.【期刊名称】《中国卫生质量管理》【年(卷),期】2018(025)005【总页数】5页(P84-88)【关键词】品管圈;手术;安全;核查【作者】郭玮;司炳祥;任帮玲;李爽;杨月【作者单位】辽宁省人民医院辽宁沈阳 110000;辽宁省人民医院辽宁沈阳110000;辽宁省人民医院辽宁沈阳 110000;辽宁省人民医院辽宁沈阳 110000;辽宁省人民医院辽宁沈阳 110000【正文语种】中文1 主题选定以评价法对4个备选主题进行评价，从上级政策、可行性、迫切性、圈能力4 方面进行5、3、1打分，得分最高的“提高手术安全核查完整执行率”被选定为本期活动主题。

名词定义：手术安全核查完整执行即由具有执业资质的手术医师、麻醉医师、手术室护士三方分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前共同对患者身份和手术部位等进行核查[1]，当1例核查中出现一项或多项核查问题，视为此例手术安全核查未完整执行。

衡量指标：手术安全核查完整执行率=单位时间内完整执行手术安全核查例数÷单位时间内查检手术安全核查总例数×100%。

选题背景：执行手术安全核查的最终目标是确保每位患者得到恰当的手术治疗。

世界卫生组织推出了包含19个检查项目的手术安全清单[2]，但高临床使用率(97%)背后是低全程覆盖率(62%)[3]。

大专 手术室护士
史宁
女
23
护士
大专 手术室护士
李玲玲 女
23
圈员
蒋政
男
25
护士 护士
大专 大专
手术室护士 手术室护士
袁婕
女
22
护士
大专 手术室护士
陆新建 男
35
医师
研究生 麻醉医生
倪雪英 女
38
护师
大专 医务处职员
平均： 30 岁
合计：
10
人
品管圈活动时间：2013-07-01至2013年10-15
交班时间过长
手术 安全核查
术前检查不完善 化验单不全
病历不规范
核查单未签名
执行率 低 检查单填写不佳
知情同意书未签字
有备血无申请单 拿回病房病历讨论
提前填写核查单
医保卡与病
身份证姓名与
历信息不符
病人姓名不符
无病历
术日晨病历审批
料
切口标识残 缺或错误
病人信息不符
信息有误
色彩有误
腕带有误
(二)查检表
(二)数据结果
QCC活动步 骤
计划Plan
实施Do 确认Check 处置Action
1.主题选定 2.拟定活动计划书
3.现状把握 4.目标设定
5.解析
6.对策拟定 7.对策实施与检讨
8.效果确认 有效果
9.标准化 10.检讨与改进
无效 果
一、主题选定
问题
评价项目
上级重视 程度
迫切性
可行性
圈能力
总分
顺 序
选定
提高手术三方核查的执 行率
宣读核查 内容不全

手术科室医疗质量检查表23评估方法评估标准问题反馈1. 到科室访谈、现场跟交班、查阅资料及查看各核心制度登记本、培训与核查记录、试卷、了解科主任负责制情况，查科室人员资质证，查在班医师挂牌上岗情况；2. 提问工作人员对安全目标的知晓度；3. 查阅信息系统及科室资料1.查质量与管理小组材料，有无记录。

2.查看制度落实登记本，有无记录不全。

3.有无人员资质不符合要求4.有无挂牌上岗现象；5. 查看有无临床路径及履行临床路径制度。

6. 是否按规定对单病种和病人进行管理。

7.定期进行技术能力与质量绩效的评价。

7. 是否定期进行技术能力与质量绩效的评价。

48.对资格许可授权实行动态管理，至少每两年复评一次。

8.是否对资格许可授权实行动态管理（至少每两年复评一次）。

9.每月进行技术一次三基培训与考核。

9.是否按要求进行三基培训与考核。

10.落实病人安全目标（1.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的正确性。

2.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。

3.严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。

4.严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基础要求。

5.提高用药安全。

6.建立临床试验室“危急值”报告制度。

7.防范与减少患者跌倒事件发生。

8.防范与减少患者压疮发生。

9.主动报告医疗安全（不良）事件。

10.鼓励患者参与医疗安全）。

11.甲级病历率≥90%。

12.科室病历一级质控率100%。

制度落实情况1.①普通患者完成检诊和实施诊疗措施时间均<2小时；②危重患者立即检诊和实施诊疗措施；③普通患者由值班医师处理并报告上级医师；④危重抢救患者由科（副）主任参与诊疗。

1.抽查运行病历记录是否符合要求2.按时完成住院病历和各项记录：①主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；②入院24小时内完成患者的入院记录：手术记录、病例讨论记录、交接班记录、各项特检和检验结果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录在规定时限内完成；③12小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录；⑤8小时内完成首次病程记录、危急重病例的各项医疗活动记录；⑥对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。

十八项医疗质量安全核心制度督查记录表科室：签收：检查日期:检查者：检查结果及存在问题：1、十八项医疗质量安全核心制度知晓情况资料是否齐全，必要时抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况。

知晓率不高，抽查1名医师仅能回答9项。

2、首诊负责制度：履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历。

执行较好，未见首诊医生推诿病人现象，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

3、三级查房制度：抽查2份运行病历和住院病人：及时查房并书写查房记录、记录规范。

执行较好，各级医师按规定查房，查房内容符合要求，记录及时。

4、会诊制度/会诊记录本：院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质。

运行病历有会诊，但记录本登记至何时？5、分级护理制度：抽查2份运行病历和住院病人，了解患者病情和生活自理能力评估情况，级别护理落实情况。

执行较好。

6、值班和交接班制度：及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前交接班；有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范（查看记录）。

执行较好，交接班记录规范。

7、疑难病例讨论制度：（1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；（3）讨论记录是否规范（记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草清晰、记录医师签名等）；（4）疑难病例讨论记录应另立专页，且内容应与记录本内容一致。

执行较好，疑难病例讨论本记录规范。

8、急危重患者抢救制度/危重病例讨论记录本：按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范。

执行较好，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致。

9、术前讨论制度：抽查2份运行手术的病历和住院病人，查术前进行讨论、术前讨论内容规范。