手术安全核查表

武汉仲景东西湖中医医院

手术安全核查表

科 别： 患者姓名： 性 别： 年龄：

病案号： 麻醉方式： 手术方式：

术 者： 手术日期：

麻醉实施前

患者姓名、姓别、年龄正确：

是 □ 否 □

手术方式确认：是 □ 否 □

手术部位与标识正确：

是 □ 否 □

手术知情同意：是 □ 否 □

麻醉知情同意：是 □ 否 □

麻醉方式确认：是 □ 否 □

麻醉设备安全检查完成：

是 □ 否 □

皮肤是否完整：是 □ 否 □

术野皮肤准备正确：

是 □ 否 □

静脉通道建立完成：

是 □ 否 □

患者是否有过敏史：

是 □ 否 □

抗菌药物皮试结果：

是 □ 否 □

术前备血： 有 □ 无 □

假体□/体内植入物□/

影像学资料□

其他： 手术开始前

患者姓名、姓别、年龄正确：

是 □ 否 □

手术方式确认：是 □ 否 □

手术部位与标识确认：

是 □ 否 □

手术、麻醉风险预警：

手术医师陈述：

预计手术时间 □

预计失血量 □

手术关注点 □

其他 □

麻醉医师陈述：

麻醉关注点 □

其他 □

手术护士陈述：

物品灭菌合格 □

仪器设备 □

术前术中特殊用药情况 □

其他 □

是否需相关影像资料：

是 □ 否 □

其他：

患者离开手术室前

患者姓名、姓别、年龄正确：

是 □ 否 □

实际手术方式确认：

是 □ 否 □

手术前用药、输血的核查：

是 □ 否 □

手术用物清点正确：

是 □ 否 □

手术标本确认：

是 □ 否 □

皮肤是否完整：

是 □ 否 □

各种管路：

中心静脉通路 □

动脉通路 □

XX 医 院

手 术 安 全 核 查 表

科 别 患者姓名 性别 年龄 岁

住院号 麻醉方式 手术者

手术方式 手术日期 年 月 日

麻醉实施前 手术开始前 患者离开手术室前

患者姓名、性别、年龄正确：

是□ 否□

手术方式确认：是□ 否□

手术部位与标识正确：

是□ 否□

手术知情同意：是□ 否□

麻醉知情同意：是□ 否□

麻醉方式确认：是□ 否□

麻醉设备安全检查完成：

是□ 否□

皮肤是否完整：是□ 否□

术野皮肤准备正确：

是□ 否□

静脉通道建立完成：

是□ 否□

患者是否有过敏史：

是□ 否□

抗菌药物皮试结果：

有□ 无□

术前备血： 有□ 无□

假体□/体内植入物□/影像学资料□

输血知情同意：是□ 否□

其他： 患者姓名、性别、年龄正确：

是□ 否□

手术方式确认： 是□ 否□

手术部位与标识确认：

是□ 否□

手术、麻醉风险预警：

手术医师陈述：

预计手术时□

预计失血量□

手术关注点□

其它□

麻醉医师陈述：

麻醉关注点□

其它□

手术护士陈述：

物品灭菌合格□

仪器设备□

术前术中特殊用药情况□

其它□

是否需要相关影像资料：

是□ 否□

其他： 患者姓名、性别、年龄正确：

是□ 否□

实际手术方式确认：

济宁市第一人民医院

手术安全核查表

科别： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：

初步诊断：

手术日期： 麻醉方式：

拟行手术名称：

一、麻醉前核查（麻醉师主持）： 人员 陈诉内容 执行操作 确认（√） 标准

麻醉医师

所有人 准备执行操作前安全检查

开始 持手术/操作申请单或病历

停止所有活动 严格执行

巡回护士

所有人 仪器、设备安全核查

好的

共同确认仪器、设备、物品等 仪器设备

齐备完好

巡回护士

麻醉医师

手术医师 请核实患者姓名、住院号

陈述患者姓名、住院号

口头确认 持安全核查表

持病历查看手术知情同意书

查看患者信息标签/腕带 正确

的患者

巡回护士

麻醉医师

手术医师

请确认麻醉方式

陈述麻醉方式

共同查看麻醉知情同意书

麻醉正确

巡回护士

麻醉医师 是否存在气道困难/误吸风险

所需设备/辅助人员就位

查看设备/辅助人员 安全防范

巡回护士

手术医师

麻醉医师 请确认手术及麻醉关注点

陈述手术关注点

陈述麻醉关注点

安全防范

巡回护士

手术医师

麻醉医师 请核实手术名称及部位标识

口头确定手术名称及标记位置

口头确认

三方共同查看手术部位标识 □左 □右

□中 □无

正确手术部位

巡回护士

手术医师 请确定手术体位

口头确定患者的手术部位 正确手术部位

巡回护士

麻醉医师 请问是否有过敏史

陈述过敏清单 共同查看病历既往史 □无

□有 安全防范

巡回护士

麻醉医师 检查静脉通道

口头确认 查看静脉通路 通畅

巡回护士

手术医师

麻醉医师 请确定术前抗生素

陈述完整的抗生素名称和时间

口头确认 术前30分钟给予抗生素

查看皮试结果集抗生素医嘱 □是

□否

安全防范

巡回护士

手术医师 请问是否需要体内植入物

陈述所需植入物 共同查看植入物 □是

***医院手术安全核查表

姓名： 住院号： 性别： 年龄： 岁

床号： 麻醉方式： 手术方式：

术者： 手术部位： 手术日期：

麻醉实施前 时间： 手术开始前Time out 时间： 患者离开手术室前 时间：

患者姓名、住院/门诊号正确：

是 □ 否 □

手术方式确认：是 □ 否 □

手术部位与标识正确：

是 □ 否 □

手术知情同意：是 □ 否 □

麻醉知情同意：是 □ 否 □

麻醉方式确认：是 □ 否 □

麻醉设备安全检查完成：

是 □ 否 □

皮肤是否完整：是 □ 否 □

术野皮肤准备正确：

是 □ 否 □

静脉通道建立完成：

是 □ 否 □

患者是否有过敏史：

是 □ 否 □

抗菌药物皮试结果：

有 □ 无 □

术前备血：有 □ 无 □

假体□/体内植入物□/影像学资料□

其他：

患者姓名、住院/门诊号正确：

是 □ 否 □

手术方式确认： 是 □ 否 □

手术部位与标识正确：

是 □ 否 □

手术、麻醉风险预警：

手术医师陈述：

预计手术时间 □

预计失血量 □

手术关注点 □

其它 □

麻醉师陈述：

麻醉关注点 □

其它 □

手术护士陈述：

物品灭菌合格 □

仪器设备 □

术前术中特殊用药情况 □

其他 □

是否需要相关影像资料：

是 □ 否 □

其他： 患者姓名、住院/门诊号正确：

是 □ 否 □

实际手术方式确认：

是 □ 否 □

手术用药、输血的核查

是 □ 否 □

手术用物清点正确：

是 □ 否 □