医院病历管理做法汇报

医疗机构病历管理规定心得医疗机构对病历管理的规定，是为了保障医疗工作的质量和安全，保护患者的利益，提高医疗服务的效率和水平。

病历是患者就诊和治疗过程中的重要记录，是医疗机构和医务人员的一份重要工作文件。

对病历管理规定的严格遵守，不仅可以有效地保护患者的隐私权和医疗安全，也有利于医疗机构的规范管理和提升医疗服务的质量。

病历管理规定包括了病历的记录、存档、查阅、使用、传输等各个方面的规范和要求。

医疗机构要求医务人员记录病历时，要求详实、准确、规范，不得出现模糊、遗漏、错误等情况。

同时，医疗机构要求医务人员在记录病历时，要注明患者的个人信息和诊疗过程、处理意见等内容，以便于其他医务人员对患者进行综合评估和连续治疗。

病历的存档是病历管理中至关重要的环节，医疗机构要求医务人员将病历按照规定的程序、时间和地点进行存储，保障病历的完整性和安全性，防止病历的遗失和篡改。

医疗机构还规定，患者的病历不得随意带出医疗机构，如需复印或转诊时，需按照规定的流程和程序办理，确保病历的安全和合法性。

医疗机构对病历的查阅和使用也有严格的规定，医务人员只能在工作需要和合法授权的情况下查阅和使用患者的病历，不得随意泄露患者的隐私信息和医疗记录。

同时，医疗机构规定，医务人员在查阅和使用病历时，应尊重患者的权利和尊严，不得滥用、泄露和篡改病历内容，以免对患者的个人隐私和医疗安全造成损害。

病历的传输是医疗机构病历管理的另一重要方面，医疗机构要求医务人员在病历传输时，必须采用安全、保密的方式和渠道，确保病历的安全和可靠性。

医疗机构还规定，患者的病历不得在未经同意的情况下被传输和共享，医务人员在病历传输时，要注意保护患者的隐私权和个人信息，避免泄露和滥用。

总的来说，医疗机构对病历管理的规定，是为了维护医疗服务的质量和安全，保护患者的合法权益和隐私信息，提高医疗机构的管理水平和服务效率。

医务人员要严格遵守病历管理规定，做好病历的记录、存档、查阅、使用和传输工作，确保病历的完整性和安全性，促进医疗工作的规范化和有序发展。

医院病历管理做法汇报狠抓病历质量管理不断提高医疗质量**市人民医院病历管理的一些做法汇报病历是一个法律文书，真实的记录了患者的诊疗过程，既是一个维护患者合法权益的证据，也是一个保护医务人员合法权益的证据。

近年来，**市人民医院坚持不懈狠抓病历质量管理，使病历书写、医疗行为更加规范，医疗质量不断提高，确保了医院管理效益的稳步发展。

一、主要措施1、建立了病历质量监控体系。

医院于2006年以来，建立和不断完善病历质量管理体系，即医院成立了病历质量管理委员会，办公室设在质控科，负责医院病历质量的监控；临床科室设有科主任为组长，质控医师为成员的的病历质控小组，负责科室运行病历和出科病历质量的监控；医务人员工作中对病历质量进行自我监控等三级质控网络。

病案质量管理委员会定期召开会议，研究医院病历质量存在问题，制定整改措施，为病历质量的不断提高提供了有力的保障。

2、定期举办病历书写知识培训。

质控科每年举办两次病历书写知识培训，培训对象为全院医、技、护人员，每次培训时间4个学时以上，培训内容为《病历书写基本规范》、《**西省医疗机构病历质量评价标准》、《病历质量单项否决43条》以及医院病历质量存在问题解析等，培训结束当场考试，对考试不合格限期补考。

通过不断培训、考核，提高了医务人员的法律意识、病历书写能力、病历内涵质量。

3、建立了病历信息化管理系统。

医院于2009年初投资建成病历书写、质量管理信息化系统，使医务人员从繁复的书写中解脱出来，把更多的时间放在观察病情变化，与病人沟通和学习科研中，提升了医院服务的整体形象。

4、不断完善病历质量管理制度，优化病案管理流程。

针对病历管理中存在的病历质量问题以及缺页、丢失、破损等问题，医院质控科、医教科、护理部、门诊部等职能部门共同协商，制定《运行、归档病历质量评价标准》、《门诊病历、住院病历管理流程》、《病案借阅复印流程》、《紧急封存病历流程》、《病历质量管理制度》及《病历返修的有关规定》等，使病历管理制度化、规范化，推动了医院管理的的专业化、标准化。

医院病历质控情况汇报近期，我院对病历质控情况进行了全面的汇报和分析，以期能够及时发现问题，加强管理，提高医疗质量，保障患者的权益。

经过统计和整理，我院病历质控情况如下：一、病历书写规范情况。

我们对医生的病历书写规范进行了全面的检查和评估。

通过对病历书写的字迹、用词、格式等方面进行细致的分析，发现了一些问题。

例如，有部分医生在书写病历时存在字迹潦草、用词不规范、格式混乱等情况，这不仅影响了病历的可读性，也可能导致信息的不准确和遗漏。

针对这一问题，我们已经对相关医生进行了规范培训和指导，并加强了书写规范的监督和检查，以确保病历书写规范的执行。

二、病历信息完整性情况。

在对病历信息完整性进行检查时，我们发现了一些病历信息不完整的情况。

例如，有部分病历中的病史、体格检查、辅助检查等内容存在遗漏或不全的情况，这对于临床诊断和治疗都会造成一定的影响。

针对这一问题，我们已经对相关医生进行了再次培训和指导，加强了对病历信息完整性的审核和监督，以确保病历信息的完整性和准确性。

三、病历审核和签名情况。

病历的审核和签名是医生工作中非常重要的环节，也是病历质控的关键之一。

我们对病历审核和签名情况进行了全面的检查和评估，发现了一些问题。

例如，有部分医生在审核病历和签名时存在不够及时、不够规范的情况，这可能导致病历的审核不到位和责任不明确。

针对这一问题，我们已经加强了对病历审核和签名的监督和检查，确保医生对病历的审核和签名能够及时、规范地进行。

综上所述，我院对病历质控情况进行了全面的汇报和分析，发现了一些问题并采取了相应的措施加以解决。

我们将继续加强对病历质控工作的监督和检查，提高医生的规范意识和责任意识，不断提升病历质量，为患者提供更加安全、高效、优质的医疗服务。

医院病历管理做法汇报尊敬的领导、同事们：我司医院一直致力于提升病历管理的质量和效率，为患者提供更优质和安全的医疗服务。

在这次汇报中，我将向大家介绍我们医院的病历管理做法，包括电子病历的应用、病历质量管理、病历保密措施等方面。

一、电子病历的应用电子病历是目前医院病历管理的主要形式之一，我们医院已经完成了电子系统的建设和推广，取得了明显的效果。

通过电子病历，医生可以随时随地查阅和编辑患者的病历信息，确保了病历的完整性和准确性。

1. 提高了工作效率：电子病历的建立和管理可以减少纸质病历的使用，简化了病历的搜索和整理过程，大大提高了医生护士的工作效率。

2. 提升了病历质量：电子病历系统可以自动规范病历的书写格式和填写要求，避免了医生的填写错误和病历的瑕疵。

同时，系统还可以提供一些辅助功能，如自动计算病人的BMI、药物剂量等，提高了病历的准确性。

3. 实现了病历信息的共享和传递：电子病历系统实现了医院内部信息的共享和传递，大大减少了相关信息的重复填写和传递的环节，提高了医疗服务的效率。

二、病历质量管理为了确保病历质量，我们医院制定了一系列的病历质量管理措施：1. 规范病历书写：医生必须按照规定的格式和要求书写病历，包括病史采集、体格检查、诊断和治疗方案等内容。

病历质控部门对病历进行定期抽查和评估，对病历质量进行监督和指导。

2. 加强医生培训：医院定期组织病历质量管理培训，提高医生对病历管理和书写的认识和能力。

培训内容包括病历规范、病历质量评估标准、电子病历系统的使用等。

3. 强化质量意识：医生在日常工作中要时刻保持对病历质量的重视，从源头上控制病历的质量。

医院通过设立奖励机制，对病历质量优秀的医生进行表彰，鼓励医生提高自身的病历管理水平。

三、病历保密措施病历的保密是医院病历管理工作中的重要环节，在这方面，我们医院倾注了大量的精力和资源，制定详细的保密措施：1. 建立健全的病历保密管理制度：确立病历保密的责任部门和人员，明确保密工作的流程和要求。

病历管理制度落实记录一、前言病历是医疗机构的重要资料，是医务人员诊疗的基本依据。

对病历的管理工作是医院管理工作的一个重要方面。

建立健全的病历管理制度，是医院质量管理工作的重要内容。

病历管理制度的执行程度直接影响到医院医疗质量和服务水平，是医院质量管理的重中之重。

为了提高医院病历管理工作水平，确保病历的完整、准确和及时，我们医院认真贯彻落实国家卫生健康委员会和国务院有关病历管理的法律法规、规范性文件及国家、地方卫生健康行政部门对病历管理工作的各项要求，制定并不断完善病历管理制度，加强病历管理工作，提高医疗质量和服务水平。

二、病历管理制度1. 病历编号原则(1) 病历的编号原则是按照“先病人后病程”的顺序，确保每位病人都有唯一的病历号。

(2) 每一份病历都应当有一份病历封皮，封皮上应当标明病人的基本信息、病历号等内容。

(3) 病历编号应当坚持数字编号原则，严禁使用患者的个人信息作为病历号。

2. 病历书写规范(1) 病历的书写应当准确、清晰，不得出现涂改、涂改，涂改必须注明时间、原因和签名。

(2) 医疗记录的内容应当包括主观资料、客观资料、评估、治疗措施、预后等内容，其中重点关注患者的病情变化和治疗效果。

(3) 病历应当规范使用英文缩写和术语，尽量避免使用汉语拼音缩写。

3. 病历保存与借阅(1) 病历必须保存在医疗机构指定的病历室内，并按照一定的分类、整理、保管、编号规则进行管理。

(2) 病历室内必须安设视频监控设备，确保病历的安全。

(3) 医疗机构内部各科室只能在合理必要的情况下查阅病历，必须经过科室主任的批准，并在查阅病历后及时予以归还。

4. 病历归档和销毁(1) 病历归档周期一般不得少于五年，患者病情复杂或需要长期随访的病历可以适当延长归档周期。

(2) 病历归档后必须按照规则进行存储和管理，确保病历的完整性和安全性。

(3) 病历销毁必须经过专门的审批程序，并采取严格的销毁程序，确保患者隐私的安全。

医院病历质控情况汇报
近期，我院对病历质控工作进行了全面的梳理和总结，现将质控情况进行汇报。

首先，我们对病历书写规范进行了全面的检查和整改。

通过对各科室医生的病
历书写进行抽查，发现了一些书写不规范的情况，如漏诊漏治、病历内容不完整、用词不规范等问题。

针对这些问题，我们采取了一系列的措施，包括开展书写规范培训、制定书写规范标准、加强书写质量检查等，取得了明显的效果。

其次，我们对病历质量进行了全面的评估。

通过对病历的内容、完整性、准确
性等方面进行评估，发现了一些病历质量不达标的情况。

针对这些问题，我们及时进行了整改和督促，对医生进行了一对一的指导和培训，提高了病历质量。

另外，我们还对病历的管理和归档进行了全面的整改。

通过对病历管理流程的
优化和规范，加强了对病历的管理和监督，提高了病历的归档质量和准确性，确保了病历的完整性和可追溯性。

总的来看，经过我们的努力，病历质控工作取得了一定的成效，但也存在一些
问题和不足。

下一步，我们将继续加强对病历质控工作的监督和管理，进一步完善病历质控体系，提高病历质量，为患者提供更加优质的医疗服务。

希望各位同仁能够认真对待病历质控工作，积极配合我们的工作，共同提高病
历质量，为患者的健康保驾护航。

谢谢大家！。

基层医院病历管理制度一、总则为规范基层医院病历管理工作，提高病历质量，确保医疗质量和安全，特制定本制度。

二、管理范围本制度适用于基层医院的各类门诊、住院患者的病历管理工作。

三、责任部门1.医院院长负责病历管理工作的全面领导和监督。

2.医务部门负责具体的病历管理工作。

3.各科室负责本科室病历的管理和归档。

4.医护人员要共同遵守病历管理制度，保障病历的完整性和保密性。

四、病历书写规范1.医护人员应使用规范的书写工具和语言书写病历，确保信息清晰、易读、无语病。

2.病历应当及时填写，准确记录患者病情、诊断和治疗过程。

3.医护人员应在病历上签字并注明日期，确保病历的真实性和连续性。

4.如需进行修改或填写遗漏，应使用横线覆盖错误，并注明修改日期和原因。

五、病历保密1.医院严格遵守患者的隐私权和保密规定，未经患者同意，不得擅自查阅或泄露病历内容。

2.医生在查看病历时，应当在专用的阅览室内阅览，并及时归还病历档案，保障病历的安全。

3.病历档案应放置在专门的保密柜中，保密柜应定期更换密码，确保病历的安全性。

六、病历归档1.医院应设立专门的病历室，负责病历的整理、归档和管理工作。

2.病历应按患者姓名、疾病类型、就诊日期等标准进行归档，确保病历的整齐有序。

3.病历的归档周期为永久保存，确保病历档案的完整性和可查性。

七、病历审阅1.医院应设立专门的质控部门，负责对病历进行定期审核，确保病历质量符合规定标准。

2.病历质控应进行随机抽查和定期审核，对病历中存在的问题进行及时整改和处理。

3.医院应定期对病历审核的结果进行反馈，及时纠正存在的问题，提高病历质量。

八、病历借阅1.患者、家属或法定监护人有权查阅患者本人的病历，并应当在医院规定的时间内开放病历查阅。

2.其他医务人员或第三方机构需查阅病历时，应当经过患者同意，并按照医院的规定进行操作。

3.医院应对病历的借阅进行登记和备案，确保病历的安全性和保密性。

九、病历管理责任1.医院院长应当对病历管理工作进行全面监督和管理，确保病历质量符合标准。

xx医院病历管理制度一、病历管理的基本要求1. 病历的记录应当及时、完整、准确。

医务人员在患者诊治后应当及时记录病历内容，包括病史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗过程等，确保病历资料的完整性和准确性。

2. 病历应当详细、清晰、可读。

记录的内容应当详细具体，表达清晰明了，书写应当规范工整，以便于医务人员的查阅和使用。

3. 病历应当严格保密。

医务人员应当认真履行保密义务，严格遵守有关法律法规和医院规定，保护患者的隐私权，保证病历资料的安全性。

4. 病历应当依法保存。

医院应当建立健全的病历档案管理制度，对病历资料进行妥善保存和管理，保证其可追溯性和完整性。

二、病历管理的流程1. 病历的记录和整理：医务人员应当在患者就诊时认真记录相关信息，包括病史、诊断、治疗方案等内容，确保病历的完整性和准确性。

记录完毕后，应当及时整理病历，分类归档，便于后续查阅和使用。

2. 病历的审核和签名：病历记录完成后，应当经过主治医生审核确认，并签字盖章。

医生签名是对病历内容的认可和责任的承担，是病历合法有效的保证。

3. 病历的传递和使用：病历应当按照规定流程传递给其他医疗人员或部门使用，确保医务人员的协同工作和医疗服务的连续性。

同时，在病历的使用过程中应当注意保护患者隐私，避免信息泄露。

4. 病历的保存和销毁：医院应当建立健全的病历档案管理制度，对病历资料进行妥善保存和管理，确保其安全性和完整性。

对于已经完成治疗的病历，应当按照规定程序进行销毁，避免泄露患者隐私。

三、病历管理的监督和评估1. 病历管理人员应当定期对医院的病历管理工作进行评估和监督，检查记录的完整性和准确性，及时发现和纠正问题，保证病历管理的规范性和有效性。

2. 医院应当建立健全的病历管理考核机制，对医务人员的病历管理工作进行考核评价，激励表现优秀的医务人员，对不符合规定的行为进行纠正和处理。

四、病历管理的技术保障1. 医院应当配备完善的电子病历系统，实现病历的电子化管理，便于记录、传递和使用。

病历特点怎么总结汇报病历是医务工作者在诊疗和治疗过程中记录患者病情、诊断和治疗方案的重要文件。

病历特点的总结汇报应该包含以下内容：一、概述病历的重要性和作用病历是医务工作者在诊疗和治疗过程中记录患者病情、诊断和治疗方案的重要文件。

它是医生与患者之间沟通的桥梁，是医务工作者进行诊断和治疗的依据。

通过病历，医生可以对患者的病情进行准确的判断和分析，制定科学合理的治疗方案，提高患者的治疗效果和生活质量。

二、病历的基本组成部分病历由主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等组成。

主诉是患者按照自己的感受对疾病症状的描述，现病史是医生根据主诉进一步询问和了解患者的病情，既往史是患者过去的病史和治疗经历，个人史是患者的生活习惯和环境因素，家族史是患者家族中是否有遗传病史。

体格检查是医生通过仪器和手工方法对患者进行身体各系统的检查，辅助检查是通过实验室检查、影像学检查等方法对患者的身体状况进行进一步评估。

诊断是医生对患者病情的判断和归纳，治疗方案是医生根据诊断结果对患者进行治疗。

三、病历的特点1. 全面准确：病历要全面记录患者病情、诊断和治疗方案的信息，准确描述患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查和辅助检查结果等。

病历的准确性对医生进行正确的诊断和治疗非常重要。

2. 规范统一：病历需要按照一定的格式和要求进行记录，保持统一性和规范性。

不同医院、科室和医生的病历格式和要求可能有所不同，但一般都要求有相同的基本组成部分。

3. 文件完整：病历应当完整记录患者的病情、诊断和治疗方案的信息，不应有漏项或缺失。

医生应当对患者的病情进行充分了解和记录，以便下一位医生能够通过病历了解患者的病情和治疗经过。

4. 敏感保密：病历的信息属于个人隐私范畴，医务工作者应当严格遵守保密原则，不得泄露患者的病历信息。

只有在患者同意或法律授权的情况下，医务工作者才能使用和传递病历信息。

四、病历的应用价值和存在问题病历的正确使用和管理对医生和医院具有重要的应用价值。

为加强病历管理制度首先，加强病历管理制度需要规范病历的书写和保存。

医疗人员在书写病历时必须准确、清晰地记录患者的基本信息和病情情况，不能含糊不清或存在漏洞。

另外，医疗机构应当建立完善的病历保存制度，确保病历的安全性和可查性。

病历应当按照规定的时间和方式进行归档和保存，不得随意丢弃或擅自销毁。

其次，加强病历管理制度需要严格控制病历的查阅和修改权限。

只有经过授权的医疗人员才能查阅病历，并且必须在系统中留下记录。

对于病历的修改和更正应当进行严格审核和审批，确保修改的内容是准确和符合实际情况的。

此外，医疗机构也应当建立病历被盗或篡改的监测机制，一旦发现问题及时采取应对措施，确保病历的真实性和完整性。

再次，加强病历管理制度需要加强对医疗人员的培训和监督。

医疗人员在日常工作中需要了解和遵守病历管理相关规定，提高对病历重要性和保密性的认识。

医疗机构应当定期对医疗人员进行病历管理培训，包括如何正确书写病历、如何保护病历安全、如何处理病历查阅和修改等方面的知识。

同时，医疗机构也应当建立健全的监督机制，对医疗人员的病历管理行为进行定期检查和评估，发现问题及时纠正。

最后，加强病历管理制度需要引入信息技术手段，提高病历管理的效率和便捷性。

医疗机构可以通过建立电子病历系统，实现病历的电子化和网络化管理，提高病历的传递和共享效率，减少纸质病历的遗失和篡改风险。

同时，电子病历系统还可以实现病历的全程追踪和监测，便于管理人员对病历管理过程进行掌控和监督，确保病历管理的全面性和准确性。

综上所述，加强病历管理制度是医疗机构提高医疗质量和患者安全的重要措施。

医疗机构应当重视病历管理工作，加强对病历的规范书写和保存，严格控制查阅和修改权限，加强医疗人员的培训和监督，引入信息技术手段提高管理的效率和便捷性。

只有这样，才能确保病历管理制度的有效实施，提高医疗服务水平，保障医疗安全。

浅论医院病历档案管理病历档案管理是医院档案管理的重要环节，更是社会档案管理的重要组成部分。

随着医疗卫生事业改革进入关键时期，病历档案的利用价值日益凸现出来。

病历档案不再仅仅是医疗机构内部的资料，而是社会各方面可以共同监督和利用的法律文书。

病历档案在维护患者合法权益的同时，也保护着医疗机构及医护人员的合法权益。

因此，加强病历档案管理，有效保护和利用病历档案，对医疗事业发展和社会各方面服务意义重大。

1病历档案管理存在的主要问题1.1没有形成统一规范的管理模式就目前现状而言，很多医院都没有把病历档案管理纳入医院档案管理体系当中。

医院综合档案室对医院档案的管理仅限于党政文书、财务、基建、科研、设备等档案上，而病历档案一般由医务科管理，且只保存病历档案的文字材料，病历档案中相关的胶片又由放射科保存，病理切片由病理科保存等，造成病历档案保存分散、收集困难。

由于没有一整套规范的医院病历档案管理模式，在实际病历档案管理中部门之间往往是各行其事，医院档案管理部门并未起到指导和管理的作用。

1.2专兼职病案人员配备不足，综合素质偏低，病历档案管理人员不足是影响我国病历档案管理工作的重要因素。

由于医院的医疗、教学、科研任务繁重，专兼职病案人员的配备与日益增多的医院病历档案工作任务相比明显不足，只能做些基本的整理、编目、首页录入、写袋、装袋、上架等工作，没有更多的精力进行档案编研、信息开发与利用。

此外，重藏轻用的现象还比较普遍地存在于病历档案管理中，忽视了高素质专业技术人才的引进，对专兼职病案人员忽视业务培训，病案人员缺乏专业理论和技术，素质参差不齐，无法满足病历档案现代化管理的需求。

1.3病历档案质量不高从目前医护人员的病历记录内容来看，普遍存在着对病历档案质量不以为然的态度，存在对病情、手术、查房记录不及时，内容书写不完整、术语使用不规范等问题。

在应付上级检查或发生医疗纠纷时，一些单位甚至突击书写病历。

另外，也有一些医护人员不经正常途径行医治病时不建立任何病历材料。

医院病历质量控制与评价为了进一步加强医院病案质量管理,健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定:一、病案质量管理实施全程监控（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。

在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。

业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士(二）、病案质量评价小组、质控小组1、院病历质量管理小组：（1）人员组成组长：x副组长：x成员: x院病历质控主管：备注：每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历(每个科室至少有科主任一人参加)(2）、病历评审小组工作职责病历评审小组根据《环县人民医院住院病历质量评分标准(2013版)》，《急诊留观病历质量考核标准（2013版）》，《环县人民医院运行病历质量评价标准（2013版)》，《环县人民医院门（急）诊病历质量考核评分标准（2013版）》及上级卫生行政部门的有关规定和要求，结合本院的规章制度和实际情况，定期对病历质量进行客观的分析、评价，提出奖惩办法及改进措施，并向院长汇报。

(3）院病历质控主管工作职责①负责全院住院病历的质量管理工作。

②做好病历书写规范的培训和指导工作。

③做好病历质控相关资料的整理分析、汇总通报和资料存档工作.④做好省、市、区、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总工作。

⑤每月参加对临床（医技）科室的医疗质量检查考核。

工作任务①抽查归档病历质量：每月抽临床科室归档病历各10份.②做好省、市、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总等相关工作。

③现病历检查：对临床科室进行现场医疗质量考核时检查1—2份.④对查出的病历质量问题在质控会议上公布，提出改正要求，与相关科室和责任人做好沟通.对改正情况进行验证。

⑤对病历质量的奖惩事项提出建议。

⑥做好病历书写规范的培训和指导工作，全院性培训和科室病历质控医师各半年一次,新员工培训每年一次.⑦做好病历质控相关资料的整理、收集和保存工作.⑧对加强病历质量控制、规范书写格式、提高病历质量提出建议.2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。

病历管理规定病历管理是医疗机构中非常重要的环节之一，它是对患者病情、诊疗过程和医疗结果进行全面记录和管理的措施。

病历管理规定是指对病历管理工作进行规范和指导的文件或制度，其目的在于提高医疗质量和安全性，便于医务人员进行临床决策、科学研究和医疗责任追溯。

下面将重点探讨病历管理规定的重要性、内容和应遵守的原则。

病历管理规定的重要性不言而喻。

首先，病历是医疗活动的核心依据，以及医疗行为和医疗质量评价的主要依据。

病历记录详实、准确，可以为医务人员进行科学诊疗提供重要参考。

其次，病历管理是医疗机构维护医疗秩序和安全的重要手段。

病历规范管理可以减少医疗纠纷的发生，保障医疗机构及医务人员的合法权益。

再次，病历是医学研究和教育的重要数据来源，规范的病历管理可以为科研人员提供可靠的数据基础，促进医学进步和人才培养。

病历管理规定的内容包括：病历书写规范要求、病历归档和保密措施、病历查询和开具相关证明等。

首先，病历书写应遵守规范化要求，包括书写者的姓名、职称、时间、患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、随访记录等。

其次，病历应按照科室、病种和年份进行分类归档，确保病历的可追溯性和可管理性。

此外，病历应严格保密，只有经过授权的医务人员才能查阅患者的病历，防止患者隐私泄露。

最后，医疗机构应设立专门的病历室，负责对外部人员查询病历、开具相关证明，并确保规范、高效的病历服务。

在病历管理中，还需要遵守一些基本原则。

首先是准确性原则。

病历应作为医务人员进行诊疗工作的主要依据，因此病历记录必须准确无误。

医务人员应该尽可能详实地记录患者的临床信息，以免遗漏重要诊治信息。

其次是完整性原则。

病历应全面记录患者的病情资料，既要注重疾病的详细描述，也要包含患者的个人信息和医疗费用等内容。

同时，医务人员应注意病历的及时更新，确保病情的实时记录和评估。

再次是可读性原则。

病历应以清晰、规范的字迹书写，确保病历内容易于阅读和理解。

医院病案室管理工作总结5篇第1篇示例：医院病案室是医院管理中非常重要的一个环节，它承担着对患者病历资料的管理和整理工作。

一个高效的病案室管理工作可以提高医院的服务质量，确保医疗记录的完整性和安全性。

以下是对医院病案室管理工作的总结。

一、病案室管理人员应具备专业知识和认真负责的态度。

他们需要熟悉医学专业知识，对病历内容有一定的了解，能够准确的归档和整理病历。

要具备严谨认真的工作态度，保证每一份病历的准确性和完整性。

二、建立规范的文件管理制度和流程。

医院病案室应根据规章制度，建立文件管理的相关制度和流程，确保所有病历能够按照规定的程序进行管理和归档。

要随时更新文件管理制度，根据医院的实际情况进行调整和完善。

三、加强信息安全意识和保密工作。

病案室管理人员要严格遵守保密规定，保护患者的隐私信息。

在工作中要注意保护好患者信息的安全，防止信息泄露和病历被篡改的情况发生。

四、进行病历评审和质量控制工作。

病案室管理人员应定期对病历进行评审和质量控制工作，发现问题及时整改。

通过评审和控制工作，可以提高病历的质量，及时发现医疗差错和问题，保障医院的医疗质量和服务水平。

五、定期开展病历归档和整理工作。

病案室管理人员应定期对医院的病历进行归档和整理工作，确保病历的有序性和规范性。

定期清理冗余病历，保持病案室的整洁和有序。

六、建立健全的病历查询和检索系统。

医院病案室应建立病历查询和检索系统，方便医务人员查阅病历信息。

确保病历信息的快速准确检索，提高医院的工作效率和服务水平。

医院病案室管理工作是医院管理中不可或缺的重要环节。

只有加强对病案室管理的重视和规范，才能够确保医院病历管理工作的顺利开展，为患者提供更好的医疗服务。

希望医院病案室管理人员能不断提高自身专业水平，加强管理工作，为医院的发展和患者的健康保驾护航。

第2篇示例：医院病案室是医院管理中至关重要的一环，它管理着患者的病历信息，为医疗工作提供重要支持和保障。

病案室工作的质量和效率直接影响着医疗质量和医院声誉。

医院病历管理制度一、门(急)诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。

急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。

二、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。

病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。

病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。

入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。

四、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。

严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

五、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。

六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

七、病历借阅：1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。

借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。

3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。

4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。

丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。

八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：（1）病员本人或其代理人。

（2）死亡病员近亲属或其代理人。

（3）保险机构。

2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。

（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。

（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。

（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

医疗科室病例纪录收尾、剖析及改善措施背景病例纪录是医疗科室中非常重要的一部分，它记录了患者的病情、治疗过程和医生的诊断等关键信息。

对于医疗科室来说，正确、完整和准确的病例纪录对于患者的治疗和医院的管理至关重要。

因此，对于病例纪录的收尾、剖析及改善措施需要引起我们的重视。

收尾病例纪录的收尾是指在患者治疗结束后，对病例纪录进行总结和归档的过程。

以下是一些收尾步骤的建议：1. 检查病例纪录的完整性，确保所有必要的信息都已记录。

2. 确认病例纪录是否符合医院和行业的标准和要求。

3. 归档病例纪录，以备将来参考和审查。

剖析对病例纪录进行剖析是为了深入了解病例纪录的质量和问题所在。

以下是一些剖析的方法和注意事项：1. 定期进行病例纪录的审核，检查是否存在错误、遗漏或不一致的信息。

2. 分析病例纪录中的常见问题和错误，例如拼写错误、漏诊、误诊等。

3. 记录剖析的结果和发现，以便后续的改善措施。

改善措施针对剖析中发现的问题，需要采取相应的改善措施来提高病例纪录的质量和准确性。

以下是一些改善措施的建议：1. 提供培训和教育，以增强医护人员对病例纪录的重要性和正确填写的意识。

2. 简化病例纪录的格式和内容，使其更易于理解和填写。

3. 引入电子病历系统，提高病例纪录的可追溯性和准确性。

4. 建立质控机制，定期审查和监测病例纪录的质量，并对问题进行及时纠正和改进。

结论医疗科室病例纪录的收尾、剖析及改善措施对于提高医疗质量和保证患者安全至关重要。

通过正确收尾病例纪录、深入剖析问题以及采取有效的改善措施，我们可以提高病例纪录的质量和准确性，为患者提供更好的医疗服务。