联合运动与联合反应

Brunnstrom运动功能恢复6级分期在康复医学领域，Brunnstrom 运动功能恢复分期是一种被广泛应用的评估体系，用于描述偏瘫患者运动功能恢复的不同阶段。

这一分期方法为康复治疗师制定个性化的治疗方案提供了重要的依据，帮助患者更好地了解自身的康复进程，增强康复的信心。

Brunnstrom 分期将偏瘫患者的运动功能恢复分为 6 个阶段。

第一阶段是弛缓期。

在这个阶段，患者的患侧肢体处于软瘫状态，肌肉张力极低，没有任何自主运动。

这是偏瘫发生后的最初阶段，通常持续数天至数周。

此时，患者的肌肉完全失去控制，无法进行主动收缩，肢体也无法抵抗重力。

进入第二阶段，即联合反应期。

此时，患者的肌肉张力开始逐渐增加，但仍处于较低水平。

联合反应开始出现，即当健侧肢体进行主动运动时，患侧肢体也会出现不自主的运动。

这种联合反应是一种原始的、低级的运动模式，并非真正的自主运动。

例如，当健侧上肢伸展时，患侧上肢可能会出现类似的伸展动作。

第三阶段是共同运动期。

在这个阶段，肌肉张力进一步增加，患者能够进行一些粗大的共同运动模式。

所谓共同运动，是指当患者试图进行某项动作时，患侧肢体多个肌群会同时收缩，产生一种刻板的、固定的运动模式。

比如，当患者试图屈肘时，上肢会以肩关节外展、外旋，肘关节屈曲，前臂旋后的模式运动。

这种共同运动虽然不是正常的协调运动，但相比于前两个阶段已经有了一定的进步。

到了第四阶段，部分分离运动期，患者的运动功能有了更显著的改善。

肌肉张力逐渐接近正常水平，开始出现一些分离运动。

分离运动是指患者能够单独控制某个关节或肌肉进行运动，而不依赖于其他关节或肌肉的协同作用。

例如，患者可以在保持肩关节稳定的情况下，单独屈伸肘关节。

然而，此时的分离运动还不够完善，仍然存在一些共同运动的成分。

第五阶段为分离运动期。

在这个阶段，患者的分离运动更加充分和完善，能够独立完成大多数关节的运动，肌肉张力基本正常。

比如，患者可以自如地进行手指的屈伸、拇指的对掌等精细动作，并且运动的协调性和准确性有了很大提高。

Brunnstrom运动功能恢复6级分期
Brunnstrom将偏瘫肢体功能的恢复过程根据肌张力的变化和运动功能情况分为六阶段来评定脑卒中后运动功能的恢复过程。

联合反应是指，因随意运动或反射刺激使身体某些部位活动时，引起身体另一部分或几部分姿势的固定或改变的无意识活动。

（脑卒中肢体偏瘫患者,当健肢作全力抗阻收缩，诱发患肢发生非随意运动或反射性肌张力增高，称为联合反应。

它的发生被认为是本来潜在存在着的被上位中枢抑制的脊髓水平的运动整合，因损伤而解除了上位中枢的抑制后所表现出来的现象）。

该反应常见于患者的用力活动，试图保持身体平衡或害怕跌倒时。

偏瘫患者大部分都有联合反应，尤其是手臂的联合反应比较重，常在打哈欠，咳簌和打喷嚏时连带发生。

为市场生活带来很多不便。

共同运动是指偏瘫患者期望完成某项患肢活动时引发的一种不可控制的特定的运动模式。

但其运动的模式是定型的，在同一时间点、以同样的努力试图进行某项活动时，参与活动的肌肉及肌肉反映的强度都是相同的，不能选择的。

也就是说，从由意志诱发这一点来看，其是随意的，但从运动模式不能随意改变这一点来看，其又不是随意的。

例如，在同一时间点，偏瘫患者欲抬上臂或欲用手触摸嘴时，均会出现屈肌共同运动模式中相同的某一关节运动或几个关节运动的组合。

共同运动是脊髓水平的原始粗大运动，是脊髓中支配屈肌的神经元和支配伸肌的神经元之间的交互抑制关系失衡的表现。

患侧的上下肢都可以表现为屈曲共同运动模式和伸展共同运动模式。

1、联合反应：是丧失随意运动控制的肌群中出现的一种紧张性姿势反应。

原始反射的一种，是影响偏瘫患者运动功能改善的重要原因之一，在治疗中应予以抑制。

2、联带运动是由于脑组织损伤而出现的一种错误的运动方式，如不纠正就会影响正常的运动功能出现。

是病理性的异常运动模式。

Brunnstrom分期标准中枢性瘫痪的康复过程是运动模式的质的过程，长分为弛缓、痉挛、联带运动、部分分离运动、分离运动和正常。

1、弛缓期是急性脑损伤的移行过程，是锥体束处于休克状态的，一般经过数日或数周可自行度过。

特点：1、患者肢体失去控制，随意运动消失2、肌张力低下3、睷反射减弱或消失此期因不能维持抗重力体位，导致部分患者出现肩关节半脱位，卧位时骨盆后倾，髋关节呈屈曲、外展、外旋、膝关节过伸，踝关节跖屈内翻。

应利用良肢位摆放。

2、痉挛期特点：1、睷反射亢进2、患者肌肉张力增高3、出现联合反应3、联带运动上肢：屈肌联带运动伸肌联带运动肩胛带上抬，后撤前突肩关节屈曲，外展，外旋伸展，内收，内旋肘关节屈曲伸展前臂旋后旋前腕关节掌屈背伸手指屈曲伸展下肢：髋关节屈曲，外展，外旋伸展，内收，内旋膝关节屈曲伸展踝关节背屈，内翻跖屈，内翻足趾伸展屈曲3、部分分离运动上肢特点：1、肩关节伸展，肘关节屈曲，手摸脊柱(距脊柱＜5CM ）肩关节屈曲时，肘关节伸展（肩屈曲不得＜60度，肩关节内收，外展不的>±10度，肘关节屈曲不的>20度2、肘关节屈曲，前臂旋前（大臂不得离开躯干，肘关节屈曲90度±10范围之内，旋前＞50度）下肢特点：1、仰卧位，髋关节外展（外展>20度，足跟不得离开床，膝关节伸展位，屈曲不得>20度）2、仰卧位，膝关节伸展，髋关节屈曲（膝关节屈曲不得>20度，髋关节屈曲＞30度）3、坐位，膝关节伸展（髋关节60—90度屈曲位，膝关节屈曲＜20度）4、分离运动上肢特点：1、肘关节伸展，肩关节外展（肘关节屈曲＜20度，肩关节外展＞60度）2、肘关节伸展，上肢上举（肘关节屈曲＜20度，肩关节屈曲＞130度）3、肘关节伸展，肩关节屈曲，前臂旋前（肘关节屈曲＜20度，肩关节屈曲＞60度，旋前＞50度)下肢特点：1、坐位，膝伸展，踝关节背屈（髋关节屈曲60-90度，膝关节屈曲＜20度，踝关节背屈＞5度）2、坐位，髋关节内旋（髋关节屈曲60-90，膝关节屈曲90±10度，髋关节内旋＞20度）3、立位，踝关节屈曲（髋关节、膝关节屈曲＜20度，踝关节背屈＞5度）。

brunnstrom分级50年代末，Brunnstrom 通过对偏瘫患者观察证实，偏瘫的恢复⼏乎是定型的连续过程，他提出了偏瘫恢复著名的 6 阶段理论。

对疾病的治疗、预后、家庭护理、⾃我治疗以及中风的康复都有积极的意义。

中风患者肢体功能恢复分期的划分是：第Ⅰ阶段，偏瘫急性期（约数⽇到2周时间），患者肌⾁呈弛缓状态，四肢毫⽆主动活动。

第Ⅱ阶段，偏瘫发病2周以后，患肢肌张⼒开始增加，痉挛开始出现，⽆随意运动，主要运动功能障碍为共同运动和联合反应。

第Ⅲ阶段，患者可随意引起共同运动，共同运动的活动可能受限，不能在某关节的全范围内进⾏活动，痉挛加强并达到病程中的极值，Ⅱ、Ⅲ阶段约持续2周。

第Ⅳ阶段，随着病程的延长，病情进⼀步恢复，痉挛不再增强并稍减轻，共同运动模式稍弱，脱离共同运动的分⽴运动（即正常模式的主动运动）开始出现，并由难变易。

第Ⅴ阶段，患肢在运动时，痉挛明显减轻，共同运动失去优势，可从事⽐较难的分⽴运动或完成较艰巨的功能活动，Ⅳ、Ⅴ阶段相当于病后第5周到3个⽉。

第Ⅵ阶段，患肢共同运动完全消失，痉挛基本消失或只有轻微可见，各关节运动较灵活，协调运动⼤致正常。

（⼀）联合反应：是指若⽤⼒使⾝体的⼀部分肌⾁收缩时，可以诱发其它部位的肌⾁收缩。

例如，当健侧肌⾁⽤⼒收缩时，其影响可波及到对侧⽽引起患侧肌⾁的收缩。

这种发⽣在健侧与患侧之间的联合反应，称为对侧性联合反应。

发⽣在患侧上下肢之间的联合反应称为同侧性联合反应。

临床表现为肌⾁活动失去⾃主控制，伴随痉挛的出现⽽出现，⽽且痉挛的程度越⾼，联合反应就越强。

1．对侧性联合反应(1)上肢(对称性)健肢屈曲患肢屈曲健肢伸展患肢伸展(2)下肢(对称性，Raimiste反应)健侧内收(内旋) 患肢内收内旋健侧外展(外旋) 患肢外展外旋(3)下肢(相反性)---- 相反性联合反应健肢屈曲患肢伸展健肢伸展患肢屈曲2．同侧性联合反应患侧上肢屈曲患侧下肢屈曲患侧下肢伸展患侧上肢伸展联合反应不是严格⽣理意义上的运动，⽽是患侧的异常反射活动，是⼀种在较低位中枢控制下的⼿臂和腿的定型痉挛模式的再现。

神经肌肉促进技术(神经生理疗法)定义：将神经生理学和神经发育学的基本知识运用运动疗法的基本操作中以治疗神经、肌肉，特别是中枢神经系统损伤引起的运动功能障碍的一类治疗方法。

特点：1、目的都是改善患者的运动控制能力2、方法上都是强调感觉对运动的重要性3、重复进行对学习的必要性所谓促进技术就是利用各种方法刺激运动通路上的各级运动神经元，调节他们的兴奋 性，以获得正确的运动输出的方法。

刺激运动通路上各级神经元调节 兴奋性获得 正确的运动输出促进技术包含两方面的内容：促通兴奋即易化；促通抑制即抑制．一、Brunnstrom 疗法二、Bobath 疗法三、Rood 疗法四、PNF 疗法五、如何选择应用神经生理疗法一、Brunnstrom疗法 （一）治疗理论 医生指导 反复训练患者努力原始反射（primitive reflex ）– 出生后就具备的运动反射(正常)– 大部分的原始反射在1岁以后逐渐消失– 脑部受损后再次出现，成为病理性反射原始反射类型• 紧张性颈反射– 颈部关节和肌肉受到牵拉种类– 对称性紧张性颈反射(symmetrical tonic neck reflex, STNR)• 当颈后伸（抬头）时，两上肢伸展，两下肢屈曲• 颈前屈（低头）时，两上肢屈曲，两下肢伸展• 紧张性迷路反射(tonic labyrithine reflex)– 又称前庭反射• 头部在空间位置的变化所引起– 仰卧位时伸肌张力增高，四肢容易伸展– 俯卧位时屈肌张力增高，四肢容易屈曲• 共同运动(synergy)– 脑损伤常见的一种肢体异常活动表现• 活动患侧上肢或下肢的某一个关节时，相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的运动，并形成特有的活动模式上肢共同运动–上肢屈肌共同运动•肩胛骨内收(回缩)、上提•肩关节后伸、外展、外旋•肘关节屈曲•前臂旋后•腕和手指屈曲–如同手抓同侧腋窝前的动作•肩胛骨前伸•肩关节内收、内旋•肘关节伸•前臂旋前•腕和手常为伸腕、屈指–如同坐位时手伸向两膝之间的动作下肢共同运动–下肢伸展共同运动•髋关节内收、内旋•膝关节伸•踝跖屈、内翻–下肢屈曲共同运动•髋关节屈曲、外展、外旋•膝关节屈曲•踝跖屈、内翻联合运动与联合反应–联合运动(associated movement)•两侧肢体类似的运动，通常在要加强身体其他部位的运动精确性或非常用力时才出现（见于健康人）–打羽毛球、网球或乒乓球时非握拍手的动作–联合反应(associated reaction)•在某些环境下出现的一种非随意运动或反射性肌张力增高的表现•脑损伤病人在进行健侧肢体抗阻练习时，可以不同程度地增加患侧肢体的肌张力，或患侧肢体出现相应的动作（二）基本方法：1、上肢：（1）屈肌协同动作的引出（2）伸肌协同动作的引出2、下肢：（１）伸肌协同动作的引出（２）屈肌协同动作的引出（３）下肢外展的促进（４）下肢内收的促进（５）下肢分离运动（６）桥式运动3、躯干：Brunnstrom对躯干的训练是在早期开始的•增强躯干平衡和躯干肌活动两方面--平衡训练在坐位进行--躯干活动先训练屈肌后伸肌，再旋转肌（三）偏瘫功能评价表Brunnstrom分期———————————————————————————————————————分期上肢下肢———————————————————————————————————————Ｉ期软瘫，无自主运动Ⅱ期出现痉挛和共同运动屈曲模式在先，伸展模式在后伸展模式在先，屈曲模式在后Ⅲ期可随意引起共同运动可随意引起共同运动手钩状抓握，无随意伸展或放松Ⅳ期脱离共同运动（痉挛减轻）(1) 手触摸骶尾部(1)坐位屈膝＞90°(2) 上肢前屈90°，伸肘(2)坐位,踝背伸(3) 屈肘90°，前臂旋前／旋后(3)坐位,先屈膝,后稍伸膝(4) 拇指侧方外展及放松(4)站立,先屈膝,后稍伸膝(5) 手指小范围运动——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————分期上肢下肢———————————————————————————————————————Ⅴ期独立或分离运动(1) 上肢外展90°，伸肘(2) 上肢外展180°，伸肘站立(3) 伸肘位前臂旋前／旋后(1) 伸髋、屈膝(4) 手抓握圆柱体与球状物体(2) 踝背伸(5) 手指不同范围的随意伸(3) 伸膝Ⅵ期协调运动（痉挛基本消失）(1) 双上肢外展90°(1) 站立位，伸膝，髋外展(2) 双上肢外展180°(2) 坐位，屈膝，小腿旋转(3) 伸肘位前臂旋前／旋后(3) 坐位，足内翻／外翻———————————————————————————————————————二、Bobath 疗法（一）临床应用：１、成人偏瘫：①与CNS损伤有关的问题（肌张力异常、肢体异常的运动模式）②与姿势及运动障碍有关的问题（躯干控制障碍、平衡功能下降、保护性伸展反应减弱或消失等）③功能性活动能力丧失（ADL减弱或丧失）２、小儿脑瘫（主要）：①运动发育的未成熟性导致运动功能发育迟缓或停止②运动发育的异常性（运动发育向异常方向发展，患者因而不断体会异常的感觉，在神经系统中逐渐形成异常传导路，长期下去这种异常姿势与异常运动就会固定下来）（二）常用技术：1、Bobath握手要求患侧拇指在上,一个是可以限制患侧的前臂旋前和腕关节屈曲还能有利于患侧拇指处于伸展位。

神经肌肉促进技术神经肌肉促进技术(neuro-muscular facilitation technique，NFT)，又称神经生理治疗技术（neurophyisological therapy)20世纪40年代开始出现的治疗脑损伤后肢体运动障碍的方法，其典型代表为Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、Kabat-Knott-Voss 技术（又称为PNF技术）。

一．皮肤感觉促进技术：即Rood技术。

利用温、痛、触觉、视、听、嗅等多种感觉刺激，调整感觉通路上的兴奋性，以加强与中枢神经系统的联系，达到神经运动功能的重组。

（一）．基本理论基础：1.利用多种感觉刺激运动的产生，正确的感觉输入是产生正确运动反应的必要条件2.有控制的感觉输入可以反射性地诱发肌肉活动，这是获得运动控制的最早发展阶段。

3.循序渐进地由低级感觉性运动控制向高级感觉性运动控制发展。

利用个体发育规律促进运动控制能力。

4.利用患者对动作有目的反应，诱导出反复的感觉运动反应，对动作的掌握是必需的，所用的各种活动不仅是有目的的反应，也是可重复的。

例如，当大脑发出指令“捡起这本书”，所有与完成这一动作有关的皮质下中枢都按照一定程序协调不同的肌群。

（二）．基本技术：1.Rood技术--皮肤感觉刺激技术：1.1皮肤感觉易化技术：触觉刺激—快速擦刷、扣击、敲打、挤压以80～100次/min的速度逆毛孔方向擦刷待兴奋的肌肉皮肤表面的毛发3～5 s，同时要求患者用力收缩。

如果30 s后仍无反应，则重复刺激2～3次。

轻微触摸用手指轻微触摸或轻扣患者皮肤，促进肌肉收缩。

痛觉刺激—针刺、捏挤、拍打产生疼痛感温度刺激—强冷、热刺激应用冰块擦刷或轻触皮肤３~5 s，可促进肌收缩。

而在皮肤持续给予冷刺激则起抑制肌肉收缩的作用。

特殊感觉刺激—快节奏、高频率、高强度声音、光线等，特殊气味。

1.2皮肤感觉抑制技术：轻扣击、拍打、缓慢挤压局部施加深重的压力或柔和的触摸可以抑制肌肉收缩或降低肌肉张力。