手术安全核查表通用版

医疗机构名称手术安全核查表姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 术者 手术日期 麻醉方式： 手术方式麻 醉 实 施 前 手 术 开 始 前 患者离开手术室前 患者姓名、性别、年龄正确： 是□ 否□ 手术方式确认：是□ 否□ 手术部位与标识正确： 是□ 否□ 手术知情同意：是□ 否□ 麻醉访视单： 有□ 无□ 麻醉知情同意：是□ 否□ 麻醉方式确认：是□ 否□ 麻醉设备安全检查完成： 是□ 否□ 皮肤是否完整：是□ 否□ 术野皮肤准备正确： 是□ 否□ 静脉通道建立完成： 是□ 否□ 患者是否有过敏史： 是□ 否□ 抗菌药物皮试结果： 有□ 无□ 术前备血： 有□ 无□ 输血同意书： 有□ 无□ 假体 有□ 无□ 体内植入物 有□ 无□ 影像学资料 有□ 无□ 其他患者姓名、性别、年龄正确： 是□ 否□ 手术方式确认：是□ 否□ 手术部位与标识正确： 是□ 否□ 手术、麻醉风险预警： 手术医师陈述： 预计手术时间 □ 预计失血量 □ 手术关注点 □ 其他 □ 麻醉医师陈述： 麻醉关注点 □ 其他 □ 手术护士陈述： 物品灭菌合格 □ 仪器设备 □ 术前术中特殊用药情况 □ 其他 □ 是否需要相关影像资料： 是□ 否□ 其他 患者姓名、性别、年龄正确： 是□ 否□ 实际手术方式确认： 是□ 否□ 手术用药、输血的核查： 是□ 否□ 手术用物清点正确： 是□ 否□ 手术标本确认：是□ 否□ 皮肤是否完整：是□ 否□ 各种管路： 中心静脉通路 □ 动脉通路 □ 气管插管 □ 伤口引流 □ 胃管 □ 尿管 □ 其他 □ 患者去向： 恢复室 □ 病房 □ ICU 病房 □ 急诊 □ 离院 □ 其他 手术医师签名： 麻醉医师签名： 手术室护士签名：说明：(1)手术安全核查表是对涉及手术相关安全内容是否实施进行核查的记录，不填写相关内容的具体数值。

(2)在是与否、有与无的选项中，在应选项的“□”打“√”。

医院手术安全核查表病人姓名日期科别床号实施手术名称1. 患者麻醉手术前(开始)2.皮肤切开之前（暂停）3.患者离手术室之前（结束）■手术医师、麻醉医师及护士共同确认△患者身份□△手术部位□△手术方式□△知情同意□■手术部位标识△是□否□■麻醉安全检查完成□■血氧监测建立是□否□■患者过敏史有□无□■气道障碍或呼吸功能障碍△有□设备/提供支持□△无□■静脉通道建立完成是□否□■皮肤完整性检查是□否□■计划自体□/ 异体输血□△是□否□■假体□/ 植入物□/ 金属□△有□无□■其它：有□无□■手术医师、麻醉医师及护士共同确认△患者身份□△手术部位□△手术方式□△手术体位□■手术风险预警：手术医师陈述：预计手术时间□预计失血量□强调关注点□麻醉医师陈述：强调关注点□应对方案□手术护士陈述：物品灭菌合格□应对方案□仪器设备完好□■术前60分钟内给予预防性抗生素△是□否□■需要相关影像资料△是□否□■其它：有□无□■手术医师、麻醉医师及护士共同确认■记录实施手术的名称□■清点手术用物□数量正确□数量不正确□（患者资料和签名□）■手术标本确认□患者姓名□病案号□■皮肤完整性检查是□否□■引流管有□无□■尿管有□无□■其它管路：■仪器设备需要检修是□否□■病人去向：△ PACU □△回病房□△ ICU□■其它：有□无□在与核对项目相应的框内“□”打钩“√”即可完成！手术医生签名：手术医生签名：手术医生签名：麻醉师签名：麻醉师签名：麻醉师签名：巡回护士签名：巡回护士签名：巡回护士签名：。

手术安全核查表科别：患者姓名：性别：年龄：病案号：麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识正确：是□否□手术知情同意：是□否□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式确认：是□否□麻醉设备安全检查完成：是□否□皮肤是否完整：是□否□术野皮肤准备正确：是□否□静脉通道建立完成：是□否□患者是否有过敏史：患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识确认：是□否□手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间□预计失血量□手术关注点□其它□麻醉医师陈述：麻醉关注点□其它□手术护士陈述：患者姓名、性别、年龄正确：是□否□实际手术方式确认：是□否□手术用药、输血的核查是□否□手术用物清点正确：是□否□手术标本确认：是□否□皮肤是否完整：是□否□各种管路：中心静脉通路□动脉通路□气管插管□伤口引流□胃管□尿管□其他□是□否□抗菌药物皮试结果：有□无□术前备血：有□无□假体□/体内植入物□/影像学资料□其他：物品灭菌合格□仪器设备□术前术中特殊用药情况□其它□是否需要相关影像资料：是□否□其他：患者去向：恢复室□病房□ICU 病房□急诊□离院□其他：手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：[此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更好]。

医院患者手术安全核查表科别：患者姓名：性别：年龄：病案号：麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识正确：是□否□手术知情同意：是□否□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式确认：是□否□麻醉设备安全检查完成：是□否□皮肤是否完整：是□否□术野皮肤准备正确：是□否□静脉通道建立完成：患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识确认：是□否□手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间□预计失血量□手术关注点□其它□麻醉医师陈述：麻醉关注点□患者姓名、性别、年龄正确：是□否□实际手术方式确认：是□否□手术用药、输血的核查是□否□手术用物清点正确：是□否□手术标本确认：是□否□皮肤是否完整：是□否□各种管路：中心静脉通路□动脉通路□是□否□患者是否有过敏史：是□否□抗菌药物皮试结果：有□无□术前备血：有□无□假体□/体内植入物□/影像学资料□其他：其它□手术护士陈述：物品灭菌合格□仪器设备□术前术中特殊用药情况□其它□是否需要相关影像资料：是□否□其他：气管插管□伤口引流□胃管□尿管□其他□患者去向：恢复室□病房□ICU病房□急诊□离院□其他：手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：。

晋城中心卫生院手术安全核查表姓名性别年龄科别病区床号住院病历号术者手术日期麻醉方式：手术方式麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识正确：是□否□手术知情同意：是□否□麻醉访视单：有□无□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式确认：是□否□麻醉设备安全检查完成：是□否□皮肤是否完整：是□否□术野皮肤准备正确：是□否□静脉通道建立完成：是□否□患者是否有过敏史：是□否□抗菌药物皮试结果：有□无□术前备血：有□无□输血同意书：有□无□假体有□无□体内植入物有□无□影像学资料有□无□其他患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识正确：是□否□手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间□预计失血量□手术关注点□其他□麻醉医师陈述：麻醉关注点□其他□手术护士陈述：物品灭菌合格□仪器设备□术前术中特殊用药情况□其他□是否需要相关影像资料：是□否□其他患者姓名、性别、年龄正确：是□否□实际手术方式确认：是□否□手术用药、输血的核查：是□否□手术用物清点正确：是□否□手术标本确认：是□否□皮肤是否完整：是□否□各种管路：中心静脉通路□动脉通路□气管插管□伤口引流□胃管□尿管□其他□患者去向：恢复室□病房□ICU病房□急诊□离院□其他手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：说明：(1)手术安全核查表是对涉及手术相关安全内容是否实施进行核查的记录，不填写相关内容的具体数值。

(2)在是与否、有与无的选项中，在应选项的“□”打“√”。

(3)手术开始前，手术医师、麻醉医师、手术护士陈述了相关情况后，在相应的“□”打“√”，否则打“×”。

(4)患者离开手术室前，“各种管路”中，留置了相应管路的，在其后“□”打“√”，可复选；“患者去向”只在相应的“□”打“√”，只能单选。

手术安全核查表科别：患者姓名：性别：年龄：住院号：麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄、住院号正确：是□否□患者诊断正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识正确：是□否□手术知情同意：是□否□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式确认：是□否□麻醉设备安全检查完成：是□否□皮肤是否完整：是□否□术野皮肤准备正确：是□否□静脉通道建立完成：是□否□患者是否有过敏史：是□否□抗菌药物皮试结果：有□无□术前备血：有□无□器械耗材符合要求：是□否□假体□体内植入物□影像学资料□其他：患者姓名、性别、年龄、住院号正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识确认：是□否□手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间□预计失血量□手术关注点□其它□麻醉医师陈述：麻醉关注点□其它□手术护士陈述：物品灭菌合格□仪器设备□术前术中特殊用药情况□其它□是否需要相关影像资料：是□否□其他：患者姓名、性别、年龄、住院号正确：是□否□实际手术方式确认：是□否□手术用药、输血的核查：是□否□手术用物清点正确：是□否□手术标本确认：是□否□皮肤是否完整：是□否□各种管路：外周静脉通路□中心静脉通路□动脉通路□气管插管□伤口引流□胃管□尿管□其他□患者去向：麻醉恢复室□病房□ICU病房□观察室□急诊□离院□其他：手术医生签名：麻醉医生签名：手术室护士签名：。