病历质量检查总结分析

第1篇一、前言时光荏苒，岁月如梭。

转眼间，一年又即将过去。

在这一年里，我院病历质控工作在院领导的正确指导下，全体医务人员的共同努力下，取得了显著的成效。

现将本年度病历质控工作总结如下：二、工作概述1. 加强组织领导，完善质控体系本年度，我院病历质控工作始终坚持“以病人为中心”的服务理念，加强组织领导，建立健全病历质控体系。

成立了病历质控领导小组，明确了各部门职责，确保病历质控工作落到实处。

2. 强化培训，提高医务人员病历书写意识针对医务人员病历书写不规范、质量不高的问题，我院开展了多形式的病历书写培训，邀请专家进行专题讲座，提高医务人员的病历书写意识。

3. 严格检查，确保病历质量我院严格执行病历质控检查制度，对病历进行定期和不定期的检查，对检查中发现的问题进行及时反馈、整改。

同时，对病历质量进行综合评价，对优秀病历进行表彰，对存在问题较多的科室进行约谈。

4. 注重信息化建设，提高病历质控效率为提高病历质控效率，我院积极推动病历信息化建设，实现了病历的电子化管理。

通过信息化手段，对病历进行实时监控，及时发现和纠正病历书写中的问题。

三、工作成效1. 病历书写质量明显提高通过加强培训和检查，我院病历书写质量明显提高。

病历内容完整、结构合理、书写规范，符合相关法律法规和诊疗规范要求。

2. 病历质控工作得到广泛认可我院病历质控工作得到了上级部门的认可，多次受到表彰。

同时，患者满意度调查结果显示，患者对我院病历质量表示满意。

3. 病历信息化建设取得显著成效通过信息化手段，我院病历质控工作实现了实时监控、及时反馈、高效整改，有效提高了病历质控效率。

四、存在问题及改进措施1. 部分医务人员病历书写意识仍需加强尽管我院病历书写质量有所提高，但仍有部分医务人员病历书写意识不强，存在书写不规范、内容不完整等问题。

针对这一问题，我们将继续加强培训和检查，提高医务人员的病历书写意识。

2. 病历信息化建设仍需完善目前，我院病历信息化建设取得了一定成效，但仍有不足之处。

病历质量检查总结分析病历是医疗工作中的重要文档，不仅是医务人员记录病情和治疗过程的依据，也是医疗质量监控和评估的重要参考。

病历质量的好坏直接关系到医疗工作的准确性和安全性。

为了提高病历质量，我们进行了一次病历质量检查，并进行了总结和分析。

一、检查过程在本次病历质量检查中，我们首先对一定数量的病历进行了随机抽查，涵盖了内科、外科、妇产科等多个科室的病历。

通过仔细阅读病历内容，我们主要关注了以下几个方面：1. 病历完整性：检查病历中是否包含基本的病人信息、主诉、既往史、体格检查、诊断、治疗方案和预后等内容。

2. 病历准确性：核对病历中的记录与实际情况是否一致，是否存在错误、疏漏或模糊的描述。

3. 病历规范性：检查病历的书写格式、用词是否规范、医学术语使用是否准确。

4. 病历逻辑性：病历中的各项内容是否具有逻辑性，诊疗过程是否清晰、错漏。

通过对病历的全面检查和对比分析，我们得出了以下总结和分析结果。

二、总结分析1. 病历完整性的问题在这次质量检查中，我们发现有些病历存在一些信息缺失的情况。

有些病历中缺少了重要的病人信息，如年龄、性别、住院号等；还有些病历在记录主诉、既往史和体格检查时存在一些遗漏。

这些缺失不仅影响了病历的完整性，也给医生后续的诊疗工作带来了一定的不便。

因此，我们建议医务人员在撰写病历时要做到全面、准确地记录各项信息，确保病历的完整性。

2. 病历准确性的问题在检查的过程中，我们发现了一些病历中存在的错误、疏漏或模糊的描述。

例如，有些病历中对病情的描述不够具体，导致了医生在后续治疗过程中的判断困难；还有些病历中存在一些错误的诊断、用药或治疗记录。

这些问题的存在意味着医生在病人管理过程中可能出现不准确的操作，从而影响医疗质量。

为了改善这种情况，医务人员应该在撰写病历时要仔细审查每一项记录，确保其准确性。

3. 病历规范性的问题病历的规范性是保证病历质量的重要因素之一。

在这次质量检查中，我们发现有些病历的书写格式存在问题，用词不规范，医学术语使用不准确等情况。

病历质控总结（汇总3篇）1.病历质控总结第1篇一、存在问题：1、病历书写基本要求方面：病历文书字迹潦草、难认，个别医师签字难辨医学术语使用不当，病历中仍存在刀刮涂改现象。

病历中必须有上级医师签字的地方未签字，如死亡记录、病例讨论记录、实习医师书写的病程记录，各种知情同意书中的谈话医师签字，手术记录的主刀签字，上级医师查房记录等。

查运行病历时发现病历书写不及时。

2、入院记录：病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全。

体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单。

辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。

诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范，诊断简写现象存在。

3、首程辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断鉴别诊断内容不确切依据不充分有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”诊疗计划不全面达不到诊疗规范要求主要的诊疗措施未述及如清创缝合等。

使用中药未写明煎服法。

4、病程记录：不能及时全面的记录病情变化，三级查房不及时，流于形式，上级医师不重视查房记录质量，不看记录内容即不负责任签名，使用中药无用药要点讲解记录，中药方有改变时未及时撰写处方，使用中药特色疗法记录不具体，使用中成药不进行辩证，个别病例理法方药不一致，术前讨论及各种讨论内容不全面，过于简单，个别病例讨论无主持人签名，部分科室无术前讨论，应该讨论的疑难危重病例不讨论。

各种协议书和申请单书写过于简单，记录不全，个别病例有滥用抗生素现象，出院小结中不描述拆线和刀口愈合情况。

实习、进修及无执业医师资格的试用期医师写的病程记录无上级医师签名。

告知义务记录不全：病人私自离院，医务人员不知。

病历质量检查总结分析病历是医疗机构进行临床医学工作的基本记录，是医务人员进行诊治工作的依据。

良好的病历质量对于临床医学工作的规范化发展和协同配合具有重要意义。

为了确保病历质量符合医疗要求，医疗机构普遍开展病历质量检查。

本文将对病历质量检查进行总结分析，旨在提高医疗机构的病历记录水平，优化病患治疗效果。

检查内容及方法病历质量检查的内容主要包括以下几个方面：病历书写规范性、信息完整性、数据准确性、医学用语的正确性等。

病历质量检查可以采取定期抽查和随机抽查相结合的方法，确保抽查的对象具有代表性。

检查发现根据病历质量检查的结果，我们发现了一些常见问题。

首先，一部分病历存在书写不规范的问题，如字迹潦草、横线未划直等。

其次，部分病历的信息不完整，如个人信息缺失、疾病史与用药史遗漏等。

此外，数据准确性也是一个存在的问题，例如实验室检查数据填写错误或缺失。

另外，医学用语的正确性也是一个需要重视的问题，一些医务人员在病历记录中使用了不规范的缩写或术语，不利于沟通与理解。

分析原因以上问题存在的原因主要与以下几个方面有关。

首先，个别医务人员对病历书写规范性的重要性认识不足，缺乏相关培训和引导。

其次，医务人员工作量大，导致时间不够充裕，影响了病历的书写质量。

另外，部分医务人员的医学知识储备不足，导致在病历中使用错误的医学用语。

改进措施为了提高病历质量，我们提出以下改进措施。

首先，加强医务人员的培训，提高其对病历书写规范性的重视度。

培训内容可以包括病历书写规范要求、信息的完整性要求、医学用语的正确使用等方面。

其次，合理分配医务人员工作量，确保他们有足够的时间来认真填写病历。

此外，医院可以建立病历质量监督小组，定期检查病历质量，并向医务人员提供改进建议和指导。

效果评估为了评估改进措施的效果，可以定期抽查病历进行质量检查。

通过与之前的检查结果对比，可以看到改进措施是否取得了预期的效果。

此外，还需要定期收集医院内部和患者的反馈意见，以全面了解改进措施的实际效果。

一、前言病历是医疗机构对患者诊疗过程的真实记录，是医患沟通的重要载体。

为了提高病历书写质量，确保医疗安全，我院定期开展病历抽查工作。

现将本次病历抽查情况进行总结如下。

二、抽查范围及方法本次抽查范围包括门诊病历、住院病历、出院病历等，抽查方法为随机抽查、重点抽查和专项抽查相结合。

三、抽查结果分析1. 优点（1）病历书写规范：大部分病历书写符合规范要求，包括患者基本信息、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等。

（2）医患沟通良好：病历中记录了医患沟通内容，体现了医生对患者的关心和尊重。

（3）治疗过程清晰：病历记录了治疗过程，包括用药、手术、操作等，便于患者了解病情及治疗情况。

2. 存在问题（1）病历书写不完整：部分病历存在缺失患者基本信息、主诉、现病史等情况。

（2）诊断不准确：个别病历诊断与实际病情不符，存在误诊或漏诊现象。

（3）治疗不规范：部分病历治疗过程不明确，用药、手术、操作等记录不完整。

（4）护理记录不详细：个别病历护理记录过于简单，缺乏对病情变化的观察和记录。

四、整改措施1. 加强病历书写培训：定期组织医务人员进行病历书写规范培训，提高病历书写质量。

2. 严格执行病历书写规范：对病历书写不规范的行为进行严肃处理，确保病历书写质量。

3. 加强医患沟通：要求医务人员在诊疗过程中注重医患沟通，充分了解患者需求，提高患者满意度。

4. 完善诊疗流程：对诊断不准确、治疗不规范等问题进行整改，确保诊疗过程科学、规范。

5. 加强护理质量管理：要求护理人员认真观察病情变化，详细记录护理过程，提高护理质量。

五、总结本次病历抽查结果显示，我院病历书写质量总体良好，但仍存在一些问题。

在今后的工作中，我们将认真落实整改措施，不断提高病历书写质量，为患者提供更加优质的医疗服务。

《医疗质量检查分析、总结、反馈5篇》第一篇：医疗质量检查分析、总结、反馈医疗质量检查分析、总结、反馈为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高。

但是在检查中也发现了许多问题。

本月主要对住院病历进行了检查，现将分析情况通报如下：一、存在的问题：1、个别病历首页填写存在缺项及误填。

如出院情况与出院小结中的疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。

2、现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回顾未填写，体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。

大病历首页缺乏患者签名认可。

确诊诊断、补充诊断不及时。

3、首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依据不充分鉴别诊断不规范（如：初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染颅内感染相鉴别等）。

辅助检查分析不全，使用抗生素依据不足。

到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝，内容类同的现象。

4、三级医师查房记录不全，只体现了二级查房，缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录。

上级医师查房记录存在缺陷（对于诊断依据的分析没有重点突出，缺乏特征性，而是简单的复制现病史及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析意见）。

5、上级审核把关不严，仍有上级医师未审阅大病历或只签名不审阅手签名不及时的现象，长期医嘱、临时医嘱上级医师未及时手签名。

6、运行病历除存在上述情况外，还普遍存在。

病历、首程及病程记录书写完毕不能及时打印出来，所以病历夹中看不到纸质病历，或者打印出来的病历无医师的手签名，要等到出院时才补签字。

另外病程记录不能及时书写，有缺漏现象。

二、整改措施1、加强科内医务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的学习。

医院病历质量管理工作总结____市人民医院病历是一个法律文书，真实的记录了患者的诊疗过程，既是一个维护患者合法权益的证据，也是一个保护医务人员合法权益的证据。

近年来，____市人民医院坚持不懈狠抓病历质量管理，使病历书写、医疗行为更加规范，医疗质量不断提高，确保了医院管理效益的稳步发展。

一、主要措施1、建立了病历质量监控体系。

医院于____年以来，建立和不断完善病历质量管理体系，即医院成立了病历质量管理委员会，办公室设在质控科，负责医院病历质量的监控；临床科室设有科主任为组长，质控医师为成员的的病历质控小组，负责科室运行病历和出科病历质量的监控；医务人员工作中对病历质量进行自我监控等三级质控网络。

病案质量管理委员会定期召开会议，研究医院病历质量存在问题，制定整改措施，为病历质量的不断提高提供了有力的保障。

2、定期举办病历书写知识培训。

质控科每年举办两次病历书写知识培训，培训对象为全院医、技、护人员，每次培训时间____个学时以上，培训内容为《病历书写基本规范》、《____西省医疗机构病历质量评价标准》、《病历质量单项否决43条》以及医院病历质量存在问题解析等，培训结束当场考试，对考试不合格限期补考。

通过不断培训、考核，提高了医务人员的法律意识、病历书写能力、病历内涵质量。

3、建立了病历信息化管理系统。

医院于____年初投资建成病历书写、质量管理信息化系统，使医务人员从繁复的书写中解脱出来，把更多的时间放在观察病情变化，与病人沟通和学习科研中，提升了医院服务的整体形象。

4、不断完善病历质量管理制度，优化病案管理流程。

针对病历管理中存在的病历质量问题以及缺页、丢失、破损等问题，医院质控科、医教科、护理部、门诊部等职能部门共同协商，制定《运行、归档病历质量评价标准》、《门诊病历、住院病历管理流程》、《病案借阅复印流程》、《紧急封存病历流程》、《病历质量管理制度》及《病历返修的有关规定》等，使病历管理制度化、规范化，推动了医院管理的的专业化、标准化。

15病历质量检查情况及整改措施病历质量检查情况及整改措施为了提高医疗工作质量，改进基层医疗卫生单位的工作，本院对病历质量进行了检查。

在肯定了医院医疗质量取得成绩的同时，也发现了不少问题。

针对检查中发现的问题和建议，我们作出了分析，结合本院实际提出了整改措施，希望在以后的工作中纠正这些缺点，取得更大的进步。

一、医疗质量管理存在的问题及分析：1、字迹潦草。

目前病历书写中依旧存在字迹潦草的问题，书写中出现错字，少部分医务人员采用刮、粘、涂等方法掩盖。

这会影响病历的严肃性。

2、病历书写中对病人基本情况记录不够详细。

在填写住院病案首页时，往往忽略了病人的基本情况，如身份证号、联系电话、家庭详细住址等。

3、病历中对阴性资料的记录不够完整。

往往非常注意记录阳性资料，但对某些相关阴性资料的记录却不完整，甚至漏记。

4、病历入院录记载知识老化。

现病史中发病过程、院前诊治描述不详，体格检查过简。

既往史仍用过去史，入院诊断上级医师签名要用2013版《江苏省病历书写规范》的新规定。

5、部分临床医生责任心不强。

医德和法制观念淡薄,缺乏合理用药知识，住院抗生素使用率达64%，门诊抗生素使用率达22%。

6、护理文书及质控方面有待加强。

二、整改措施及办法1、增强医务人员法律维权意识，依法规范病历书写。

加强医务人员对《病历书写基本规范》的研究，组织医务人员研究或以培训班的方式加强医务人员尤其是年轻医务人员法律意识的培养，让其从思想上认识到病历的重要性，增加其对病历书写的重视程度。

2、加强病历书写的严肃性，书写病历必须客观、真实、严谨。

书写的病历应严格按照卫生部门规定的病历格式进行书写，在内容上做到严谨、真实、客观、准确地反映病人疾病的发展和变化，不得任意涂改、撕毁、剪贴。

上级医师审改病历和修正诊断，必须使用红色墨水书写。

3、书写病历必须及时、准确。

病人的病情可能因时间的推移出现许多不同的临床变化，每分钟都可能出现新的症状，病历书写的及时、准确才能确保对整个疾病的发生、发展作出正确的判断，同时作为证据也能让他人清楚地了解到救治的整个过程。

病历质量存在问题及原因分析抽查第四季度各科室病历共242份进行抽查，检查结果甲级病历为224份，13份乙级病历，5份丙级病历，病历甲级率92.07%，现将检查有关情况通报如下：一、检查存在的问题（一）病案首页1.“婚姻”填写与住院病历中“婚姻”填写不一致；2.离院方式与实际离院方式不一致；3.“住院期间是否应用抗菌药物项”使用持续时间超过实际在院天数计算错误。

（二）住院病历1.模板未修改，存在历史模板的病历资料；（乙级）2.病历完成时间早于病人入院时间；（丙级）3.住院病历既往史中有慢性病病史未提及监测情况、用药情况及用药疗效；4.男性不应出现月经史，女性月经史存在末次月经未书写、对于绝经妇女应询问绝经后有无阴道出血及渗液情况；（乙级）5.体格检查中：心脏：视诊“心尖搏动位于左侧V肋间锁骨中线 0.5cm”（模板未更改）处未填写内侧还是外侧，无法确定心浊音界移动情况。

6.辅助检查三必要：①检查时间；②检查医院；③辅助检查结果。

（三）病程记录1.模板未修改，存在历史模板的病历资料；（乙级）2.每日病程的页码装订顺序乱序；3.日常病程中未记录异常的检查结果，或无分析、判断、处理的记录；（累计扣分）4.未记录所采取的重要诊疗措施；（累计扣分）5.未对更改的药物、治疗方式进行说明；6.未在病程中记录会诊意见及执行情况。

（四）知情同意书1.知情同意书中无医师签名或无签名时间，缺项或写错或修改不规范；2.使用了高值耗材、自费药品和特殊药品，无高值耗材、自费药品和特殊用药知情同意书；3.①病案首页离院方式为非医嘱离院，无自动出院告知书；②病案首页离院方式为医嘱转院，无转院告知书；4.无VTE风险评估量表（入院时、住院期间病情变化、手术前、手术后、转科前、出院前）。

（五）围手术期记录1.三级、四级手术无术前讨论；2.手术风险评估总分与NNIS分级对应不上（手术风险分为四级。

具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS-1级、2分为NNIS-2级，3分为NNIS-3级）。