护理文书管理制度

护理文书管理制度一、前言护理文书管理制度是医院规范护理文书书写、使用、保存和管理的重要制度，是护士规范执业行为的保障和保障医疗质量安全的重要环节。

医院护理文书经焕使用频繁，直接关系到患者的生命，健康和权益。

为了规范和强化医院护理文书管理，提高护士的文书书写质量，医院现制定《护理文书管理制度》。

二、适用范围本制度适用于医院所有护理岗位人员，包括各临床科室、手术室、门诊、急诊、重症监护室等。

三、护理文书的定义护理文书是护士为了记录患者病情、护理过程和护理效果，保证医疗质量安全，依据事实真实性和科学性，采用标准化格式，以文字、图表的形式记录的各项护理工作和患者情况。

四、护理文书的分类（一）按护理内容划分，分为常规护理记录、特殊护理记录、护理评价记录、护理措施记录、护理床头末尾卡等；（二）按保存期限划分，分为长期保存文书和短期保存文书；（三）按填写方式划分，分为手写文书和电子文书。

五、护理文书的书写规范1. 护士应严格按照医院规定的格式和标准填写护理文书，不得私自修改或篡改文书内容。

2. 在填写护理文书时，应注意书写清晰、准确，用词严谨，不得使用谐音字或生僻字；千万不可使用“无可统计字样记录病情，应注明“患者表现为”，“患者否认”等用语。

3. 护理文书必须认真填写，内容应符合临床实际，不能出现漏填漏记的情况。

4. 护理文书中所使用的缩写、术语应使用规范化的专业术语或通用的术语，不得使用生僻字眼或方言用语。

5. 护理文书中应注意书写日期、时间、姓名、单位等信息的准确性，确保内容完整一致。

如：护理记录如未留姓名则失去了记录的效能。

6. 在书写护理文书时，应注意对重要的护理措施、医嘱执行情况、患者病情变化等应该专门写明，具体到人、事、时、地，保证信息真实、全面。

7. 护理记录中不得出现与疾病无关的个人信息；不得出现与患者名誉、隐私等相关的不妥内容。

8. 护理记录必须写明签名（电子签名），明确填写人、审核人和时间，并要求护理记录由记录人、审核人共同签字，且护理记录签字之人应对记录的真实性负责。

护理文书管理制度
1.护理病历是护理人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和,包括体温单、医嘱单、护理记录（含一般患者护理记录、重危患者记录、手术护理记录、转送患者记录及评估单和告知书等）。

2.护理病历书写是护理人员通过问诊、查体、辅助检查、治疗观察、护理等活动获得的客观资料，进行归纳、整理，形成的客观记录。

3.严格执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》和省卫生行政部门相关要求.
4.护理病历书写应当客观、真实、及时、完整。

5.护理病历书写应使用中文和医学术语，使用医院统一的外文缩写和中文译名，如症状、体征、化验、疾病名称等。

6.护理病历应按规定内容和要求，由相应资质的护理人员书写或审阅、修改。

实习护士或进修护士应在带教老师指导下书写病历，用蓝笔以老师/学生形式签名。

带教老师发现错误用红笔修改，并签上时间、全名。

护士长有修改病历的权利，修改时用红笔，但必须保证原记录清楚可辨，并注明修改时间、签全名。

7.因抢救危重患者未能及时书写护理病历，当班护理人员应在抢救工作结束后6h内据实补记，并注明时间，执行各项治疗时间应记录到分，急诊、ICU、手术室、产房、病房等转交患者时应及时正确填写转送时间（时、分）转送医嘱、执行情况、病情等。

8.全院应有统一的符合国家委计委和省卫计委要求的“护理文件
书写标准册”，并发至各护理单元，认真执行，定时检查评估。

9.手术护理记录单中手术患者、手术部位、使用器械、敷料必须双人核对，认真填写，并签署全名。

10.护士长对出院患者的护理病历必须进行全面审阅，按要求做好相关记录和签名。

11.执行医嘱单、输液记录卡、病室交班本（或日志）在本病区保留1个月以备查证。

医院临床护理文书管理制度1. 引言医院临床护理文书是临床护理工作中必不可少的一部分，它记录了患者的诊疗过程、护理措施以及效果评估等重要信息。

临床护理文书的管理对于提高医疗效果、保障患者安全至关重要。

为了规范医院临床护理文书的编写、归档、查阅等相关操作，制定本文档，以确保临床护理文书的真实性、准确性和完整性。

2. 适用范围该文档适用于医院内所有临床护理工作相关人员。

包括但不限于护士、护理主管、临床护理部门负责人等。

3. 临床护理文书的分类和要求3.1 分类•护理评估表：记录患者基本信息、生命体征、病情评估、危险因素评估等内容。

•护理计划与实施记录：记录制定的护理计划、实际护理措施和效果评估等信息。

•护理交班记录：记录护理工作交接班的重要事项和患者状况变化。

•护理记录：记录患者的护理过程、药物使用情况、卫生状况等具体内容。

•特殊护理操作记录：记录特殊护理操作如管道拔除、护士术前准备等情况。

•护理研究与评价：记录护理研究和评价的结果。

3.2 要求•所有文书要求采用规范的格式和标准化术语。

•内容要完整、准确、真实，不得涂改或删除重要信息。

•文书必须经过患者本人（或家属）签字或盖章确认。

•不得使用缩写和不明确的词语，要采用通俗易懂的表达方式。

4. 文书的编写4.1 护理评估表•根据患者情况，填写患者基本信息、生命体征、病情评估等内容。

•评估结果要详细、具体地描述，不得使用模糊不清的词语。

•根据需要，及时更新评估表，记录患者的变化情况。

4.2 护理计划与实施记录•根据患者护理评估的结果，制定具体的护理计划。

•护理计划的编写要有可操作性，明确护理目标和实施措施。

•实施护理过程中，及时记录护理措施的具体情况和效果评估结果。

•对于未完成的护理计划，要及时注明原因和后续处理措施。

4.3 护理交班记录•交班记录要详细、准确地描述交班过程中的重要信息。

•记录患者状况变化，特别是涉及到治疗方案、用药变化等重要事项。

•交班记录应及时完成，确保信息的连续性和及时传递。

护理文书管理制度与书写要求依据卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）、卫生部2010年《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》要求、《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），建立医院护理文书书写要求和管理制度。

一、书写要求1、护理文书应由具有独立执业能力的注册护士书写并签全名。

实习、进修、未具有独立执业资格的培训护士书写的护理文书必须由本院带教护士修改并签名。

2、护士要严格按照相关法律法规或行政规章进行书写。

书写要求：客观、准确、及时、完整、规范；表述准确、语句通顺、标点正确、字迹清晰。

3、使用中文和医学术语。

通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

度量衡单位采用中华人民共和国法定计量单位。

4、记录日期和时间应当使用阿拉伯数字（体温单记录“出、入院”等时间时用汉字），时间采用24小时制，记录到分钟。

5、护理记录应在当班完成，因抢救危重患者而未及时书写的记录，需在抢救后6小时内据实补记。

6、护理记录应实时、动态、连续，记录病情的观察、护理措施和效果，准确反映患者病情、体现专科护理内涵。

7、危重患者必须每班记录；特殊检查、治疗、用药和病情变化则随时记；手术当天要有术前、术后护理记录。

8、根据患者评估情况，对存在护理安全高风险者要有相关的护理评估结果和相应的护理措施记录。

9、实施特殊护理技术前（如：PICC置管），应签署患者知情同意书。

10、出院记录内容应反映目前患者的一般情况及出院指导内容。

11、死亡患者的护理记录应注明死亡的具体日期与时间，时间具体到分钟；护理记录、体温单、医生记录的死亡时间必须一致。

12、当出现医护记录不一致时，要与医生沟通，保证记录的客观性、准确性及医护记录一致性。

13、接到危急值时须按规定登记，并在护理记录中记录简明扼要记录危急值项目、主要内容及按医嘱对症处理的措施等。

二、管理要求1、护理部建立护理文书质量控制标准。