护士文书管理制度

诊所医疗文书管理制度

一、目的

本制度旨在规范诊所医疗文书的书写、保管和使用，确保医疗记录的真实、完整、准确和合法，提高医疗质量，保障患者权益。

二、适用范围

本制度适用于诊所内所有医疗文书的书写、审核、保管、使用和处置。

三、职责

1. 医生负责医疗文书的书写和审核，确保记录真实、完整、准确和合法。

2. 护士负责医疗文书的协助书写和审核，并负责医疗文书的管理和保存。

3. 诊所管理人员负责监督和管理医疗文书的管理工作。

四、管理制度

1. 医疗文书包括门诊病历、住院病历、检查报告、护理记录、手术记录等。

2. 医疗文书必须使用国家规范用语，文字工整、清晰，不得涂改。

3. 医生应当及时、准确地记录患者的病情、诊断、治疗措施及效果等情况，确保医疗文书的真实性。

4. 护士应当协助医生完成医疗文书的书写，并负责日常护理记录的填写和保管。

5. 医疗文书应当按照规定的格式和内容填写，包括患者信息、病史、检查、诊断、治疗措施及效果等。

6. 医疗文书应当妥善保管，避免损坏、丢失或泄露患者信息。

7. 医疗文书应当按照国家规定的时间保存，一般门诊病历保存15年，住院病历保存30年。

8. 医疗文书应当遵守国家有关法律、法规和规定，不得泄露患者隐私。

9. 如有违反本制度的行为，视情节轻重给予相应处罚，严重者追究法律责任。

五、附则

1. 本制度自发布之日起执行。如有未尽事宜，由诊所管理人员解释并制定补充规定。

2. 本制度最终解释权归诊所所有。

护理文书管理制度

一、书写要求

依据《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求：

1、护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2、护理记录书写应当使用蓝黑色墨水笔，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。

3、护理记录书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、护理记录书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等掩盖或去除原来的字。

5、护理记录应当按照规定的格式和内容书写，并由相应的护士签名。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名。 6、时修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书定护理记录。进修护士书写的护理记录必须由本院执为护士修改并签名。

二、管理要求

1、护理部建立护理记录质量控制标准，危重病人护理记录随时检查，保证真实性。

2、重视护理记录书写过程质量控制，护理记录重点是专科观察（疾病变化、治疗效果、用药效果）和护理行为（护理操作、安全措施等）。

3、住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。

4、病历保管方面在解决争议过程中负有举证的责任。严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

（1）住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料发生争议时，共同封存。

（2）门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊病人，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由病人自己保管。 5、健全相关资料的保存制度，病人和家属知情和选择的证明材料，护理差错、意外的报告材料。

医疗文书管理制度

1、加强对的管理，并完善登记制度。

2、严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、盗窃病例。

3、除特殊说明外，应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水书写。

4、应当使用中文和医学术语。通用的外文（目前主要指英语）缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用的外文。

5、上级医务人员有审查、修改下级医务人员的书写的医疗文书的责任。修改和补充时需按《病例书写基本规范》的要求修改。

6、因抢救急、危重病人未能及时书写文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记录，并加以注明。

7、除涉及对患者实施医疗的活动的医务人员及医疗质量控制人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病例的，须经医务科同意。阅后应当立即归还。不得泄露患者的隐私。

8、门诊病例编号，住院病历按医院住院病历统一编号。

9、在患者住院期间，其所有医疗文书由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到患者的化验单（检查报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由病案室负责集中、统一保管和管理。

10、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

11、由病案室按相关规定受理复印病例资料的申请。

12、病案室受理复印或者复制病例资料的申请时，应当要求申请人提供下列有关证明材料：①申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明；②申请为患者代理人的，应当提供 患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；③申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；④申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属近亲属代理关系的法定证明材料；⑤申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

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-可编辑- 篇一：文书档案管理暂行办法

文书档案管理暂行办法（修订版）

第一章 总 则

第一条 为加强公司文书档案的科学化、规范化、制度化管 理，提高档案管理水平，更好地为公司各项工作服务，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国档案法实施办法》以及相关国家标准、档案行业标准等，结合公司实际情况，制定本办法。

第二条 本办法所称的文书档案是指公司在各项管理工作中 形成的、已办理完毕的经营管理等方面具有保存价值的各种载体的文件材料。。

第三条 本办法适用于全公司文书档案的管理。

第二章 职 责

第五条 办公室（综合部门，下同）是公司档案工作的管理 机构，主管公司的档案工作。总经办对公司的档案工作负有指导职责。

第六条 办公室负责集中统一管理公司文书档案；负责对各 部门文件材料的收集、整理和归档工作进行监督和业务指导；负责指导、监督和检查各下属机构文件材料的归档工作，并根据实际情况对其进行考核；负责归档文件材料的管理和提供利用工作。

第七条 各部门必须指定专人负责收集、整理本部门应归档 文件材料（包括纸质和电子文件），并及时向档案管理部门归档。

第三章 归档范围

第八条 凡是各部门在各项管理工作中形成的具有保存价值 的文件材料（包括纸质和电子文件、报表、照片、录音带、录像带、光盘、磁盘、荣誉证书等）均属文书档案归档范围。具体详见《文书档案归档范围及保管期限表》（[附件1]）。

第四章 档案整理的质量要求

第九条 归档文件材料必须齐全完整，能准确反映本部门主 要职能活动和文件形成规律。

第十条 归档文件材料的整理要遵循文件材料形成的规律和 特点，区别不同价值，保持文件之间的有机联系，便于保管和利用。

第十一条 公司各个立档单位内的档案，应区分不同的门类 和载体，分类应保持前后一致，不得随意变动。

第十二条 档案文件的种类、份数及每份文件的正本、附件 等应当归档的材料，其页数必须完整无缺。档案文件必须经过系统整理，准确分类，正确划分保管期限。立成的案卷能够正确地反映公司主要业务工作情况，便于保管，方便利用。 第十三条 归档文件材料的排列顺序是：每份文件的正文在前（上），附件在后（下）；打印稿（正本）在前（上），原稿（定稿）在后（下）；转发文件在前（上），被转发文件在后（下）。第十四条 围绕某一特殊事件所形成的文件材料（如大型会 议所形成的所有文件、案件材料、经济合同纠纷材料等）应视为一件或一套，不得分开，并按归档要求进行整理，填写归档文件材料目录时作为一件填写一条记录。 精品