护理文书管理制度

护理文书管理制度

1、护理文件书写按江西省《护理文件书写内容与格式》和电子病历书写的要求执行

2、护理文件、表格记录按卫生厅统一规定要求填写，文字简练，运用医学术语，记录要求及时、准确、全面，护士签全名，文书记录与医疗记录有异议时，责任护士与主管医师应沟通交流并重新评估病人。

3、实习护士、试用期护士书写的内容，应经本科室执业护土审阅、修改并签全名。进修护士由接受进修的医疗机构核定其职业资格后方可书写。

4、因抢救危重患者，未能及时书写记录时，护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。

5、各临床科室有专人负责护理文件书写质量，定期或不定期抽查。

6、出院病历由护士长检查把关送病案室。

7、护理部对运行及归档病历实行三级质控，定期或不定期抽查。

8、护理文书未经医务科同意，任何人不得复印、不得毁损、不得借阅。

护理文书管理制度

一、护理文书包括评估单、体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记录单等，由护士长负责管理，护士长不在时，由值班护士管理，各班护理人员必须按管理要求执行。

二、文书记录要用黑色笔、蓝黑色、红色笔按规定要求书写或电脑打印，护理记录书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。护理记录书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确。书写过程中出现错字时，应当在错字上划同色双横线并在右上角签名和日期时间，不得采用刮、粘、涂等掩盖或去除原来的字。记录要客观、及时、准确、全面，记录者要签全名。实习护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的本院护士审阅并签名。

三、做好住院病历的管理。病历车加锁，病历中各种表格均应按顺序排列整齐，严禁任何人销毁、拆散、伪造、隐匿、抢夺、窃取病历。用后必须归还原处。

四、护理文书、表格要按省卫计委项目要求书写。

五、各护理单元根据专科特点修改的护理文书，须经过护理部批准备案，方可使用。

六、患者不得自行携带病历外出，外出会诊或转院时主管医师提供病历摘要。

七、患者出院或死亡后，病历要按规定顺序排列整齐，由病案室回收保管。

八、一般护理记录单、护士排班表保存一年；入院患者评估单、持续评估单、一级护理巡视单、输液执行单、各项跟踪表等保存三个月；日夜交班报告保存一个月。

九、遇有医疗纠纷，病历管理按《紧急封存病历及反应标本程序》执行。

护理文书书写及管理制度

1．护理文书书写的基本原则依据《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求：

1）符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。

2）符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》（广东省卫生厅编）。

3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。

4）客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。

5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。

6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。

7）调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。

8）调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。

9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。 10）明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。

11）健全临床护理文书书写和管理制度。

12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。

2.护理文书书写的基本要求

1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。

4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录，认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

制 度：文书管理制度 编 号：PA RR－001

为提高各部门文书处理质量及效率，规范文书管理，充分发挥文书在各项工作中的指导作用，根据《国家行政机关公文处理规则》和管理有限公司公文管理制度有关规定，结合酒店实际情况，特制订本制度。

一、公文种类及具体适用范围

（一）公文种类

酒店的发文形式一般分店务发文和其它发文两大类。具体而言，店务发文主要包括店务发文、人事行政部发文两种；其他发文形式主要包括工作简报和部门备忘录。

1．店务发文是对全店行政事务进行部署、指示及对外商洽的公文。店务发文包括两种发文代字，分别为店字、函字两种。

（1）店字：主要用于向上级公司的重要报告、请示和意见，对全店进行工作部署，发布规章制度，通报重要事项等。的店字发文字号为“××〔200*〕*号”。

（2）函字：主要用于向上级公司内设部门或不相隶属单位间商洽工作、询问和答复问题，请求批准有关事项等。的函字发文字号为“××函〔200*〕*号”。

2．其他发文：包括工作简报和备忘录两种形式。

（1）工作简报形式多样，可分为全店性工作简报和部门工作简报两大类。主要用于反映情况、交流经验等。工作简报应标识简报期数和印发机关。

（2）备忘录主要用于部门之间沟通和商洽工作，各部门向酒店领导呈报工作计划、思路，建议及处理方案等。

（二）具体适用范围：

本酒店公文种类主要包括决定、通知、通报、报告、请示、批复、函、会议纪要。

1．决定：适用于对重要事项或重大行动作出安排，奖惩有关单位和人员，变更或者撤销下级机构不适当的决定事项。

2．通知： 适用于转发上级和不相隶属单位的公文；批转下属公司的公文；发布规章；要求下属公司办理和有关单位需要周知或共同执行的事项，任免和聘用干部。

3．通报：适用于表彰先进，指出存在问题，纠正错误，知会有关情况。

4．报告：适用于向上级机构汇报工作，反映情况，提出意见或建议，报送材料，答复上级机构的询问。