精神病学各论-病毒性脑炎

病毒性脑炎
3、躯体及神经系统症状及体征：神经系统症状可与前驱症状 同时、或间隔数天、或紧接着前驱症状出现。 颅神经损害：可见中枢性面瘫、视乳头水肿，其他颅神经损 害症状。 运动机能障碍：约半数病人以癫痫发作起病，以大发作最多 见，其次为局灶性、肌痉挛、发生率27~86%； 以偏瘫最多见， 肌张力改变：发生率40%~70%；多为锥体外系，肌张力增 高时隐时现，时而上肢，时而下肢； 腱反射亢进，少数为减弱； 病理反射：检出率50%~80%；多为双铡，部分病人掌颏反 射、吸吮反射阳性。
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二、病因和发病机理 病毒学检查：病毒分离、免疫荧光及血清学检查； 在患者的血、脑脊液及脑组织中分离出腺病毒，及 尚待鉴定的DNA、RNA病毒。 免疫学：血及脑脊液检查：IgG含量高于正常值。 病理改变：脑组织肉眼可见受损的脑膜和脑实质 有弥漫性或局灶性病变，脑组织水肿，脑回增宽， 脑沟变窄；脑白质水肿，严重可见坏死。
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⑶肾上腺皮质激素：是免疫抑制剂，能破坏或减少 淋巴细胞、抗B和T细胞的功能，能抑制炎症反应、 干扰素和抗体形成；且能改变神经胶质、胶质疤痕 而使脑组织再生。临床使用意见不一致。其有抗炎 消水肿、稳定溶酶体系统而防止抗原抗体反应时产 生有害物质，因此在适当时机上使用，且掌握适当 的剂量和疗程，有治疗价值。不少人主张早期、大 剂量、短疗程方法。一般用地塞米松15~20mg，加 糖盐水500ml，每日一次，10~14天，改口服、渐 减量。
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五、鉴别诊断 误诊为功能性精神病的约占23%。 ⑴疾病早期：与精神分裂症鉴别；可出现精神运动性兴奋、 抑制，幻觉、妄想等症状；但可有意识障碍、大小便失禁、 出汗、记忆力、理解力、计算力、判断力下一步降。 ⑵疾病中期：与其他感染性精神病及其他脑器性疾病鉴别； 表现不同程度的意识障碍，嗜睡、浅昏迷、昏迷或谵妄状态 ，发热。躯体感染现象，细菌学检查； ⑶与化脓性脑膜炎、结核性膜炎鉴别；脑脊液检查可有细菌 或结核杆菌存在。 ⑷与颅内占位性病变鉴别；CT检查可鉴别。
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5、对症治疗：对严重抽搐、高热、脑水肿者，给予物理降温及脱 水治疗（可用甘露醇、速尿等静脉点滴）。对有精神症状者， 使用抗精神病药宜小剂量缓慢加药。体质好或青壮年可肌注， 一般氯丙嗪每天50~150mg，或奋乃静10~20mg；肌肉注射可 给氯丙嗪、非那根各12.5~25mg.症状较轻或恢复期者,酌情给 予抗焦虑药,注意产生依赖性. 高压氧治疗，有效率达90%以上。每日一次，边续10次为一 疗程。每疗程间隔3~5天。病程在40天以内者有效率可达95% 以上。早期采用高压氧治疗可减轻症状，脑电图可见改变。 慢性期及后遗症期，特殊教育、劳动训练、功能锻炼，促进 康复。
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江西省心理康复中心 龚发金
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一、概述 许多颅内感染是由病毒所致，除脑炎以外，主 要病变是脱髓鞘和/或变性，称为慢病毒感染或慢 病毒疾病的慢性疾病过程。 脑的病理改变：主要为病毒的直接损害，组织 的病理反应（机体对病毒的免疫反应）。 分为：①急性病毒性脑炎；包括流行性乙型脑 炎，单纯疱疹病毒脑炎等；②慢病毒脑炎，如亚 急性硬化性全脑炎，进行性多灶性白质脑病等。
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显微镜检查：神经细胞是病毒寄生和损害的主要对 象，可见神经细胞变性、被吞食、消失和包涵体的 出现；胶质细胞增生，脱髓鞘、软化灶形成，胶质 细胞内可有包涵体。 过敏反应性脱髓鞘脑炎：可见明显的髓鞘脱失，面 神经轴突、神经节细胞、胶质细胞等相对地完整或 改变轻微。髓鞘脱失病灶散在于脑和脊髓的白质， 特别是小静脉周围或脑室周围。
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六、治疗 1、抗病毒化学疗法： ⑴碘苷（疱疹净）用于治疗单纯疱疹病毒脑炎有一定疗效； 50~100mg/kg.d加葡萄糖液静滴,3~5日为一疗程. ⑵阿糖胞苷:用于水痘带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒及巨细胞 病毒感染。1~8mg/kg.d.静注或静滴,连续3~5天. ⑶阿糖腺苷:对单纯疱疹病毒最有效.10~15mg/ kg.d。6~12小 时内静滴完,用3~5日.副作用:恶心、呕吐、造血功能障碍等。 ⑷阿糖腺嘌呤：主要用于疱疹性脑炎。15mg/ kg.d.每日静滴 12小时，共10日。
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四、诊断 1、急性或亚急性起病，有感染症状或明确的病前感染 史； 2、在运动兴奋或运动抑制的同时，有不同程度的意识 障碍，随病程逐渐加深； 3、不同病期的精神症状及神经系统体征，特别是肌张 力增高等锥体外系体征及多汗、小便失禁的出现。 4、脑脊液压力及白细胞和蛋白质轻度升高或正常。但 查不到细菌感染（包括结核杆菌等）感染的证据；
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原发性病毒性脑炎：发热及脑脊液异常多见； 脱髓鞘脑炎：皮质内固醇治疗效果好，视觉诱发电位变化； 病毒分离、血清及脑脊液的免疫抗体、病理检查有利于确诊 单纯疱疹脑炎：是一种最常见的病毒性脑炎，发病年龄多在 30岁以上，秋季发生多见，在早期出现明显的精神异常极为 多见，与其累及额、颞叶有关；出现意识障碍多，症状严重 ，出现肢体瘫痪较多。 脑脊液：细胞、蛋白明显增多，可见红细胞； 脑电图：多广泛性异常，与意识障碍严重有关。 头部CT：多异常，主要为额颞叶低密度区，少数低密度区内 有点片状高密度影，是脑实质坏死出血的表现。
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脑膜刺激征：占30%~60%；多数属于轻度或中度 ；表现为颈部稍抵抗或克尼格征阳性。 植物神经功能障碍：出汗增多是本病特征性表现之 一；经常汗如雨下，即使在寒冬也大汗淋漓；多汗 约占20%左右，有的报导达86%；出汗增多提示下 丘脑受损，而且病情较重。还有唾液增多、颜面潮 红、颜面油脂增多；国内报导大小便失禁较突出， 尤其尿失禁更常见，占30%~89%，且为早期症状 之一。推测其病变可能影响了旁中央小叶，少数可 表现为尿潴留。
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⑵脑电图：EEG异常达85%~96%；主要为弥漫性高波幅慢波 ，可在弥漫性异常的背景上有局限性改变加重。有时出现棘波 、尖波或棘-慢波复合及周期性复合波等。 一般在急性期EEG轻度异常，疾病进展，异常程度亦逐渐加重 ，高峰期最高，随着疾病而恢复，或稍慢于临床。 以精神异常为主要症状者，EEG异常相同。轻者绝大多数为 弥漫性低~中波幅Ø 及ð波，少数病例有高尖波或高波幅ð波。 有癫痫发作的病毒性脑炎：EEG多为弥漫性异常，可达 82.4%；急性期后EEG仍不正常且阵发性放电者，预示将有癫 痫发作。
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⑸无环鸟苷：已在临床使用，可能在治疗单纯疱疹病毒脑炎 方面其是有效的药物。每次5mg/kg，每8小时静滴一次，连 续7天为一疗程。单纯疱疹病毒对无环鸟苷可产生耐药性。 副作用为：谵妄、震颤、皮疹、血尿、转氨酶暂时升高。 ⑹病毒唑：0.5~1g/d,小儿20~30mg/ kg.d.静脉滴注，连用 7~10天。 上述药物均有胃肠道反应、骨髓造血抑制、脱发、肝功能 损害等毒性作用。有些可造成较持久和严重的不良结果，应 引起重视。 能选择抑制病毒而又不影响细胞的核酸或蛋白质的代谢， 是最理想的药物，已报告有盐酸胞胍，羟苄苯胼咪唑。也有 用四环素族等广谱抗菌药物及乌洛托品（40%5ml静注，每 日一次，7~10日）。
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2、研究证明病毒感染所致的组织损害，其中部分是 免疫反应的结果，故发展了免疫治疗。 ⑴干扰素（interferon）及其诱生剂：能抑制病毒血 症并防止病毒侵入脑部，在感染病毒后潜伏期使用 ，效果较显著。 ⑵转移因子：适用于免疫缺损患者，通过逆转细胞 的免疫缺陷，可使疾病缓解。治疗急性病毒性脑炎 有些效果。
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儿童病例：为散发，无明显季节性；病前1~2周，可有上呼 吸道感染和消化道症状。以昏迷、抽搐突然起病为多见。主 要症状：意识障碍、抽搐、癫痫、尿失禁、多汗、颅神经损 害、肢体瘫痪、不自主运动、共济失调、病理反射阳性、脑 膜刺激征阳性。儿童病例以意识障碍、抽搐或癫痫、阳性病 理反射及脑膜刺激征等甚为突出。 急性单纯疱疹病毒脑炎：是一种最常见的散发急性致死性脑 炎，占病毒性脑炎的10%，在坏死性脑炎中占20%~75%， 是重症病毒性脑炎的主要原因。分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型以成 人为多，从口腔粘膜感染。
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4、病程和预后：多为急性病程，有时为亚急性；一 般预后较好；死亡率为0~30%，平均10%；后遗症 轻微。约有10%复发，可间隔数周到数月；复发表 现 与初发基本相同。 单纯疱疹脑炎较非单纯疱疹脑炎预后差，前者自 然病死率为70%，采用阿糖腺苷治疗病死率为40% ，瑞曲报导用无环鸟苷治疗病死率为19%。
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3、中医中药治疗 ⑴急性期：涤痰汤加味或在涤痰汤、白虎汤和犀角 地黄汤的基础上重用清热凉血的犀角（10g）和生 石膏（60~150g），加用板兰根、大青叶。高热昏 迷者可配用安宫牛黄丸或紫雪。 ⑵恢复期：补气、补血、养阴。元气虽衰，余邪未 尽，忌用过于温补腻滞方，可用生脉散加味。
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5、EEG有弥漫性异常（或局灶性） 6、血清抗体滴度明显增高（特别是恢复期比急性期 高4倍以上）； 7、脑脊液查到病毒抗原或特异性抗体。 精神障碍为主的病毒性脑炎：神经系统体征如锥体 束征或腱反射的改变，多出现有精神症状之后，不 恒定存在，部位及性质也可改变，须反复检查才能 确定；有些病例始终不见意识障碍及神经系统体征 。
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三、临床表现及分型 一般具有弥漫性脑损害的症状及体征，有的病例 可有局灶性病变的临床表现。大多数亚急性和慢性 感染的病人起病隐袭，呈进行性发展，主要是脑部 受损征象，智能障碍明显且进展为痴呆。 急性期以急性或亚急性起病，大多数2周内症状达 到高峰。 1、前驱症状：部分病例在发病前，有上呼吸道感染 或消化道症状，如头痛、微热或中度发热，部份病 例体温正常；还可有恶心、呕吐、腹泻等。
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2、精神障碍：出现率高达81% ；出现在病期的各个时期，甚 至于构成本病的主要临床相；以精神障碍起病的，往往与疾 病高峰时的表现基本相似，而程度较轻。以精神障碍为首发 ，常误诊为精神病。 ⑴意识障碍：最多见，国内报导达90%；以嗜睡、朦胧、 混浊、谵妄、错乱状态较多，可有昏迷；早期一天之中时轻 时重，病情加重，意识障碍加深并持续；部分病例的意识始 终是清晰的。 ⑵精神分裂样症状：精神分裂症样表现； ⑶智能障碍：轻度记忆障碍、注意力涣散、错构、虚构、甚 至严重的痴呆状态。部份病例记忆障碍非常严重。有人认为 记忆障碍为单纯疱疹脑炎的特征之一。