急诊输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石急性梗阻

急诊输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石急性梗阻胡休贤　刘益豪【摘要】　目的　探讨急诊经尿道输尿管镜钬激光碎石取石解除输尿管结石嵌顿致肾后急性梗阻治疗方法的可行性。

方法　对14例结石嵌顿于输尿管中下段导致持续性肾绞痛超过24h 、体温不降甚至继续升高、感染难以控制、肾功能损害患者,经过必要的术前准备,急诊施行经尿道输尿管镜碎石取石、输尿管放置双J 管内引流术,及时解除梗阻,引流尿液。

结果　所有患者顺利接受手术,14例中下段结石获得了彻底粉碎;术后患者疼痛立即消失、体温降至正常、感染控制、全身状况改善、肾功能及时恢复。

无1例出现脓肾、肾功能衰竭等严重并发症。

全部于术后2周内排尽碎石。

结论　急诊经尿道输尿管镜钬激光碎石取石术的解除输尿管结石性梗阻便捷、安全、有效,具有很强的实用性及可操作性,值得推广。

【关键词】　尿路结石;输尿管镜;钬激光Tran sureteroscope hol m i u m l a ser i n trea t m en t of acute obstructi on by uretera l ca lculus HU X iu 2xian,L I U Yi 2hao .D epart m ent Surgery of D ongkou County Traditional Chinese M edical Hospital,Hunan 422300,China【Abstract 】　O bjecti ve To evaluate the e mergency treat m ent on acute obstructi on of i m pacted ureteral calculus by transureter oscope hol m iu m laser .M ethods 14cases of patients i m pacted ureteral calculus,with durative kidney angina f or 24hours,with renal infecti ons,with no pyelic i m aging in travenous pyel ogra m in ob 2structed side and renal functi on da maged,were treated e mergency by ureter oscop ic lithot omy and ureter cather 2izing after careful p re 2operative p reparing,in order t o wi pe off obstructi on and pain,urinary drainage and save renal functi on .Results A ll patients were successfully under went the operati on .14sides m id and distal ureteral calculus were successfully treated .After operati on,all patients ’pain disappear,health i m p r oved,renal functi oni m p r oved quickly,infecti ons and other syndr ome were contr oled in ti m e,and there was no seri ous syndr ome,such as pyonephr osis and renal functi on l oss .14cases of patientswith ureteral calculiwere successfully treated after 2weeks .Conclusi on Transureter oscope hol m iu m laser is a effective,convenient and safe method f or treat m ent on i m pacted ureteral calculus .【Key words 】　U reteral calculus;U reter oscopy;Hol m iu m laser 作者单位:422300　湖南省洞口县中医院外科 输尿管结石在排出过程中停留嵌顿于某一部位后容易造成肾后急性完全性梗阻,导致梗阻侧持续肾绞痛,输尿管扩张积水、感染、肾功能损害,是泌尿外科常见的急症。

本院自2007年2月至2008年9月,对收治的14例输尿管中下段结石引起的持续肾绞痛超过24h 、并发感染患者,采用急诊经尿道输尿管镜钬激光碎石取石、输尿管内放置双J 管,取得较好的临床效果。

现报告如下。

1　资料与方法111　临床资料　本组14例,男8例,女6例;年龄18～50岁,平均3218岁。

下段结石9例,中段结石5例;结石最大110cm ×116c m,最小为014c m ×014c m,肾轻度积水11例,中度积水3例。

既往接受输尿管切开取石者1例,体外ES 2WL 碎石4例,并发输尿管息肉及输尿管狭窄各1例。

14例持续肾绞痛在24h 以上,多种止痛药物止痛效果差;10例出现畏寒、发热,体温最高达41℃。

所有患者均经B 超及腹部平片检查;5例接受静脉尿路造影检查,结石侧肾脏均显影不良;7例CT 检查。

112　治疗方法　每位肾绞痛患者先后肌内注射双氯芬酸、曲马多等解痉止痛药物,下段结石患者予吲哚美辛塞肛,疼痛只能短时缓解,需多次给药。

两联(第三代头孢及第三代喹诺酮)、足量、静脉滴注抗生素,经上述处理疼痛不能有效缓解、体温不降低甚至继续升高,感染进一步加重。

紧急行术前实验室及心电图等相关特殊检查,了解重要脏器功能及手术耐受力,对无手术绝对禁忌证患者果断外科介入。

手术原则:解除梗阻,通畅引流,消除症状,挽救肾功能;手术方法:原位粉碎结石,放置双J 管进行内引流,不能原位粉碎结石则用斑马导丝通过结石梗阻处,放置双J 管内引流或将结石推回肾内,放置双J 管,术后择期ES WL 。

全部选择腰麻加持续硬膜外麻醉;取截石位,使用Wolf F8/918输尿管硬镜,美国产科威中30W 钬激光及国产MCC 灌注泵。

输尿管镜下钬激光将结石粉碎后[1],斑马导丝引导放置6F 双J 管内引流,不能耐受手术者则争取放置6F 双J 管进行有效内引流,术后辅助ES WL 碎石治疗。

遇结石下方狭窄环时,先用输尿管镜直接扩张,遇失败则用钬激光切开;遇息肉时,钬激光切除;待暴露结石后钬激光粉碎之。

术毕所有患者输尿管均放置F6双J 管,膀胱内放置F16双腔气囊导尿管。

术中术后监测生命体征及重要实验室检查,记录尿量,维持酸碱及水、电解质平衡,头孢三代和/或喹诺酮三代抗感染,术后2～5d 拔除导尿管,2～3周后拔除双J 管,若存在输尿管狭窄、息肉及手术损伤输尿管壁时则在术后4～8周拔除双J 管。

术后观察排石情况并给予每周复查B 超及腹部平片。

2　结果14侧中下段结石获得了彻底粉碎,治愈率为100%。

术后患者疼痛消失、发热患者体温降至正常、全身状况改善、感染等并发症得到及时控制,未发生输尿管穿孔、断裂,无肾积脓、肾功能丧失等严重并发症。

碎石于术后2周内排尽。

3　讨论输尿管结石尤其是下段结石能够自主排出[123],直径6 mm以下的下段输尿管结石随尿液自主排出的概率是40%。

结石在输尿管梗阻的主要因素为:结石体积、输尿管腔狭窄、输尿管平滑肌痉挛、结石停留处粘膜水肿等。

体积较大的结石以及结石虽然偏小但输尿管腔存在狭窄、息肉及水肿严重时,自主排石困难,结石嵌顿输尿管容易造成肾后急性完全性梗阻,导致梗阻侧持续肾绞痛,诱发和/或加重感染,极易造成梗阻侧肾功能损害[4]。

资料显示,尿路梗阻的时间长短与肾功能损害程度明显相关,完全梗阻36h解除梗阻后肾小球滤过率和肾小管功能可全部恢复;梗阻2周以上者,45%～50%可恢复;梗阻3～4周,15%～30%可恢复;梗阻超过6周则难以恢复。

对持续绞痛、高热不降、并发感染及肾功能损害患者治疗的原则是积极术前准备,改善内环境,果断外科干预,及时解除肾后梗阻,消除症状,挽救肾功能。

而不是首选ES WL,因为疼痛患者不愿配合,而且ES WL碎石成功率有限,即便碎石成功,碎石片排出有一过程,输尿管腔内梗阻不能有效、及时解除,延误治疗加重病情,甚至诱发脓肾或肾周脓肿,肾功能完全衰竭[5]。

本组患者接受及时手术后,症状控制、体温降至正常、受损肾功能及时恢复。

对结石不能原位完全粉碎、较大碎片被冲入肾盂患者,本次放置手术放置了内引流管进行有效引流,达到疏通输尿管解除梗阻之目的。

肾盂内的残石片留待术后择期辅助ES WL治疗,碎石成功率极高,因为该结石本身存在裂纹,极易碎裂。

输尿管镜下碎石的工具有多种,为提高原位碎石成功率,本组选用钬激光为碎石工具,它具备如下优点:①穿透深度浅(<015mm),其能量的95%可被周围5mm的水递质吸收,对周围组织热损伤少,穿孔发生率低;②钬激光的瞬间高能量足以粉碎包括高硬度的胱氨酸结石和一水草酸钙结石在内的任何结石;③产生的冲击波弱,不会造成结石移位,对邻近组织和内镜装置的损伤少;④钬激光碎石后结石碎片少(<1 mm),利于碎石的排出;⑤调整能量和脉冲用于外科切割和凝固止血,使操作几乎在无出血视野下进行[7]。

利用钬激光几乎粉碎结石不需术中钳取碎石片、切割炎性息肉及狭窄环等优点,保持术野清晰,腔镜对输尿管壁的损伤降至最低,保证了手术的安全性和彻底性,手术时间短、并发症少,术后恢复快,真正达到了多功能、高效率、微创伤的目的。

本组14侧获得了彻底粉碎,成功率达100%。

输尿管镜术的并发症主要有输尿管粘膜损伤、输尿管穿孔、断裂、甚至完全撕脱。

发生原因主要与既往手术史、结石包裹、息肉出血、视野不清有关,其次是输尿管迂曲、狭窄、痉挛、盲目进镜、粗暴操作引起[9]。

预防措施是动作轻柔,直视下进境,调整水压或用斑马导丝试行通过梗阻处,遇输尿管走行不规律成角迂曲时,将患者头侧放低,输尿管被动拉伸,迂曲消失。

若无法暴露结石则用斑马导丝从结石旁边通过,放置双J管内引流,术后辅助ES WL或待输尿管被动扩张后再次输尿管镜碎石取石术。

另一较常见并发症是诱发和/或加重感染,处理不当危及患者生命[8210]。

因为①钬激光碎石是一种介入性治疗,会有不同程度的粘膜损害,破坏了原有的生理屏障;②为保持术中视野清晰需要高压水灌注,导致肾小管、淋巴管、肾窦部的返流,使病原菌入血;③患者因尿路梗阻继发感染,结石本身也包裹或附着了病菌,碎石过程中这些病菌被释放;④术中的无菌操作及术中灌洗液的灌注也是诱发感染的高危因素;⑤不排除双J管作为一种异物刺激引起变态反应的可能。