急诊输尿管镜钬激光治疗输尿管结石

浙江创伤外科２００８年２月第１３卷第１期ＺＨ　Ｊ　Ｊ　Ｔｒａｕｍａｔｉｃ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２００８，Ｖｏ１．１３，Ｎｏ．１　急诊输尿管镜钬激光治疗输尿管结石　输尿管结石是最常见的泌尿外科急　症之一，患者常疼痛明显．难以忍受，极　为痛苦．且一般解痉止痛药物起效慢，有　时常常难以奏效．而强止痛药物由于易　成瘾使用受到限制。随着腔内技术的进　步及手术器械的改进，特别是更细的输　尿管镜的问世．使得进镜更为容易，配合　钬激光能击碎所有成分结石．输尿管镜　下腔内手术相对变得更容易，风险更小。　本院自２００５年３至２００６年３月，共收　治输尿管结石２８０例，急诊腔内钬激光　碎石１３４例，取得较好效果。现报告如　下　１资料与方法　１．１一般资料：本组１３４例１４０侧，均　以肾绞痛人院。其中男性８９例９３侧，女　性４５例４７侧；年龄１２—７１岁．平均年龄　３８岁。结石直径６—２４ｍｍ。上段结石１２　例．中下段结石１２２例。左侧５９例．右侧　６９例，双侧６例。病程２，，Ｊ，ｔｉｆ～１０年。伴　有息肉８例，输尿管狭窄４例。人院时所　有病人均行Ｂ超检查．１２１例报告为结　作者单位：３１２０００绍兴．浙江省绍兴第　四医院　陶水祥　叶利洪何建松　李王坚　石。余１３例Ｂ超检查未见结石，但提示　绞痛侧有肾积水．上段输尿管扩张。肾区　有叩痛．尿常规检查提示镜下血尿。加行　ＫＵＢ检查证实为输尿管下段结石。　１．２方法：所有病人均急诊在腰麻或腰　硬联合麻醉下行输尿管镜下钬激光碎石　术。麻醉成功后，取截石位，常规消毒铺　巾．用Ｗｏｌｆ　Ｆ７．５输尿管镜直视下进镜达　膀胱，找到患侧输尿管开口，置人０．０３８　寸导丝．沿导丝进镜见到结石后启动　Ｄｏｍｉｅｒ　Ｈｏｌｍｉｕｍ　Ｌａｓｅｒ　２０钬激光．置人　３６５ｕｍ光纤顶住结石将结石击碎成１～　２ｍｍ结石。常规进镜探查至肾盂，保留　导丝退镜．借助膀胱镜放置Ｆ５一Ｆ８双Ｊ　管１根，并留置导尿，术后１天拔除导尿　管．术后１～４周拔除双Ｊ管。　２结果　所有病人肾绞痛均消失。１２７例手　术成功．其中１２０例结石被完全击碎，双　Ｊ管拔除后１～３周结石排出，７例结石完　整取出。７例失败．其中２例结石被冲至　肾盂．放置Ｆ７双Ｊ管后行ＥＳＷＬ术，结　石被击碎。２例输尿管壁内段狭窄进镜　困难．其中１例置人Ｆ４输尿管导管１　・３９・　．诊治分析．　根．后导管下滑至后尿道出现尿失禁．提　前拔除输尿管导管．病人回老家失访：另　１例置人Ｆ５双Ｊ管，４周后拔除．结石自　行排出．复查Ｂ超未见结石及积水。１例　输尿管上段明显扭曲进镜困难置人Ｆ７　双Ｊ管后行ＥＳＷＬ术。２例输尿管穿孑Ｌ　改开放手术。　３讨论　急诊输尿管结石由于疼痛激烈．患　者常常难以忍受．极度痛苦。而目前对急　诊输尿管结石的处理首先方案尚无规范　化。最常用的主要是药物解痉止痛排石　及急诊ＥＳＷＬ术。而笔者应用输尿管镜　下钬激光碎石．取得很好疗效。笔者体会　可作为急诊输尿管结石的首先处理方　案。药物治疗首先是止痛，由于肾绞痛一　般止痛药物起效慢．有时常常难以奏效，　而强效止痛药物由于易成瘾不能随意使　用。其次，药物排石一般时间较长，通过　药物结石的自然排出时间平均为１７天，　且由于结石排出过程中可反复引起病人　肾绞痛，给病人带来巨大的痛苦，同时结　石能否排出受到结石大小的限制。一般　认为结石直径小于４ｍｍ．８０％可自行排　贴壁好．常可作为第１个成篮弹簧圈．为　下面弹簧圈的充填创造一个支撑结构。　３＿４对于分叶状复杂动脉瘤或宽颈动　脉瘤可采用球囊辅助技术．以提高致密　填塞比例，同时保证载瘤动脉的通畅性．　本组有２例就采用了球囊辅助技术．其　中１例为分叶状动脉瘤．采用球囊辅助　技术后填塞达１００％：另１例为宽颈动脉　瘤．采用球囊辅助技术防止弹簧圈移位．　保证了弹簧圈填塞过程稳定性。　３．５对于老年患者．特别年龄＞６５岁的．　容易出现脑梗塞并发症　本组有２例．分　别是７０岁、６９岁，均出现同侧大脑前动　脉供应区域缺血症状．对侧下肢为主的　偏瘫及失语，精神症状，经治疗后痊愈出　院。提示对于老年患者选择手术要慎重，　同时注意操作要轻柔．尽量缩短操作时　间．不要采用复杂技术。　动脉瘤血管内介入治疗随技术的普　及，材料的迅速更新换代．其所具有的手　术创伤小、后遗症少等优点．已经成为动　脉瘤性蛛网膜下腔出血理想的治疗选　择。但由于大动脉瘤和巨大动脉瘤腔内　的血栓机化较慢．加之大动脉瘤的血流　动力学变化的特殊性．使治疗大型动脉　瘤疗效较差。　参考文献　［１］王大明，凌锋，李萌．颅内动脉瘤囊内栓　塞结果影像学判断标准的探讨［Ｊ］．中　华外科杂志，２０００，３８（１１）：８４４．　［２］黄欣，陈景森，沈宏．前交通动脉瘤的手　术治疗［Ｊ］．浙江创伤外科，２００６，１１　（４）：２９５．　［３］　Ｍｏｌｙｎｅｕｘ　Ａ　Ｋｅｒｒ　ＲＳ，Ｙｕ　ＬＭ，ｅｔ　．Ｉｎ—　ｔｅｒｕａｔｉｏｎａｌ　Ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ　Ａｎｅｕｒｙｓｍ　Ｔｒｉａｌ　（ＩＳＡＴ）Ｃｏｌｌａｂｏｒａｔｉｖｅ　Ｇｒｏｕｐ．Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ　ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ　ａｎｅｕｒｙｓｍ　ｔｒｉａｌ（ＩＳＡＴ）ｏｆ　ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｉｃａｌ　ｃｌｉｐｐｉｎｇ　ｖｅｒｓｕｓ　ｅｎｄｏｖａｓｃｕ—　ｌａｒ　ｃｏｉｌｉｎｇ　ｉｎ　２１４３　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｒｕｐｔｕｒｅｄ　ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ　ａｎｅｕｒｙｓｍｓ：ａ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｎ　ｓｕｒｖｉｖａｌ，ｄｅｐｅｎ—　ｄｅｎｃｙ，ｓｅｉｚｕｒｅｓ，ｒｅｂｌｅｅｄｉｎｇ，ｓｕｂｇｒｏｕｐｓ，ａｎｄ　ａｎｅｕｒｙｓｍ　ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ［Ｊ　１．Ｌａｎｃｅｔ，２００５，３６６：　８０９－８１７．　［４］翟水亭，李天晓，宗登伟．３Ｄ　ＤＳＡ在颅　内动脉瘤介入诊疗中的应用价值［Ｊ］．　实用放射学杂志，２００６，２２（０８）：９８２．　［收稿日期：２００７—０６—０７］　（编辑：朱国伟）

　维普资讯 http://www.cqvip.com ・４０・　出。结石直径５ｍｍ时排出有一定困难，　当结石＞６ｍｍ时排出率为１５％，而结石＞　８ｍｍ时只有个别排出．通常需要取石。　若结石长期停留在输尿管内，可造成输　尿管局部炎症，刺激上皮增生形成息肉，　造成输尿管梗阻而至肾功能受损。在微　创技术高度发达的今天，应尽早处理，不　宜长期等待。　钬激光自１９９５年首次用于泌尿系　结石以来．因其极好的碎石效果及能击　碎所有成分的结石　而受到泌尿外科医　生的广泛欢迎。同时还有切割组织和止　血的功能ｌ５．为进一步治疗狭窄和保持　手术野的清晰成为可能。　输尿管上段结石，由于碎石时结石　易移位而影响碎石效果。笔者采取以下　方法加以预防：①用头高脚低位以防结　石由于重力作用移位；②尽量减轻冲洗　压力．采用碎石和冲洗交替，等视野清楚　后再碎石；③碎石时用低能（＜ｌＪ）低频　（５ＨＺ１，减轻对结石的冲击力；④用光纤　轻压结石从结石近端开始虫噬样碎石，　而不是从下方顶住结石碎石。孙颖浩ｔ６］　采用三爪钳将结石固定再行碎石取得较　好效果。但本组１２例仍有２例结石移位　至肾盂，效果较差，可能由于输尿管镜为　Ｆ７．５，工作通道小，不能同时置入三爪钳　和光纤．故不能用三爪钳将结石固定有　关，同时在病人选择上选择了结石距离　肾盂太近的病人。故２００５年的欧洲泌尿　外科年会上，对于输尿管上段结石的病　人首选及次选治疗方法，均非输尿管镜　下腔内碎石。输尿管中下段结石，结石移　位至肾盂的可能性较小，手术失败的主　要原因为进镜困难。而进镜困难的最主　要原因为输尿管壁内段无法进镜。笔者　的体会是：①对于输尿管壁内段结石，由　于结石的刺激，可导致输尿管口膀胱黏　膜水肿明显而输尿管开口无法找到，笔　者采用电切镜将膀胱水肿黏膜切除，可　显露输尿管口．再进镜，有５例采用此法　手术成功。②对于输尿管开口结石嵌顿　的病人，由于结石嵌顿，导丝无法插入，　如直接用钬激光碎石很可能损伤周围组　织、出血至视野不清，进而影响进一步操　浙江创伤外科２００８年２月第１３卷第１期ＺＨ　Ｊ　Ｊ　Ｔｒａｕｍａｔｉｃ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２００８，Ｖｏ１．１３，Ｎｏ．１　作，甚至穿孑Ｌ形成假道。采用先用输尿管　镜顶住结石，并向上轻推松动结石，在插　入导丝，沿导丝进镜并同时将结石推进　输尿管内再碎石。③对于被息肉包裹的　结石，导丝也常难以通过．采用用较大的　冲洗压力，一般均可显露结石一角，用光　纤顶住结石击碎一部分后松动结石．导　丝通过后将结石推至息肉上方再行碎　石，这样比较安全。如果行原位碎石则容　易穿孑Ｌ，此时穿孑Ｌ，由于有息肉存在，难　以找到正道，很可能需改开放。④对于输　尿管扭曲严重的病人．亦是进镜失败的　原因之一，多见于中上段结石．笔者遇到　２例严重扭曲而进镜困难。⑧对于输尿　管狭窄的病人，由于钬激光能切割组织，　故能对输尿管狭窄的病人行内切开术，　但笔者目前只限于对膜状狭窄或狭窄段　很短的病人行内切开术．对于狭窄段较　长的病人还需进一步积累经验。　手术后是否放置双Ｊ管．近年来有　争议。孙颖浩　主张放置双Ｊ管，认为放　置双Ｊ管能防止输尿管狭窄．小的结石　能顺着管壁下滑。但也有人认为，双Ｊ管　的放置未给病人带来益处　］，笔者也一　直常规放置双Ｊ管。但最近，笔者有几例　输尿管结石较小、术中输尿管损伤小的　病人术后未放置双Ｊ管，近期未发现不　良反应。　但急诊输尿管镜钬激光碎石有可能　会遇到一些问题。虽然本组所有病人术　前均经Ｂ超或ＫＵＢ确诊为输尿管结石，　由于未做全面的泌尿系检查，有２例输　尿管严重扭曲和１例狭窄的病人术前未　发现　导致输尿管扭曲病人手术失败　狭　窄病人用钬激光内切开手术成功。其次，　术前诊断有可能与术中所见不符合．如　术中未能见到结石及合并肿瘤等。本组　发现１例双侧输尿管结石病人麻醉后右　侧结石自行排人膀胱．可能系麻醉后平　滑肌松弛结石下掉。但这些患者所占比　例不高。急诊输尿管镜钬激光碎石术不　失为一种快速、安全、有效的输尿管结石　急症方法。特别适用于长时间持续性肾　绞痛发作（＞４小时）、反复发作的肾绞痛　经药物保守治疗效果欠佳的不规则结石［９１。　参考文献　［１］　Ｓｈｉｒｏｙａｎａｇｉ　Ｙ，Ｙａ￣ｓａｗａ　Ｔ，Ｎａｎｆｉ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｆａｃｔｏｒｓ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｆａｉｌｕｒｅ　ｏｆ　ｅｘ．　ｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌ　ｓｈｏｃｋ　ｗａｖｅ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ　ｆｏｒ　ｕｒｅｔｅｒａｌ　ｓｔｏｎｅｓ　ｕｓｉｎｇ　Ｄｏｒｎｉｅｒ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｔｅｒ　Ｕ／５０［Ｊ１．Ｉｎｔ　Ｊ　Ｕｒｏｌ，２００２，９（６）：３０４—３０７．　［２］Ｄｅｌａｋａｓ　Ｄ，Ｋａｒｙｏｔｉｓ　Ｉ，Ｄａｓｋａｌｏｐｏｕｌｏｓ　Ｇ，　ｅｔ　ａ１．Ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ　ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓ　ｏｆ　ｆａｉｌｕｒｅ　ｏｆ　ｓｈｏｃｋ　ｗａｖｅ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ　ｆｏｒ　ｕｒｅｔｅｒａｌ　ｓｔｏｎｅｓ　ｅｍｐｌｏｙｉｎｇ　ａ　ｓｅｃ０ｎｄ—ｇｅｎｅｒａｔｉ０ｎ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｔｅ　［Ｊ】．Ｊ　Ｅｎｄｏｕｒｏｌ，２００３，１７（４）：２０１—２０５．　［３］Ｂａ￣ｅｙ　Ｄ，Ｅｒｈａｒｄ　Ｍ．Ｕｓｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｈｏｌｍｉｕｍ　ｌａｓｅｒ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｕｐｐｅｒ　ｕｒｉｎａｒｙ　ｔｒａｃｔ［Ｊ］．　Ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ　Ｕｒｏｌｏｇｙ，１９９５，１（１）：２５—３０．　［４］　Ｍ￣ｓｕｏｋａ　ｋ，Ｉｉｄａ　Ｓ，Ｎａｋａｎａｍｉ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．　Ｈｏｌｍｉｕｍ　ｉｙｔｔｒｉｕｍ—－ａｌｕｍｉｎｕｍ—－ｇａｒｎｅｔ　ｌａｓｅｒ　ｆｏｒ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ［Ｊ］．Ｕｒｏｌｏｇｙ，　１９９５，４５（６１：９４７－９５２．　［５］Ｒａｚｚｖｉ　ＨＡ，Ｄｅｎｓｔｅｄｔ　ＪＤ，Ｃｈｕｎ　ＳＳ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎｔｒａｅｏｒｐｏｒｅａｌ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｈｏｌｍｉｕｍ：ＹＡＧ　Ｌａｓｅｒ［Ｊ］．Ｊ　Ｕｒｏｌ，１９９６，　１５６（３）：９１２—９１４．　［６］孙颖浩，王芝芳，王林辉，等．钬激光治疗　泌尿系结石（附１５５例报告）［Ｊ］．中华泌　尿外科杂志．２００１．１１：６９１—６９３．　［７】Ｓｕｎ　ＹＨ，ａｎｇ　ＬＨ，Ｑｉａｎ　ｓｘ，ｅｔ　ａ１．Ｔｒｅａｔ－　ｍｅｎｔ　ｏｆ　ｕｒｉｎａｒｙ　ｃａｌｃｕｌｉ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｙ　ａｎｄ　Ｓｗｉｓｓ－ｌｉｔｈｏｃｌａｓｔ　ｐｎｅｕ－　ｍａｔｉｅ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｔｅｒ（ｒｅｐｏｒｔ　ｏｆ　１５０　ｃａｓｅｓ）　［Ｊ］．Ｊ　Ｅｎｄｏｕｒｏｌ，１９９９，１３：５５９－５６６．　［８］Ｃｈｅｕｎｇ　ＭＣ，Ｌｅｅ　Ｆ，Ｌｅｕｎｇ　ＹＬ，ｅｔ　ａ１．Ａ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｔｒｉａｌ　ｏｎ　ｕｒｅｔｅｒａｌ　ｓｔｅｎｔｉｎｇ　ａｆｔｅｒ　ｕｒｅｔｅｍｓｅｏｐｉｅ　ｈｏｌｍｉｕｍ　ｌａｓｅｒ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ［Ｊ］－Ｊ　Ｕｒｏ１．　２００３，１６９（４）：１２５７—１２６０．　［９］盛旭俊，黄云滕，陈建华，等．急诊输尿管　镜钬激光碎石治疗输尿管下段结石急　性肾绞痛［Ｊ］．Ｉ临床泌尿外科杂志，　２００６．１：４２－４４．　［收稿日期：２００７—０２—１９］　（编辑：朱国伟）