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中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过1900万，其中有600万患者死亡，病死率超过１/４，存活的患者中约有300万人存在认知功能障碍。
早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。
近年来，国内外对脓毒症领域的研究不断深入，临床实践及证据不断增加，2016年美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM联合发布脓毒症３.定义及诊断标准，新定义的出现及临床证据的积累都会对临床决策产生重要影响。
为了更好地指导我国急诊与危重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克的治疗，中国医师协会急诊医师分会和中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会组织专家基于循证医学的方法制定了《中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》（以下简称为“本指南”）。
1检索策略（略）2推荐等级（略）3投票过程（略）4定义脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高。
本指南虽然更新了脓毒症的定义，但是在制定时选用的临床证据还是沿用了之前定义的脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。
5诊断标准对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭评分较基线(ｔ)上升≥2分可诊断为脓毒症，见表６。
由于SOFA 评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速SOFA （quick SOFA）标准识别重症患者，见表７，如果符合qSOFA标准中的至少２项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。
脓毒性休克为在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压（MAPP）≥65mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）以及血乳酸浓度＞2mmol/Ｌ。
脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图１。
6 诊断推荐意见１：对于怀疑脓毒症或脓毒性休克患者，在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下，推荐常规进行微生物培养（至少包括两组血培养）（BPS）。
休克诊断与治疗指南休克是一种严重的循环障碍，其特征是组织灌注不足以至于无法维持正常的细胞功能。
休克的常见原因包括失血、感染、心功能衰竭、脓毒血症、过敏反应等。
休克的及时诊断和治疗对于患者的生命和健康至关重要。
下面是关于休克的诊断与治疗的指南。
休克的诊断主要依靠临床表现和一些辅助检查手段。
患者可能会出现心率增快、血压下降、皮肤苍白冷汗、尿量减少等表现。
根据病史以及体格检查的结果，医生可以初步判断是否存在休克的可能。
但是，诊断休克需要综合考虑多个因素，包括心率、血压、中心静脉压、尿量等。
辅助检查主要包括血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能、血气分析等。
这些检查能够帮助医生判断休克的性质以及是否已经导致了器官功能损害。
休克的治疗应该采取完整的系统治疗，包括急救、病因治疗、支持性治疗等。
在急救阶段，首先要保证患者的呼吸道通畅和呼吸功能正常。
如果患者有意识障碍或呼吸困难，应迅速给予氧气吸入，并在必要时进行气管插管。
同时，应该尽快建立静脉通路，给予液体复苏。
液体复苏是休克治疗的关键环节。
在液体复苏过程中，通常采用晶体液和胶体液进行补液。
对于血容量不足的休克患者，可以通过输注氯化钠、乳酸林格液等晶体液来扩充血容量。
对于存在胶体渗透压异常的患者，可以选择输注白蛋白、羟乙基淀粉等胶体液。
在液体复苏过程中，需要根据患者的临床状况以及液体反应情况来调整补液速度和量。
病因治疗是休克治疗的关键。
根据休克的不同原因，采取相应的治疗措施。
对于失血性休克，应迅速止血以及进行输血。
对于感染性休克，应给予适当的抗生素治疗。
对于心功能不全导致的休克，可以使用利尿剂、肾上腺素类药物等进行治疗。
支持性治疗是休克治疗的另一个重要方面。
包括给予适当的镇痛、镇静药物，维持患者的体温和酸碱平衡等。
在治疗过程中，医生应不断监测患者的生命体征和重要器官功能，及时调整治疗方案。
在休克治疗过程中，还需要密切关注患者的营养支持。
对于休克患者，由于组织灌注不足，能量消耗增加，容易导致营养不良。
中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过1900万，其中有600万患者死亡，病死率超过１/４，存活的患者中约有300万人存在认知功能障碍。
早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。
近年来，国内外对脓毒症领域的研究不断深入，临床实践及证据不断增加，2016年美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM联合发布脓毒症３.定义及诊断标准，新定义的出现及临床证据的积累都会对临床决策产生重要影响。
为了更好地指导我国急诊与危重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克的治疗，中国医师协会急诊医师分会和中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会组织专家基于循证医学的方法制定了《中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》（以下简称为“本指南”）。
1检索策略（略）2推荐等级（略）3投票过程（略）4定义脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高。
本指南虽然更新了脓毒症的定义，但是在制定时选用的临床证据还是沿用了之前定义的脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。
5诊断标准对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭评分较基线(ｔ)上升≥２分可诊断为脓毒症，见表６。
由于SOFA 评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速SOFA （quick SOFA）标准识别重症患者，见表７，如果符合qSOFA标准中的至少２项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。
脓毒性休克为在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压（MAPP）≥65mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）以及血乳酸浓度＞2mmol/Ｌ。
脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图１。
6 诊断推荐意见１：对于怀疑脓毒症或脓毒性休克患者，在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下，推荐常规进行微生物培养（至少包括两组血培养）（BPS）。
脓毒症及脓毒性休克诊疗指南2004年，11个国际医学组织的感染和脓毒症诊治方面的专家，出版了第一个改进重症脓毒症和脓毒症休克预后的指南。
这些指南代表了拯救脓毒症运动(SSC)的第Ⅱ阶段，一个国际性努力来提高对重症脓毒症的认识和改善它的预后。
联合另外的一些组织，这个工作组在2006年和2007年再次举行会议，用新的循证方法论系统来评估证据的质量和推荐力度，以更新该指南文件。
这些建议的目的是用来指导临床医生治疗重症脓毒症和脓毒症性休克的病人。
需要指出的是，当医生面对具体病人独特的临床指标时，这些指南中的建议不能取代临床医生的决策。
GRADE系统 1 (强力推荐:做或不做) 2 (弱度推荐:可能做或可能不做)A (高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究)B(中等质量RCT或高质量观察性及队列研究)C (完成良好、设对照的观察性及队列研究)D (病例总结或专家意见，低质量研究)A。
初期复苏脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低，血乳酸≥4mmol/L，低血压出现后应尽快转入ICU病房接受治疗复苏的最初6小时目标a)中心静脉压(CVP):8-12 mmHg b)平均动脉压(MAP)≥65mmHg c)尿量≥0.5ml/kg/hd)中心静脉(上腔静脉)血氧饱和度≥70％或混合动静脉血氧饱和度≥65％(1C)e)CVP已经达到目标，但是ScvO2仍旧不能达70％或者SvO2仍旧不能达到65％，那么输注浓缩红细胞悬液Hct≥30％和/或输注多巴酚丁胺(最大量为20μg/kg。
min)以达此目标(2C)B。
诊断1.抗生素使用之前至少要获得两个血培养！即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本，同时应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本，包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液(1C)。
2.尽快实行影像学检查以确认潜在的感染(1C) {E}C。
抗生素治疗1.推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1D)时，在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。
脓毒症和脓毒性休克治疗流程一、诊断脓毒症3.0定义：宿主对感染的反应失控导致危及生命的器官功能衰竭脓毒症休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。
二、入科或诊断后一般处理卧床休息，头低位；开放气道并保持通畅，必要时气管插管建立大静脉通道吸氧，保持sPaO295%以上监护心电、血压、脉搏和呼吸留置导尿，有条件行中心静脉置管测中心静脉压（CVP）记每小时出入量（特别是尿量）三、检验与检查急查：血培养（双侧双瓶）、可疑感染部位或途径的样本留取、血气分析+电解质、血常规、DIC、降钙素、急诊生化+急诊肌酐、心梗三项、BNP；非急查：G试验、G-M试验、淋巴细胞亚群监测、白介素-6、CD64感染指数、CRP、生化、尿液常规、大便常规+潜血。
急查：心电图（新入、心脏病情变化时）、可疑或感染部位的检查（X-R、CT、超声）。
非急查：床头胸片、心脏超声、下肢静脉超声、上肢静脉超声、肝胆胰脾肾超声、胸腔积液超声等。
四、沟通病情、签署相关知情同意书入重症医学科告知书、病危病重告知书、常用自费药品耗材知情同意书有创操作相关知情同意书（气管插管+机械通气、深静脉置管、动脉置管等）、特殊治疗、监测相关耗材知情同意（血液净化自费耗材知情同意书、PICCO耗材等）、特殊治疗相关知情同意书（血液净化等）五、治疗1小时内给予广谱抗感染药物早期容量复苏：3小时内给予至少30ml/Kg晶体液早期容量复苏下仍持续低血压则给予血管活性药：MAP<65mmHg：5%GS 45ml+去甲肾上腺素10mg-----3ml/h起始，据病情、血压调泵速5%GS 40ml+去甲肾上腺素20mg加：5%GS 30ml+多巴酚丁胺200mg------3ml/h起始，据病情、血压调泵速加：血管加压素（最大剂量0.03U/min）加：肾上腺素0.9%NS 40ml+肾上腺素10mg------3ml/h起始，据病情调泵速纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠100～250ml（PH≤7.15）存在消化道出血危险因素：应用PPI或H2RA：0.9%NS 100ml+奥美拉唑40mg qd或bid洛赛克耐信0.9%NS 100ml+西咪替丁0.6g bid糖皮质激素：充分的液体复苏以及血管活性药物治疗后，无法达到血流动力学稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天200mg。
急诊处置临床路径王真首都医科大学附属北京世纪坛医院低血压急诊处置路径（一）适用对象第诊断为低血压 第一诊断为低血压（二）诊断依据有引起血压下降的原发病有引起血压下降的原发病：血容量不足（出血、严重呕吐、腹泻）、感染、创伤、疼痛过敏心源性中毒降压药物过量低血糖反应痛、过敏、心源性、中毒、降压药物过量、低血糖反应、肺栓塞、糖尿病高渗综合症。
有低血压症状：头晕、视物模糊、乏力、心悸、皮肤湿冷、意识改变、尿量减少等。
血压值：收缩压（SBP）≤90/60mmHg，动脉平均压（MAP）≤60mmHg 或收缩压（SBP）较基础水平下降≥40 mmHg，脉压差减少。
（三）急诊就诊评估生命体征保证气道通畅评估生命体征，保证气道通畅病史体检查找低血压的原因给氧，开放静脉通道心电监护、脉搏氧饱和度和自动血压监测，12导联心电图，床边胸部X线检查（四）低血压的治疗1快速鉴别低血压原因详细询问病史全面体格检查完善辅助检查血容量不足（出血、严重呕吐、腹泻）、感染、创伤、疼痛、过敏、心源性、中毒、降压感染创伤疼痛过敏心源性中毒降压药物过量、低血糖反应、肺栓塞、糖尿病高渗综合症11.1. 液体复苏液体复苏 晶体溶液(如生理盐水和等张平衡盐溶液)或胶体溶液(如白蛋白和人工胶体液)。
建立快速静脉通路，中心静脉导管以及肺动脉导管。
22.2.输血治疗输血治疗 在补充血液容量的同时，酌情补充血细胞成分，如浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、凝血因子纤维蛋白原等子、纤维蛋白原等。
注意输血不良反应甚至严重并发症。
33.3. 血管活性药与正性肌力药血管活性药与正性肌力药 足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压病人．不常规使用血管活性药，才考虑应用血管活性药与正性肌力药与正性肌力药。
血管活性药物的选择作用于多巴胺受体β受体（1）多巴胺作用于多巴胺受体、作用于多巴胺受体、β1β1--受体和受体和αα-受体。
受体。
11-3μg 3μg／／(kg ·min) min) ，使血管扩张，增加尿量；，使血管扩张，增加尿量；22-l0μg (kg ·min)min)时主要作用时主要作用B B -受体，增强心肌收缩能力而增加心输出量也增加心氧耗()时以出量，也增加心肌氧耗；出量，也增加心肌氧耗；>10μg (kg >10μg (kg ·min)min)时以时以αα-受体兴奋为主，收缩血管。
（2）多巴酚丁胺β1β1、、β2β2受体激动剂，使心肌收缩力增受体激动剂，使心肌收缩力增强，血管扩张和减少后负荷。
（3）去甲肾上腺素，主要效应是增加外周阻力来提高血压，同时也不同程度地收缩冠状动脉同时也不同程度地收缩冠状动脉。
4 原发病的治疗 4.过敏性休克 感染性休克 神经源性休克 心源性休克 外伤性休克（五）辅助检查1 必需检查项目： 1. 必需检查项目 （1）血常规+血型、尿常规+酮体、便常规+潜血、网织红 细胞； （2）凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、血沉、C 反应蛋白 血乳酸 反应蛋白、血乳酸； （3）胸部正侧位片、心电图、腹部B超 超。
2.根据患者情况进行： 血气分析 CT、D-二聚体、血管超声、心脏超声、诊断 血气分析、 聚体 血管超声 脏超声 诊断 性穿刺等检查，条件允许行血流动力学监测。
（六）治疗方案与药物选择 评估引起低血压原发病因，立即液体复苏。
监测皮温、神志、血压、心率、尿量，必要时有创血流动力学 监测（MAP、CVP和PAWP、CO和SV）。
血管活性药物。
根据患者具体情况可输注血液制品。
临床评估，根据患者病情变化调整治疗。
根据患者病情，内科保守治疗无效可必要时行外科手术治疗。
对症支持治疗，控制血糖、预防感染。
（七）出院标准1.生命体征平稳，症状好转，无活动性出血，低血 生命体征平稳 症状好转 无活动性出血 低血 容量的病因得以改善。
2.血流动力学稳定。
3 无其他需要继续住院处理的并发症。
3. 无其他需要继续住院处理的并发症（八）变异及原因分析伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗。
病情较重，需要手术相关科室治疗，转入相应路径。
常规治疗无效或加重，转入相应路径。
出现严重并发症。
严重脓毒症及脓毒性休克 急诊处置路径Epidemiology p gy in the USLeading cause of death in the nonnon-coronary ICU. ICU 750,000 new cases that occur in the United States each year. Grow at a rate of 1.5% per year as medicine becomes more aggressive. Mortality is 30% to 50% for severe sepsis and 50% to 60% for septic shock. Accounting for 40% of total ICU expenditureDellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, GeaGea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM and the SSC Management Guidelines Committee。
Crit Care Med 2004;32:858 2004;32:858-873 Intensive Care Med 2004;30:5362004;30:536 -555Sepsis: A Complex DiseaseAdapted Ad t d from: f Bone B RC et t al. l Chest. Ch t 1992;101:1644-55. 1992 101 1644 55 Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.Sepsis mortality in Cooper（USA）40 35 30 25 Percent Mortality 20 15 10 5 0 Trauma Acute MI Sepsis Severe诊断治疗的难度S iSepsisz 心肌梗死86%said that symptoms of sepsis can easilyz 症状z 心电图be misattributed to other conditions.z 酶学标志物89%said doctors are eager for a eager for abreakthrough in treating sepsis .病例意识障碍半天””来诊。
岁，因““意识障碍半天男性因岁因“来诊患者男性，84岁，因患者因脑出血后遗症长期卧床，近一周出现精神倦怠，进食少，有呛咳，三天来呼之不应，测体温35.2 ℃，有痰不易咳出，来急诊。
初步诊断？进一步检查？进步检查？诊断的难度脓毒症严重脓毒症高热T>38.3O C (101. O F) 寒战 血白细胞升高>12000/mm3T<36O C (96.8O •SBP<90mmHg •MAP<65mmHg•SBP 40% 低体温T 36C (96.8 F)心动过速>90bpm血白细胞降低<4000/ mm3下降大于基础血压•肌酐>2.0mg/dl(176.8mmol/L) •超过2小时排尿量<0.5ml/kg/hour >20mg/dl(342mmol/L) 急性精神状态改变呼吸急促>20bpm >120/dl •胆红素>2.0mg/dl(34.2mmol/L)•血小板计数<100000•乳酸>2mmol/L(18.0mg/dl)非糖尿病患者血糖升高>120mg/dl •凝血功能异常，(INR>1.5 或aPTT>60秒)•双肺浸润性改变PaO2/FiO2<300•双肺浸润性改变并需吸氧方能维持S O290%SpO2>90%2004, 2008 Guideline20042008GuidelineSponsoring OrganizationsAmerican Association of Critical Care NursesAmerican College of Chest PhysiciansAmerican College of Emergency PhysiciansA i Th i S i tAmerican Thoracic SocietyAustralian and New Zealand Intensive Care SocietyEuropean Society of Clinical Microbiology and Infectious DiseasesEuropean Society of Intensive Care MedicineEuropean Respiratory SocietyInternational Sepsis ForumInternational Sepsis ForumSociety of Critical Care MedicineSurgical Infection Society诊断突破--标志物？诊断？预后？敏感性？ 特异性？PCT and CRP have been most widely used, but even these have limited y ,ability to distinguish sepsis from other inflammatory conditions or to predict outcome.Many biomarkers have been evaluated for use in sepsis. Most of the bi k h d b d li i ll i il i k i biomarkers had been tested clinically, primarily as prognostic markers in sepsis; relatively few have been used for diagnosis.None has sufficient specificity or sensitivity to be routinely employed in clinical practice.Sepsis Protocols:pImplementation Consistently Reduces Mortality53)412948282720304060l i t y (%ControlP l***20M o r t a Protocol ‡SebatKortgenShapiro Micek†‡*P < .05 compared with control; †In-hospital mortality; ‡28-day mortality.Sebat F, et al. Chest . 2005;127:1729-1743; Kortgen A, et al. Crit Care Med . 2006;34(4):943-949;Shapiro NI,et al. Crit Care Med . 2006;34(4):1025-1032;Micek ST, et al. Crit Care Med . 2006;34(11):2707-2713.Sepsis Protocols:Economic BenefitSepsis Protocols: Economic Benefit P ti t C t B f d AftSignificant difference in median per Significant difference in median per--patient costs (black lines)$21985b f Per-patient Cost Before and After Protocol Implementation$21,985 before $16,103 afterAttributable to ICU and ward bed day chargesSignificantly lower median length of stay by 5 days (P = .023)Shorr AF, et al. Crit Care Med . 2007;35(5):1257-1262.pImprovement in Process of Care and Outcome After a Multicenter Severe Sepsis Educational Programin Spainin SpainF R A ti A L MM t lFerrer R, Artigas A, Levy MM, et al.J()JAMA2008; 299(19):22942008; 299(19):2294--2303ResultsResults2600 severe sepsis patientsPre Pre--interventionIntervention with SSC bundlesLong term follow Long term follow--up g pImproved complianceDecreased mortality which was sustainedP = 0.04Statistically significant compliance maintained in management bundle but lost in resuscitation bundlebundle.Wide Variation in Hospital MortalityCatholic Healthcare WestFY07 Severe Sepsis Mortality Rate by Hospital50%60%188%31.0%30%40%18.8%10%20%0%H O S P I T A LR N A R D I N EH O S P I T A LL C E N T E RE M O R I A LS E S I E N AM E R C E DE R O S C O EE D E L I M AE M O R I A LE M O R I A LG R A N D EE R SF I E L DN M A R T I NG E N E R A LL C E N T E RL I Z A B E T HY F O L S O MT O C K T O NS A N J U A NN T A C R U ZL T H C A R EA N E V A D AT S H A S T AG B E A C HH O S P I T A LP H O E N I XR E D D I N GN A R D I N OH O S P I T A LR E G I O N A LR A N C I S C OG I L B E R TH O S P I T A LH O S P I T A LC A L I F O R N I A S T B E M E T H OD I S T A R I A N ME D I C A S TF R A N C I S M S T R O M E R C Y N O R T H R I DG S T R O S A K E R S F I E L D M G L E N D A L E M A R R O Y O M E R C Y B A K S T R O S E S A M E R C Y J OH N S M E DI C A S T E M E R C S TJ O S E P H 'S S M E R C Y D O M I N I C A N S A O O D L A N D H E A S I E R R M E R C Y M S T M A R Y L O N F R E N C H S T J O S E P H 'S M E R C Y U N I T Y S A N B E R S E Q U O I A C H A N D L E R M A R Y 'S S A N F M E R C Y M A RK T W A I N S A N T V AL L E YM B S T W C O M M S T P L E A Mortality RateCHW Median MortalityCHW Mortality Rate Through 2008Catholic Healthcare West40.0%50.0%60.0%FY07 Sepsis Mortality Rate by Hospital compared to FY08 Feb YTDFY07 CHW M edianFY08 CHW32.3%26.6%100%20.0%30.0%M edian0.0%10.0%G R A N D EE M O R I A LO C K T O NM E R C E DO S P I T A LS E S I E N AN T A C R U ZY 'S R E N OO S P I T A LE R SF I E L DG E N E R A LG B E A C HL T H C A R ED E L I M AN A R D I N EE M O R I A LM A R T I NO S P I T A LE M O R I A LP H O E N I XR O S C O EA N C I S C OL C E N T E RA N J U A NR E G I O N A LF O L S O ML C E N T E RN E V A D AI Z A B E T HO S P I T A LG I L B E R T N A R D I N OH O S P I T A LR E D D I N GO S P I T A LS H A S T AA R R O Y O S A I N T F R A N C I S M S T J O S E P H 'S S T M E R C Y M E T H O D I S T H S T R O D O M I N I C A N S A S T M A R C A L I F O R N I A H M E R C YB A K M E RC Y S T M A R Y L O N W O OD L A N D HE A S T R O S E S T B E R G L E N D A L E M S T R O S E S A N M A R K T W A I N H B A K E R SF I E L D M S T J O S E P H 'S N O R T H R I DG E T M A R Y 'S S A N F R M A R I A N M E D I C A M E R C Y S CH A N D L E R M E R C Y T J O H N S M E DI C A S I E R R A S T E L F R E N C H H M E R C Y M U N I T Y S A N B E R A S A N T V A L L E Y M E R C Y S E Q U O I A H M E R C Y M T S S C O M P L E Baseline Mortality RateFY08 Mortality RateFY07 CHW Median MortalityFY08 CHW Median MortalityConclusionsConclusionsA national educational effort to promote bundles of care for severe sepsis and septicpshock was associated with improved guideline compliance and lower hospital mortality However compliance rates were mortality.However, compliance rates were still low,and the improvement in the resuscitation bundle lapsed by 1 year.it ti b dl l d b1Networks•North America •Europe•Colorado•California: Sutter •Baltimore/D.C.•United Kingdom •Ireland /•IHI •Kansas P Ri •Germany •Portugal •Spain •Puerto Rico •Texas (State Texas (State--wide)•Illinoisp•Netherlands •Italy •Chicago •Minnesota•Croatia •Poland Latin America •Minneapolis•SCCM Collaborative•East Coast Collab •Latin America •Brazil •Chile •West Coast Collab•Asia•China（一）适用对象 严重脓毒症脓毒性休克（二）诊断依据2001年国际脓毒症定义诊断标准系统性炎症反应综合症系统性炎症反应综合症(SIRS)(SIRS)1.1.体温体温>38>38ºC 或<36ºC2.2.心率心率>90>90次次/分3.3.呼吸呼吸>20>20次次/分或分或PaCO2<4.3 kPa(32mmHg) PaCO2<4.3 kPa(32mmHg) 4.4.白细胞计数白细胞计数>12>12××109/L 109/L或或<4<4××109/L 109/L或不成熟中性粒细胞或不成熟中性粒细胞>10>10％％脓毒症有感染证据，且具有有感染证据，且具有SIRS SIRS指标两项或两项以上者指标两项或两项以上者（二）诊断依据2001年国际脓毒症定义诊断标准年国脓毒症定义诊断标准严重脓毒症+ 器官功能衰竭器官功能衰竭脓毒症+脓毒症脓毒性休克低血压休克))循环器官功能衰竭((低血压休克脓毒症+ 循环器官功能衰竭脓毒症+下列任意一项器官功能不全表现2 下列任意一项器官功能不全表现表22收缩压(SBP)<90mmHg或平均动脉压(MAP)<65mmHg比基础值下降gSBP>40mmHg双肺浸润并需吸氧才能维持SPO2>90%(P O双肺浸润性改变氧合指数(PaO 2/FiO2)<300血肌酐>2.0mg/dl(176.8µmol/L)或者尿量<0.5ml/kg/h持续2h以上血胆红素>2.0mg/dl(34.2µmol/L)血小板计数<100×109/L凝血功能异常(INR>1.5或APTT>60秒)乳酸>2mmol/L(18.0mg/dl)（三）急诊就诊1.必需检查项目：1必需检查项目（1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血；（2）凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、血沉、C 反应蛋白（CRP）、血乳酸、血气分析、血培养；（3）胸部正侧位片、心电图、腹部B超。
