8 第三章5 精神分裂症

精 神 分 裂 症

Schizophrenia

.精神分裂症的概念

（1）精神分裂症是一种的重性精神病；占精神科住院患者的一半以上；

（2）病因未完全明了，多发生于青壮年；

（3）常常有知觉、思维、情感和行为多方面的损害；

（4）病程多迁延，最终结局约有1/2左右的病人出现精神残疾；从而为社会和家属带来严重的负担。

精神分裂症发病的有关因素：个体的易感素质和外部社会环境的不良因素对疾病发生、发展的作用已经被大家所共识。

精神分裂症发病的生物学因素

遗传因素：

一级亲属患本病的危险率大约是一般人群的10倍；

二级亲属——————— 3倍

双亲均为精神分裂症，其子女患病的危险率可达40%

心理社会因素

病前的个性特征——病前有50-60%为分裂性人格：孤僻、内倾、怕羞、敏感、思想缺乏逻辑性、好幻想等。分裂性人格与遗传素质上有关联

环境因素：

家庭因素：

被认为是慢性精神分裂症病人的复发的可能诱发原因；

家庭环境诱发的原因是家庭成员的不正常的角色关系；家庭内部的交流障碍。

家庭外的环境因素：

产伤、病毒感染、出生的季节等。

社会文化因素

低贫 移民 社会因素——易感素质

精神分裂症发病机制的神经生化假说

多巴胺假说

氨基酸类神经递质假说

5-羟色胺假说

4. 临床表现

特点：

大多数初次发病的年龄在青春期至30岁之间。

起病多较隐袭。

临床表现除意识障碍、智能障碍不常见外，可出现各种精神症状。

临床表现 前驱期症状

精神症状

临床类型和临床症状群

前驱期（1-5年）常见的症状

注意力不能集中，注意困难； 驱动力和动机减退，没有活力； 抑郁情绪； 睡眠紊乱；

焦虑； 社交退缩； 多疑； 角色功能损害； 激惹性高；

精神症状

思维障碍

感知觉障碍

情感障碍

意志与行为障碍

(1)思维形式障碍：又称联想障碍

主要表现为思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性，是精神分裂症最具有特征性的症状。

思维散漫 ：交谈内容难以理解或无法深入的感觉。阅读所写的材料也常不知所云。说话毫无意义地绕圈子，经常游移于主题之外，抓不住要点

思维破裂 ：言语支离破碎，根本无法交谈 。

病理性象征性思维 ：用普通的词句、符号甚

至动作来表达某些特殊的、只有

患者本人才能理解的意义 。

词语新作：自创新词或符号，并赋予特殊的

意义 。

逻辑倒错：逻辑推理荒谬离奇。

诡辩症 ： 中心思想无法捉摸，缺乏实效的空

洞议论

内向性思维 :沉湎于毫无现实意义的幻想、宏伟计划或理论探讨，不与外界接触。

矛盾思维：同时出现两种相反的、矛盾对立的观念，无法判断对错，影响行为取舍。

思维中断 ：在无外界因素干扰下突然思路中断思维出现停顿、空白 。

思维插入：感到别人或外界强行塞入某种不属于自己的思想。

思维贫乏 ：联想减少，语量贫乏，缺乏主动言语，对问题缺乏进一步的反应。

(2)思维内容障碍 (妄想)

1．妄想（delusion） 是一种病理性的歪曲信念。是病态推理和判断，有以下特征：①信念的内容与事实不符，没有客观现实基础，但患者坚信不移；②妄想内容均涉及患者本人，总是与个人利害有关；③妄想具有个人独特性；④妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异，但常有浓厚的时代色彩。

被害妄想:是最常见的一种妄想。患者坚信他被跟踪、被监视、被诽谤、被隔离等。例如某精神分裂症患者认为他吃的饭菜中有毒，家中的饮用水中也有毒，使他腹泻，邻居故意要害他。患者受妄想的支配可拒食、控告、逃跑或采取自卫、自伤、伤人等行为。 关系妄想:患者将环境中与他无关的事物都认为是与他有关的。如认为周围人的谈话是在议论他，别人吐痰是在蔑视他，人们的一举一动都与他有一定关系。

嫉妒妄想:患者无中生有地坚信自己的配偶对自己不忠实，另有外遇。为此患者跟踪监视配偶的日常活动或截留拆阅别人写给配偶的信件，检查配偶的衣服等日常生活用品，以寻觅私通情人的证据。可见于精神分裂症、更年期精神障碍。

钟情妄想:患者坚信自己被异性钟情。因此，患者采取相应的行为去追求对方，即使遭到对方严词拒绝，仍毫不置疑，而认为对方在考验自己对爱情的忠诚，仍反复纠缠不休。

非血统妄想 : 认为自己不是现在的父母所生，而是另有他人，常常是伟人的后代

被动体验 ：丧失了支配感，或感到自己的躯体运动、思维活动、情感活动、冲动 都是受人或受外界控制的。如影响 妄想(被控制感)、被洞悉感 。

感知觉障碍

内感性不适（体感异常，senestopathia） 是躯体内部产生的各种不舒适和（或）难以忍受的异样感觉，如牵拉、挤压、游走、蚁爬感等。性质难以描述，没有明确的局部定位，可继发疑病观念。多见于神经症、精神分裂症、抑郁状态和躯体化障碍。

（二）知觉障碍（disturbance of perception）1．错觉（illusion）

错觉（illusion） 指对客观事物歪曲的知觉。正常人在光线暗淡、恐惧、紧张和期待等心理状态下可产生错觉，经验证后可以认识纠正。临床上多见错听和错视。如将地上的一条绳索看成一条蛇。病理性错觉常在意识障碍时出现，带有恐怖色彩，多见于器质性精神障碍的谵妄状态。如谵妄的患者把输液瓶标签上的一条黑线看成是蜈蚣在爬动。

（二）知觉障碍（disturbance of perception）2．幻觉（hallucination）

2．幻觉（hallucination） 指没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验，是一种虚幻的知觉。幻觉是临床上最常见而且重要的精神病性症状，常与妄想合并存在。

根据其所涉及的感官分为幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触、内脏性幻觉。

幻听（auditory hallucination）：最常见

原始性幻听，如机器轰鸣声、流水声、鸟叫声，多见之于脑局灶性病变。

言语性幻听，常具有诊断意义。幻听的内容通常是对患者的命令、赞扬、辱骂或斥责，因此患者常为之苦恼和不安，并产生拒食、自伤或伤人行为。

评论性幻听。

幻听可见于多种精神障碍，其中评论性幻听、议论性幻听和命令性幻听为诊断精神分裂症的重要症状。

幻嗅（olfactory hallucination）：

患者闻到一些难闻的气味。如腐败的尸体气味、化学物品烧焦味、浓烈刺鼻的药物气味以及体内发生的气味等，往往引起患者产生不愉快的情绪体验，常与其他幻觉和妄想结合在一起。如患者坚信他所闻到的气味是坏人故意放的，从而加强了迫害妄想，可表现为捏鼻动作或拒食，可见于精神分裂症。单一出现的幻嗅，需考虑颞叶癫癎或颞叶器质性损害。

幻视（visual hallucination）：为常见的幻觉形式。内容也十分多样，从单调的光、色、各种形象到人物、景象、场面等。在意识障碍时，幻视多为生动鲜明的形象，并常具有恐怖性质，多见于躯体疾病伴发精神障碍的谵妄状态。

幻味（gustatory hallucination）

患者尝到食物内有某种特殊的怪味道，因而拒食。常继发被害妄想，主要见于精神分裂症。

幻触（tactile hallucination）：

也称皮肤与粘膜幻觉。患者感到皮肤或粘膜上有某种异常的感觉。如虫爬感、针刺感等，也可有性接触感。可见于精神分裂症或器质性精神病。

内脏幻觉（visceral hallucination）：

患者对躯体内部某一部位或某一脏器的一种异常知觉体验。如感到肠扭转、肺扇动、肝破裂、心脏穿孔、腹腔内有虫爬行等，常与疑病妄想、虚无妄想或被害妄想伴随出现，多见于精神分裂症及抑郁症。

情感障碍

情感平淡 ：表情缺乏变化 ，自发动作少，不见体态语言 ，呈茫然、凝视状。

情感不协调：有的患者在谈及白己不幸 遭遇或妄想内容时，缺乏应有的情感体验，或表现出不相称的情感。少数患者出现情感倒错，如获悉亲人病故却表现欣喜。

意志与行为障碍

意志增强：指意志活动增多。在病态情感或妄想的支配下，患者可以持续坚持某些行为，表现出极大的顽固性，例如有嫉妒妄想的患者坚信配偶有外遇，而长期对配偶进行跟踪、监视、检查；有疑病妄想的患者到处求医；在夸大妄想的支配下，患者日以继夜地从事无数的发明创造等

意向倒错 ：吃一些不能吃的东西，如喝尿，吃粪便、昆虫、草木，或伤害自己的身体 。

意志减弱（hypobulia）

指意志活动的减少。患者表现出动机不足，常与情感淡漠或情感低落有关，缺乏积极主动性及进取心，对周围一切事物无兴趣以致意志消沉，不愿活动，严重时日常生活都懒于料理。工作学习感到非常吃力，即使开始做某事也不能坚持到底，甚至不能工作，整日呆坐或卧床不起，患者一般能意识到，但总感到做不了。常见于抑郁症及慢性精神分裂症。

临床表现 （常见临床类型 ）

1.偏执型精神分裂症

2.紧张型精神分裂症

3.青春型精神分型症

4.单纯型精神分裂症

5.未定型精神分裂症

6. 精神分裂症后抑郁

7. 残留型精神分裂症

8. 其他类型

1.偏执型

最常见。以相对稳定的妄想为主，往往表现多疑，内容荒谬离奇，多伴有幻觉(特别是幻听)。言语、情感、意志、行为障碍不突出。起病多在30岁以后。较少出现显著的人格改变和衰退，但幻觉妄想症状可长期保留，预后多较好。

幻灯片36

2.紧张型

以明显的精神运动紊乱为主。

可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋

或被动性顺从与违拗，即所谓紧张综合征。

紧张型目前在临床上有减少趋势，预后较好。

3.青春型

主要是青春期发病，起病多较急。

以联想障碍为主，突出表现为精神活动的全面紊乱。

思维松散、破裂，可伴有片断的幻觉、妄想：

情感肤浅、不协调，或喜怒无常；

动作行为怪异、不可预测、缺乏目的。

病情较易恶化，预后欠佳。

4.单纯型

起病缓慢，持续发展。

退缩、懒散是其突出表现。

早期多表现类似“神经衰弱”的症状:如主观的疲劳感、失眠、工作效率下降等，逐渐出现日益加重的孤僻退缩、情感淡漠、思维贫乏、懒散、丧失兴趣、生活毫无目的。

发现晚、就诊迟。

治疗困难，预后较差。

5.未定型

临床上不符合上述四型，部分症状同时存在或难以分型者。并不少见，又称混合型。

病程演变过程及预后

多数患者表现为间断发作或持续病程两类。

大约1/5的次缓解后终生不发作。

反复发作/不断恶化者－→人格改变、社会功能下降，－→残疾状态。

长期住院或反复入院治疗。

有近50％的患者曾试图自杀，至少10％的患者最终死于自杀。

诊断标准

症状标准

至少有以下2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定：

(1)反复出现的言语性幻听；

(2)明显的思维松驰、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内齐贫乏：

(3)思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；