上海翁牌冷藏实业有限公司“8·31”重大氨泄漏事故调查报告2013年8月31日10时50分左右，位于宝山城市工业园区内(丰翔路1258号)的上海翁牌冷藏实业有限公司，发生氨泄漏事故，造成15人死亡，7人重伤，18人轻伤。
事故发生后，国务院高度重视，国务委员王勇立即作出重要指示，要求“国家安全监管总局会同有关部门指导配合地方全力做好伤员救治和善后处理有关事宜，同时尽快查明事故原因，依法依规严肃追责。
”国家安全监管总局及国家质检总局有关领导连夜抵沪指导事故调查并赴医院慰问受伤人员。
9月2日，最高人民检察院渎职侵权检察厅将该起事故列为重点挂牌督办案件，要求迅速组织人员介入事故调查，若发现国家机关工作人员涉嫌渎职等职务犯罪问题的，应依法查处，并将结果及时上报。
9月3日，国务院安委会根据《重大事故查处挂牌督办办法》（安委〔2010〕6号）的有关规定，对该起重大事故实行挂牌督办；9月4日，国务院安委办督办人员及两名专家抵沪，传达了“科学准确、快速高质、严肃问责”的督办指示。
市委、市政府主要领导也第一时间作出批示，中共中央政治局委员、市委书记韩正要求：“市卫生计生委要尽最大努力抢救伤员，市安监局要尽快查明原因并向社会公布，宝山区要全力做好事故善后工作，并彻查事故、举一反三。
”市委副书记、市长杨雄指示，要全力以赴抢救伤员，加大搜救力度，严防次生事故发生，并对现场处置和善后工作提出了要求。
市委常委、常务副市长屠光绍，市委常委、市委秘书长尹弘，副市长翁铁慧、白少康，市政府秘书长李逸平对救援工作作出部署。
副市长周波、市政府副秘书长徐逸波等第一时间赶至现场指挥救援，并对后续工作进行了具体部署。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等国家有关法律法规和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）,市安全监管局会同市质量技监局、市监察局、市公安局、市总工会、宝山区政府，并邀请市检察院组成事故调查组，同时聘请了制冷、材料、特种设备、检验检测、职业卫生、化工等方面的专家，参与事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测鉴定、模拟实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。
同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。
现将有关情况报告如下:一、基本情况（一）事故单位情况上海翁牌冷藏实业有限公司(以下简称“翁牌公司”)成立于2006年10月26日，住所:宝山区丰翔路1258号,法定代表人:翁文斌，注册资本4180万元，经营范围为生产:冷冻水产品;仓储;货运代理;商务信息咨询;五金配件、建材、电器设备、服装销售；从事货物及技术的进出口业务；储运：含冷冻（冷藏）食品；食品销售管理（非实物方式）。
翁牌公司共两名股东：翁文斌持股10%，其子翁新超持股90%。
2007年7月10日，宝山区质量技监局向翁牌公司核发《上海市食品卫生许可证》，生产经营方式和范围：生产冷冻水产品。
2007年12月10日，市质量技监局向翁牌公司核发《全国工业产品生产许可证》，产品名称：速冻食品（速冻其他食品）。
2008年8月27日，市食药监局宝山分局向翁牌公司核发《食品卫生许可证》，许可范围为储运：含冷冻（冷藏）食品；食品销售管理（非实物方式）。
2009年4月29日，市质量技监局接受翁牌公司《全国工业产品生产许可证》变更申请。
2010年7月27日，市质量技监局向翁牌公司核发《全国工业产品生产许可证》，产品名称：速冻食品（速冻其他食品）。
（二）项目立项、建设及竣工验收等情况2006年12月22日，宝山区发展改革委同意立项；2007年1月23日与宝山区房管局完成土地使用权出让；2007年2月2日，宝山区规划管理局核发《建设用地规划许可证》；2007年3月9日，宝山区政府核发《建设用地批准书》；2007年4月20日，通过邀请招标，上海金工建设（集团）有限公司中标翁牌公司冷库工程项目；2007年5月17日，宝山区质量技监局核发《建设项目审核意见书》；2007年6月5日宝山区规划管理局核发《建设工程规划许可证》；2007年6月13日，宝山区建设交通委核发《工程施工许可证》；2008年12月24日，宝山区公安消防支队通过建筑工程消防验收；2009年4月21日，宝山区规土局通过建设工程竣工验收。
其中，2008年8月5日，宝山区建设交通委对翁牌公司存在的未验先用的违法行为，进行了立案处理，并作出行政处罚决定，罚款人民币4.5万元。
（三）厂内布局情况1.厂区原设计布局情况。
翁牌公司厂区位于宝山城市工业园区内，丰翔路业绩路西南侧，基地面积为16414.5m2。
主体建筑为地上7层的框架结构，冷库及加工车间按丙类建筑设计。
底层主要布局为：北侧预留水产精深加工车间；中部为氨压缩机房、水泵房、冷库、包装区域以及穿堂；南侧为水产加工整理车间，西南侧为单冻机（板式速冻装置）生产线。
第二至七层均为冷库。
主体建筑北侧为绿化带及宽12m的道路，西侧及南侧为绿化带及宽4m的道路，东侧为主通道及装卸货场，四周道路均可环通。
2.违法构筑物情况。
翁牌公司未经审批于2010年5月在厂区南侧加盖4层建筑，建筑面积1886.8m2，后用作食堂及宿舍；2011年6月在主体建筑与西侧围墙间搭设1011.4m2违法构筑物（即后用于堆放物品及放置单冻机生产线的事发现场）；2012年9月在主体建筑与北侧围墙间搭设561.6m2违法构筑物。
3.违法构筑物内加工车间的建设情况。
2012年初，翁牌公司要求上海保翔冷藏物流有限公司技术工程师孙晋快，就改建的加工车间所需管线进行设计。
2012年3月，翁牌公司按照孙晋快绘制的设计草图，招用自然人陈永标等组织施工，将原设计的单冻机生产线及其相关设备设施、包装区域等移入西侧违法构筑物内，其中单冻机生产线由2组单冻机沿南北向摆放，拆分包作业台位于2组单冻机之间。
4.主体建筑改动情况。
2009年5月，翁牌公司开始改建主体建筑内原设计的加工车间，将原单冻机生产线区域进行了调整，并从原有1台单冻机增加到2台单冻机。
2010年5月，翁牌公司又增加了1台单冻机，并开始改造加工车间。
2011年7月，原单冻机生产线区域、部分水产加工整理车间以及预留的水产精深加工车间均在未审批报备的情况下，被改建为冷库。
（四）氨制冷系统概况翁牌公司目前使用的氨制冷系统主要由制冷机房、冷库、冻结间、加工车间冷却冷冻生产线等使用的制冷设备及其制冷系统管系组成。
制冷机房的制冷设备主要包括氨螺杆式压缩机组9台(LG-16-20型）、蒸发式冷凝器2台（SPL-2620型）、高压贮氨器3台（5m3）、立式低压循环桶7台（2.5～7m3）和卧式排液桶1台（5m3）。
冷库、冻结间、加工车间冷却冷冻生产线的制冷设备主要包括：冷藏库蒸发器、冻结间搁架管、单冻机2组共3台（2台500kg/h、1台800kg/h）、片冰机1台(15t/24h)和工艺冷水箱1台（SE-10型）。
（五）单冻机的制冷和融霜工艺概况单冻机由设于其内的冷风机制冷，单冻机制冷所需的液氨源自低压循环桶（制冷机房内），热交换后再由回气集管回至低压循环桶，使单冻机降温。
单冻机运行一段时间后，蒸发器表面会结霜，影响传热效果，为此需要进行融霜操作。
融霜方式一般为自然融霜、水融霜和热氨融霜等。
翁牌公司原单冻机系统设计采用水融霜方式，2012年3月改建后，未设置水融霜装置，违规采用了热氨融霜方式。
（六）劳动用工情况。
翁牌公司原有签订劳动合同的员工118人，其中加工车间员工33人。
8月15日，翁牌公司又招录57人，未签订劳动合同和安排培训即组织加工作业。
二、事故经过及事故救援情况（一）事故经过8月31日8时左右，翁牌公司员工陆续进入加工车间作业。
至10时40分，约24人在单冻机生产线区域作业，38人在水产加工整理车间作业。
约10时45分，氨压缩机房操作工潘泽旭在氨调节站进行热氨融霜作业。
10时48分20秒起，单冻机生产线区域内的监控录像显示现场陆续发生约7次轻微震动，单次震动持续时间约1至6秒不等。
10时50分15秒，正在进行融霜作业的单冻机回气集管北端管帽脱落，导致氨泄漏。
（二）事故救援情况事故发生后，翁牌公司员工立即拨打119、120、110，同时展开自救、互救。
10时51分，苏训怀等5名工人先后从事发区域撤离；在单冻机生产线区域北侧的工人仲伟芹，经包装区域翻窗撤离，打开事发区北门，协助救出3名伤者。
同时，厂区其他工人也向事故区域喷水稀释开展救援。
市和区消防、公安、安全监管、质量技监、环保等部门赶至现场后，立即展开现场处置和人员搜救工作，采取喷水稀释、破拆部分构筑物、加强空气流通等措施，同时安排专人进行大气监测。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故伤亡情况该起事故造成15人死亡，7人重伤，18人轻伤。
（二）直接经济损失事故造成直接经济损失约2510万元。
四、现场勘查及鉴定、分析情况（一）现场勘查情况1.单冻机组南北向摆放，回气集管外包保温材料，通过管道与其下方的蒸发器相连，南端管帽连接完好，北端管帽已脱落。
2.管帽脱落后被冲出的水平距离约3.5m。
管帽实测内径为143.2mm，端部壁厚平均为7.5mm。
3.管帽与回气集管对接接头焊接处均未见坡口，管帽开口端凹凸不平。
4.断口均为新鲜断痕，整周断口颜色一致，无塑性变形；断口焊缝有明显气孔，从内向外有放射条纹。
5.监控录像显示，从10时48分20秒至事故发生前，现场陆续发生约7次轻微震动，单次震动持续时间约1至6秒不等，10时50分15秒发生剧烈震动，随后见大量汽体。
（二）鉴定情况1.根据化学成分测试分析，管帽材质为15号钢，回气集管材质为20号钢，焊接材料相当于E4303。
2.经断口扫描电镜分析，断口呈河流状解理断裂，符合脆性开裂的特征；未发现疲劳起裂和纤维断口起裂现象。
分析表明断裂是瞬时发生的。
3.经焊缝接头剖面金相分析表明，金相组织为正常的低碳钢焊接组织，为铁素体和珠光体，未发现粗大晶粒现象。
（三）分析情况1.热氨融霜作业时，应严格按照技术操作规程要求，排除蒸发器内的液氨。
当管道内留有一定量的液氨，热氨充入初期，留有的液氨发生急剧汽化和相变引起液锤现象（液锤现象：有压管道中，液体流速发生急剧变化所引起的压强大幅度波动的现象。
），应力集中于回气集管末端，管帽焊缝处的应力快速升高。
2.管帽与回气集管焊接接头存在严重焊接缺陷，导致严重的应力集中，在压力波动过大或者压力瞬间升高极易产生低应力脆断。
3.低碳钢在常温时具有较高韧性和较强抵抗断裂的能力，但在低温时则表现出极低的韧性，受冲击极易产生脆性开裂。
