肺病证》肺痈肺病证 >>肺痈肺痈是肺叶生疮，形成脓疡而出现咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则咳吐脓血为特征的病证。
属于内痈之一。
肺痈病名最早见于东汉的《金匮要略》。
《金匮要略心典·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》解释了痈的含意：“痈者壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺也。
”肺痈还有肺疮之名。
元代《外科精义·论诊候肺痈肺痿法》说：“大凡肺疮，当咳嗽短气，胸满时唾脓血，久久如粳米粥者难治；若呕脓血而不止者，亦不可治也。
其呕脓而自止者自愈，其脉短而涩可自痊，浮大者难治。
其面色当白而反面赤者，此火之克金，皆不可治。
”但历代医家多用肺痈之名，沿用至今。
[历史沿革]病名：东汉的《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》篇首先提出了肺痈的病名，“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。
”病因病机：肺痈的病因和发病机制，古人的认识经历了从外因、内因到内外合邪而病的发展过程。
从外因立论：《金匮要略》认为肺痈是因“风伤皮毛，热伤血脉；风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。
热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，……。
”《张氏医通·肺痈》也说：“肺痈者，由感受风寒，未经发越，停留胸中，蕴发为热。
”隋代的《诸病源候论·肺痈候》提出了正虚是外邪乘虚致病的重要因素，“肺主气，候皮毛，劳伤血气，腠理则开，而受风寒，其气虚者，寒乘虚伤肺，寒搏于血，蕴结成痈，热又加之，积热不散，血败为脓。
”从内因立论：后世医家又进一步认识到内因的作用，如《外科精要》认为“由食啖辛热炙煿，或酣饮热酒，燥热伤肺所致。
”《张氏医通》又提出“或挟湿热痰涎垢腻蒸淫肺窍，皆能致此。
”从内外合邪而论：如果患者素有痰热内停于肺，而又复感外邪，内外合邪，则更易引发肺痈之病。
《医宗金鉴外科心法要诀·肺痈》就提出了“此症系肺脏蓄热，复伤风邪，郁久成痈。
”在肺痈的病机方面，其病变部位在肺，病理性质主要属实热。
肺痈成痈化脓的病理基础，主要在于热壅血瘀。
热邪郁肺，灼津成痰，痰热壅结，肺络不畅，血行受阻而成瘀血，热壅血瘀，血败肉腐而成脓。
《柳选四家医案·环溪草堂医案·咳喘门》提出：“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓。
”而《医门法律·肺痿肺痈门》更提出了“肺痈属在有形之血。
”诊断：古人记载了通过验痰和验口味来帮助诊断肺痈及痈脓已成未成。
《张氏医通》记载“肺痈初起，疑似未真，以生大豆绞浆饮之，不觉腥味，便是真候。
”《红炉点雪·肺痿肺痈》也说：“口啖生豆不腥。
”痈脓已成者则痰置于水中时沉于水底。
《医学入门·痈疽总论》说：“咳唾脓血腥臭，置之水中即沉。
”《医灯续焰·肺痈脉证》也记载有：“凡人觉胸中隐隐痛，咳嗽有臭痰，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。
”治疗：历代医家不断提出了早治疗，未成脓者治以泻肺，已成脓者治以排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾等治疗原则，并制订了相应的方药。
如《金匮要略》说：“始萌可救，脓成则死。
”《张氏医通》指出：“肺痈危证。
乘初起时，极力攻之，庶可救疗。
”《医门法律》认为：“凡治肺痈病，以清肺热，救肺气，俾其肺叶不致焦腐，其生乃全。
故清一分肺热，即存一分肺气，而清热必须涤其壅塞，分杀其势于大肠，令秽浊脓血日渐下移为妙。
”《柳选四家医案》则全面的提出了各个阶段的治疗大法：“初用疏瘀散邪泻热，可冀其不成脓也；继用通络托脓，是不得散而托之，使速溃也，再用排脓泄热解毒，是既溃而用清泄，使毒热速化而外出也，终用清养补肺，是清化余热，而使其生肌收口也。
”转归预后：古代医家提出溃脓期是病情顺和逆的转折点。
《张氏医通》认为：“若溃后大热不止，时时恶寒，胸中隐痛，而喘汗面赤，坐卧不安，饮食无味，脓痰腥秽不已者难治；若喘鸣不休，唇反，咯吐脓血，色如败卤，滃臭异常，正气大败，而不知痛，坐不得卧，饮食难进，爪甲紫而带弯，手掌如枯树皮，面艳颧红，声哑鼻煽者不治。
”[范围]西医学中由多种原因引起的肺组织化脓症如肺脓肿、化脓性肺炎、肺坏疽，以及支气管扩张继发感染，空洞性肺结核继发化脓性感染，肺囊肿，肺大疱继发化脓性感染，均可参照本篇辨证论治。
[证候特征]肺痈以高热、咳吐脓痰为中心证候。
起病急骤，热势高，壮热不退，午后尤甚，多伴寒战。
发病时即有咳嗽，初起痰少，色白而粘，随着病情的演变发展痰量渐增，黄浊脓厚，气味腥臭，有时伴咳吐脓血。
如果疾病转为慢性，则热势不甚，多为低热或不规则发热。
痰量亦时多时少，黄浊稠厚难于咯出。
[病因病机]肺痈发病的外因为感受风热，多为风热上受，自口鼻或皮毛侵犯于肺，或因风寒袭肺，未得及时表散，内蕴不解，郁而化热。
肺脏受邪热熏灼，肺气失于清肃，血热壅聚所致。
而痰热素盛则为其内因，平素嗜酒太过，嗜食辛辣煎炸炙煿厚味，蕴湿蒸痰化热，或原有其他宿疾，肺经及他脏痰浊瘀热蕴结日久，熏蒸于肺而成。
在发病机理方面，病变部位在肺，病理性质主要为邪盛的实热证候。
因邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血互结，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺络损伤，脓疡溃破外泄，其成痈化脓的病理基础，主要在于热壅血瘀。
肺痈的整个病程、病机的演变，病情的发展和转归有所不同。
初期因风热之邪侵犯卫表，内郁于肺，肺卫同病，蓄热内蒸，热伤肺气，表现恶寒、发热、咳嗽等表证；成痈期为邪热壅肺，蒸液成痰，气分之热毒，浸淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血瘀，蕴酿成痈，表现高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰瘀热毒蕴肺之候；溃脓期为痰热与瘀血壅阻脉络，肉腐血败成脓，肺损络伤，脓疡溃破，排出大量腥臭脓痰或脓血痰；恢复期为脓疡内溃外泄之后，邪毒渐尽，病情趋于好转，但因肺体损伤，故可见邪去正虚，每迁延反复，日久不愈，病势时轻时重而转为慢性。
亦或经阳气耗伤的病理过程，继则正气逐渐恢复，痈疡渐告愈合。
[诊断]依据病史、症状、体征及胸部X线检查可以确诊。
病史：多有感受外邪的病史，起病急骤。
症状：寒战、高热，壮热不退，午后热甚，咳嗽，咳吐大量腥臭脓痰，或痰中带血，胸闷胸痛，口渴欲饮。
体征：患侧肺部听诊可闻及湿啰音或呼吸音减低。
胸部X线检查：胸片呈片状实变影，溃脓期可见有液平的透光区。
末稍血象白细胞计数明显增高。
[鉴别诊断]辨肺痈与风温肺痈初期与风温极为类似，临床上应注意鉴别。
风温起病多急，以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛为特征，与肺痈初期颇难鉴别，但肺痈之振寒，咯吐浊痰明显，喉中有腥味，特别是风温经正确及时治疗后，多在气分而解，如经一周身热不退，或退而复升，应进一步考虑肺痈之可能。
辨肺痈与肺痿肺痈与肺痿同属肺部疾患，既有区别，又有联系，应注意鉴别。
肺痈、肺痿虽然同为肺中有热，但肺痈为风热犯肺，热壅血瘀，肺叶生疮，病程短而发病急，形体多实，消瘦不甚，咳吐脓血腥臭，脉数实；肺痿为气阴亏损，虚热内灼，或肺气虚冷，以致肺叶痿弱不用，病程长而发病缓，形体多虚，肌肉消瘦，咳唾涎沫，脉数虚。
两者一实一虚，显然有别。
另一方面，若肺痈久延不愈，误治失治，痰热壅结上焦，薰灼肺阴，也可转成肺痿，说明病情已由浅入深，由实转虚。
辨肺痈与痰饮肺痈与痰饮咳嗽俱有咳嗽、咯痰量多的特点，两者应当互相鉴别。
痰饮咳嗽起病多缓，痰量多但以白色泡沫痰为主，发热者热势不甚；与肺痈的起病急、热势高、咳吐黄脓腥臭痰不难鉴别。
辨证论治[一般症状]初起表现为恶寒发热，头身疼痛，咳嗽胸闷痛。
成痈期表现为壮热不退，咳嗽气急，痰多黄浊腥臭，口渴引饮。
溃脓期表现为发热胸痛，痰多脓浊腥臭，或如米粥，或痰血相兼。
恢复期表现为身热不甚，痰量减少，口干欲饮，乏力汗出。
[辨证要点]辨病程阶段肺痈的病程分为四个阶段，每个阶段具有各自不同的证候，须明辨之。
初期邪束··卫表，病在肺卫，表现发热、恶寒、咳嗽；成痈期，热毒壅肺，热伤血脉，气分热炽，·········浸淫营血，表现为壮热寒战，汗出，咽痛，咳痰腥臭；溃脓期，热毒炽盛，热壅血脉···············而致血瘀，肉腐成脓，表现为发热咳吐大量腥臭脓痰，胸炽闷痛，烦渴引饮；恢复期，·····················随着邪退正复的程度可有不同之表现。
辨脓已成未成肺痈初期咳嗽无痰，是脓未成。
有痰后要辨咯出物是痰是脓，可将咯出物静置水中数小时，若明显分为三层，说明脓成已溃；若咯出物浮在水面，说明咯出物是痰。
辨证候顺逆溃脓期是病情顺和逆的转折点。
顺证，溃后声音清朗，脓血稀释而渐少、臭味亦·············减，饮食知味，胸胁稍痛，身体不热，坐卧如常，脉缓滑。
逆证：溃后音哑无力，脓血如败卤，滃臭异常，气喘鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退，颧红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急，为肺叶腐败之恶候。
[治疗原则]肺痈的治疗以祛邪为原则。
采用清热解毒、化瘀排脓的治法。
早期治疗，及时治··········疗是肺痈治疗成功的前提。
脓未成应着重清肺消痈，脓已成需排脓解毒。
具体方法可根据先后病机演变过程的各个病期，分别施治，有时还当有主次的相互结合，初期治以清肺散邪；成痈期治以清热解毒，化瘀消痈；溃脓期应清肺排脓解毒；恢复期阴分气耗者益气养阴清肺为宜，久病邪恋正虚者，当扶正祛邪。
在肺痈的全部治疗中，应始终贯穿一个“清”字，未成脓前使用重剂消痈之品以力求消散，已成脓后排脓解毒为要，脓毒消溃后，再予以清补。
恢复期虽属邪衰正虚，阴气内伤，但需防其余毒未尽，尤其是邪恋正虚，脓毒未尽，虚实错杂，更需防其复燃而渐转慢性，故须加用清热解毒排脓之品于补益剂中，即清补结合。
在整个治疗过程中还应注意保持大便通畅，因肺与大肠相表里，大便通可不致腑热上攻，以利肺气宣降，热毒之邪得从便解。
[分型论治]初期主症：恶寒发热，咳嗽胸痛，呼吸不利。
兼症：发病急骤，热势转高，口干鼻燥，痰粘白，痰量渐增。
舌脉：舌苔薄黄，脉浮而数。
治法：疏散风热，清肺解表。
方药：银翘散加减。
处方举例：银花10g，连翘10g，桔梗6g，生甘草6g，牛蒡子10g，黄芩10g（后下），浙贝母10g，荆芥10g，薄荷6g，豆豉10g，杏仁10g。
