辨肺病证候-中医诊断学

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❖ 如心源性喘息常在夜间发作，西医治疗都从 心脏入手，为什么中医不可以从心脏辨证呢?
❖ 中医不但可以。而且早在西医没认识这病之 前，中医就认为心肺为君相之官，认为肺对 于心脏的血液循环有调节作用．
精品ppΒιβλιοθήκη ❖ 我们可以把心悸少气、心慌气短、左胸痛不得息等 称之为中医心肺的二联证。
❖ 健忘．亦为心血虚的特征。
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❖ 心气虚亦见心慌心悸，与心阳虚之心慌心悸 有何不同?
❖ 心气虚的心慌心悸，每与活动有关； ❖ 心阳虚的心慌心悸，多于阴雨、夜间及冬季
发作．便是心阳不足之明证。
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扶心阳常用药物
❖人参，肉桂，远志， 益智仁，紫石英，五 味子
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五、心寒证
❖ 【临床表现】
❖ 特征：心脏剧痛、面色苍白、气窒欲绝， 手足厥冷。
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例如：主症心悸，可谓病位在心 无疑，但心有气虚、血虚，或是痰、 瘀扰于心，究为何候呢？只有依全身 症状，辨析其病因病性，才能作出准 确的诊断。所以三者间有着相互交织 的“纵”、“横”关系。
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3、在进行脏腑辨证时，应从整体 角度全面分析脏腑所属证候。 主要表现在脏腑之间，脏腑与 经络、脏腑与各系统组织器官之 间在生理、病理上的有机联系。 此无疑是人体统一性、完整性的 体现。
❖ 前人说，人之神，宅于心．心之精，依于肾． ❖ 而脑为元神之府，精髓之海，实记性所凭也。
❖ 故健忘轻者，责之于心；重者，迷惑善忘，多见老 人糊涂忘事．归之于肾。
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二、心血虚内热证
❖【临床表现】
❖ 特征：心悸而烦、惊惕不安，轰热、手心 热、虚汗。
❖ 共征：舌质红、脉细数，逐渐形成等虚热。 ❖ 基础证：失眠、健忘、形瘦等心血虚。

2023/11/18
3、在进行脏腑辨证时，应从整体 角度全面分析脏腑所属证候。 主要表现在脏腑之间，脏腑与 经络、脏腑与各系统组织器官之 间在生理、病理上的有机联系。 此无疑是人体统一性、完整性的 表达。
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四、脏腑辨证的临床意义
中医临床运用的辨证方法之多，且各具特点， 各有侧重，但无一不与脏腑密切相关，而且脏腑辨 证的内容比较系统、完整，生理、病理概念均较确 切，纲目清楚，内容具体，有利于对辨证思维的指 导，也有利于对其它辨证方法所述证候实质的理解。 因此，脏腑辨证是临床辨证的根本方法，是整个辨 证体系中的重要组成局部。
❖ 心血虚的心悸少气，是自觉气短，气短是主 观的。
❖ 二者均有心悸气短，但心气虚证状就表现严 重，这是由于心气虚是在心血虚的病理根底 上进一步开展的结果所决定的。
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❖ 再有，心气虚的气短．或表现为胸闷，或表 现为太息．三者意思相近．只是表达证状的 角度不同罢了，均应引起重视。
❖ 多汗与自汗有别，自汗是无其它刺激因素而 自然汗出．主要是由于卫气不固，津液外泄。
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心病的常见病症：
心悸、怔忡 心痛、心烦 失眠、多梦 健忘、神昏 神识错乱 脉结代或促
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心 病 常 见 证 候
2023/11/18
一．心血虚证 二、心血虚内热证 三、心气虚证 四、心阳虚证 五、心寒证 六、心火亢盛证 七、心脉痹阻证 八、热入心包证 九、水气凌心证 十、心气不畅证
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【证候分析】 心气虚=特征+共征+根底证(心血虚)
心以血为体，血虚而生气不强，煽 动血脉无力，脉呈细弱结代。
气虚而血运不畅，神不安藏，故心 慌心悸。表现为空虚而悸，病人 常说像坐电梯似的，犹如向下滑

证名诊断：肺热炽盛证 患者以咳嗽气喘为主症，故病 位在肺，面红，唇干，肤燥， 饮冷，舌红，苔黄，脉数等为 一派热盛伤津之象，故证属肺 热伤津。热邪迫肺，宣降失常， 则气逆而喘，鼻翼煽动，火热 炎上，故咽喉肿痛。 方用： 麻杏石甘汤
痰热壅肺证
＊概念：指痰热交结，壅闭于肺，肺失清肃，以发 热、咳喘、痰多黄稠为主表现的证候。 ＊病因：外热犯肺，肺热炽盛，炼液为痰；或素有 宿痰，内蕴化热，痰热互结，壅阻于肺所致。 ＊临床表现： 主症：痰热互结——咯痰黄稠量多 肺热气逆——咳嗽，气粗而喘，鼻翼煽动。 肉腐血败——咳嗽吐脓血腥臭痰，胸 痛。
昨天发热恶风又起，咳嗽加重，痰黄稠，咽干而痛，小便短黄， 大便二天未解，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。 证名诊断：
风热犯肺证
辨证分析： 本证因风热袭表．未能及时治 愈而影响于肺所致．风热犯肺，肺 失清肃，肺气上逆，则咳嗽；热邪 炼液为痰，故痰黄稠。风热袭表， 卫气失和，则发热恶风；风热上扰， 咽喉不利，故咽干而痛，热邪 伤津，故小便短黄，大便不解。舌尖红，苔薄黄，脉浮教，均 为风热袭表犯肺之征。
鉴别诊断
热邪炽盛 共同点： 不同点： 痰热壅肺
共见热象，咳喘气粗， 鼻翼煽动，尿黄便秘。 痰量少 热象重 以热为主 痰量多 热象轻 痰热并重
又名寒饮停肺证、痰浊阻肺证。
寒 痰 阻 肺 证
＊概念：寒痰壅阻于肺，肺失宣降，以咳嗽痰 多，色白易咯，胸闷，或见哮喘痰鸣，畏寒肢 冷等多与寒像为主要表现的证候。 ＊病因：素有痰疾，罹感寒邪，内客于肺； 寒湿内侵于肺，转化为痰； 脾阳不足，寒从内生，聚湿为痰。
兼症：咳痰清稀，声低懒言，自 汗，畏 风，易于感冒，神疲体 倦，面色淡白。 舌脉：舌淡苔白，脉弱。 肺虚，津液不得布散，聚而为痰——咳痰清稀

痰黄稠量多咳吐脓 血腥臭痰（肺痈）， 烦躁（神昏谵妄）， 苔黄腻，脉滑数
8、风水相搏证
（1）定义：风邪侵袭、肺失宣降，不能通调水道，水湿泛溢，肌肤所表现的证候。
（2）证候特征：骤起眼睑头面先肿，随及遍及全身，兼表卫症状。
思考题：
1．肺病常见病机与临床症状是什么
2 . 如何从病机和证状上鉴别风寒表证，风寒犯肺证，寒痰阻肺证？ 3．如何从病机和证状上鉴别分热表证，风热犯肺证，肺热炽盛证，痰热壅肺证？ 4．如何从病机和证状上鉴别肺阴虚证与燥邪犯肺证？
主统血——脾气亏虚，统血无权——各种出血
主肌肉四肢——脾失健运，清阳不布，营养不足——肌肉消瘦，痿软无力， 活动失灵 开窍于口、其华在唇—脾失健运— 食欲不振，口淡无味，口甜，口腻 面唇淡白无华，甚则萎黄不泽 脾病常见病机——脾失健运 脾病常见证候——纳呆、腹胀、便溏
二、脾病常见病因与证型关系
虚证
脏腑辨证
第一节：辨心病证候 第二节：辨肺病证候 第三节：辨脾病证候 第四节：辨肝病证候 第五节：辨肾病证候 第六节：辨腑病证候 第七节：辨脏腑兼病证候
概说
一、何谓脏腑辨证：
脏腑辩证是在认识脏腑生理功能脏腑病变特点的基础上综合分析四诊收集的症状、体征 及有关症情资料、判断疾病所在的脏腑部位，病因病性等，为临床治疗提供依据的辨证 归类方法。 简言之：即以腑腑为纲，对疾病进行辨证。
病 机
临 床 表 现
心悸，气短 面白，活动 后加重，自 汗
神疲、面 色淡白、 舌淡、脉 虚
转 归
日久发展 成为心阳 虚
可因某些诱因突 发心阳虚脱
（二）实证 1．心脉痹阻证，瘀、痰、寒、气四型鉴别
共同 病机 共同 症状 心 悸 怔 忡 ， 心 胸 憋 闷 作 痛 ， 痛 引 肩 背内臂， 时 发 时 止 病因病机区别 瘀阻心脉，瘀血内 阻，气血不通 痰阻心脉 痰浊停聚，气滞不 通 寒凝心脉 阴寒凝滞，气血不 行 气滞心脉 气机郁滞，血行不 畅 症状区别 痛如针刺，舌暗或青紫斑 点，脉细涩或结代 心胸闷痛（气滞），体胖 痰多，苔白腻，脉沉滑或 沉涩 痛势较剧，突然发作，冷 痛或遇寒痛剧，舌淡苔白， 脉沉迟或沉紧

第二个心阴虚证。我们就这么的过了，每一个证型就这样过了，就是复习，要学生你给我反复地强化这些概念。确实你真正能够掌握这个问题，辨证就辨得出来了。心阴虚证就是阴液亏虚了以后，心和心神失掉了濡养，阴虚以后火旺阳亢，所反映的这种证候。表现：就是有阴虚的那种虚热表现，阴虚火旺有什么表现？这我们应该要掌握了，咽喉干燥、身体消瘦，特别是手足心发热、午后低热、两颧潮红、舌红少津少苔、脉细数。这个阴虚证你还没有掌握？掌握了这个阴虚证，那你为什么说他是心阴虚呢？一定有心的证候。什么表现？心烦、失眠、多梦、心悸，还是那几个症状。把这两类症状加在一起，有了它这两组症状，因此我们叫心阴虚。原因：我们也不讲了。分析：不分析了。要比较一下，心血虚和心阴虚它们的关系。在心的症状是相同的，心血虚可以出现心悸，心阴虚可不可以出现心悸？仍然可以出现心悸，心脏得不到心阴的濡养，心动加快可以出现心悸，失眠多梦都可以出现，阴虚也可以出现，血虚也可以出现。但是血虚我们昨天讲过是白、阴虚是色红，血虚偏寒、阴虚偏热，这我们昨天也讲过了。到底这个病人，有的人就是心阴虚、心血虚搞不清，我说你红白都分不清？你还当什么医生！白为主的，偏寒的是血虚；红为主，偏热的是阴虚。或者具体一点，心血虚，病人他血色素可能是低的，验血应该看得到。心阴虚，其中可能血也少一点，但是整个说血液是处于浓缩状态，我这么理解，阴液不足，这样的表现。《辨证依据》也不讲了，应该讲了就背得下来，记得住了。
我们下面开始讲脏腑辨证了。脏腑辨证临床用得很多，现在脏腑辨证应该是很容易学了，前面那些东西都学过以后，我们给同学们讲课的时候，脏腑辨证基本上是一种复习的形式，就让同学自己去想、去启发，老师并不作很多详细地讲解了，你去综合运用的问题。什么叫脏腑辨证？就是根据脏腑的生理机理、病理特点，对照病情、临床表现，看它属于哪一个脏和腑的问题。病发生在哪一个脏、哪一个腑，就（是）判断病变的脏腑病位。当然判断脏腑病位，一定要加上前面我们学的第八章的病性辨证，脏腑病位上的什么性质的这样一种辨证方法，因为病性第八章学过了，第九章我们就重点是了解哪一个脏腑的病位，这个病位它属于什么性质？这样一种辨法。实际上就是病位和病性结合在一起的这样一种辨证方法叫脏腑辨证。脏腑辨证的认识过程不讲了。它的意义：一个它是八纲辨证的深入，重点是辨明病位。作为脏腑辨证，最关键的是要把病位搞清楚，因为病的性质在我们前面那一章已经讲了，都是那些性质，只是病位不相同可能出现不同的性质。所以脏腑辨证是以定脏腑病位为主。但是我们定位实际上不仅仅是脏腑，脏腑是最主要的、最常见的，但是有些病还没有到脏腑，表证还没有到脏腑，你说是哪个脏腑的卫？一般要归类（的话）归属于肺，因为肺主皮毛，但是严格的说它不是肺的问题。所以脏腑定位除了脏腑以外，肢体关节游走疼痛、关节痛这个痹病，你说是哪一个脏腑的问题？是肾的问题！因为关节痛是肾，它肌肉痛是脾，不好定位。所以主要是脏腑定位，我们定病位主要是定脏腑，但是还有定其他的。第二个它是一个完整的证候，因为刚才讲它既辨了病位，特别重点的是辨病位，并且又要辨它的病性，有了病位和病性两个东西组合在一起，就是一个很完整的证名。心，病位在心，血虚，心之血虚，所以心血虚就是一个完整的证名。我们说心，光只讲心，不是一个完整的证名，心的证，心的什么证？不完整，不是最后诊断。血虚证按道理说也没有完整，为什么？它没有说是哪个脏腑、哪个位置上的血虚？只有心和血虚加在一起才是一个完整的证名。因为脏腑辨证是以定病位以及它病位上的性质改变，所以它是个完整的证名。是基本的方法，脏腑辨证最常用的，特别是内妇儿科，基本上就是按脏腑辨证，要辨的证可能百分之八九十，都已经概括进去了。一上午如果看30个、40个病人的话，可能20多个、30个都是按脏腑辨证辨的，（是）最基本的方法、最常用的方法。第四个脏腑辨证概念确切，内容具体，系统完整，比较容易掌握。为什么？脏腑辨证虽然很早就有了，《内经》就开始有了，《中藏经》里面比较详细的讲了脏腑寒热虚实生死顺逆，讲了脏腑的证候，后来很多医家对脏腑辨证都有很长足的发展，但是真正脏腑辨证很完整的形成是在什么时候？就是按现在讲的脏腑辨证这样的内容，是在二版教材。二版教材的脏腑辨证完整形成以后，（从）五十年代到现在有四十多年了，到现在总体结构上没有什么大的变动了，基本就定下来了。为什么？它的系统比较完整，概念比较确切，大家比较容易掌握。为什么？告诉这个历史，当时有一个卫生部的部长助理，后来当副部长叫做郭子化，郭子化就主持中医的二版教材，在哪里定的？在庐山。开始写的脏腑辨证，请了一些很有名的老医生去，编二版教材，当时的很有名的老医生去了，那些老医生们看病是会看，书也背得很熟，但是你要把它真正按照现在这种教材编出来，他编不出来。当时郭子化在会议上就问，《伤寒论》谁哪个的？“某不才，愿意献上一二”，他就背上来了，从第1条就背到300多条，就背下来，他又把哪个的话背上一段，《金匮要略》怎么说的？都背得很好，真正背的原文要把它写成教材，写不出来。这怎么办呢？这些老先生们要他写教材写不出来，后来就找了四个很有名的西学中的，包括现在还在的廖家贞，还有张湖北张什么祥，几个，就去编了，这四个西学中的，他是西医，脏腑解剖、生理他很熟，再把中医的东西一结合上去，就变成了现在的脏腑辨证，所以（有）条理性、系统性，容易理解、容易掌握。心有什么功能，肝有什么功能，脾有什么功能，肠子干什么的，什么病归属于肠，什么病归属于肝，他就结合得很（好），加上一点中医的话，这一上去，就变成了现在的脏腑辨证。因此脏腑辨证从那个时候一出来，藏象学说这是中医建国十周年，中医的一大贡献，藏象学说包括里面的脏腑辨证，就成为当时中医最完整最好的一个成果。它有助于我们学习其他的辨证方法，它的理论比较系统完整，大家就容易用。因此现在有很多人基本上只晓得用一个脏腑辨证了。但是它有不足的地方，我们刚才讲到，不足的地方一个方面就是外感病、表证不好说，还没有到脏腑，外感病它确实有卫、气、营、血这么（个）层次，一层、二层、三层、四层、五层、六层，不断的深入，（有）这么一个过程，用脏腑辨证不好辨，由心就发展到肺，由肺又到肝，由肝又到了肾，没有这么明显的规律。脏腑辨证我们都知道，脏腑辨证你说它的演变规律是什么？是肺开始到心、心到脾、脾到肝、肝到肾，是这么一个顺序吗？没有这么一个固定的顺序。有不少的外感病，象卫气营血，它是能够体现出来，卫分证到了气分证、营分证、血分证是能体会得出来的，脏腑辨证应该说应用起来就有它不足的地方了。再就是有一些局部的病，脏腑的症状还不明显的时候，你说怎么归纳脏腑？就不好归纳了。比如说一个皮肤的病，就是个皮肤上长癣，或者有时皮肤上瘙痒，或者甚至象上次讲白斑病，他突然之间就白头了、白了，你说是哪个脏腑的问题？肝还是肾、还是脾？不好归纳，所以也不是脏腑辨证所有都能归纳进去的。有些要归纳是强勉归纳，眼睛红是肝火，口里面生疮是脾火、心火，耳朵怎么样就是肾，这是强行的配合，真正是不是心的问题、肝的问题？也很难理解，有些问题很难理解。因此我们还应该发展专科辨证，我专门写了两篇文章讲专科辨证，并且有一系列的专科辨证的证候、有一系列的文章报导，还应该要抓。不是所有的证都能够用脏腑来概括进去的。学习方法：我们讲的这些脏腑辨证，学习方法复习式。复习什么？一个就是要熟悉原来藏象的理论、学藏象学说，脏腑辨证，你必须要把中基讲的藏象理论、藏象学说要搞清楚，知道生理才能够推断病理，这些病理才能够用生理机制去进行解释。第二个，一定要辨清病性，这是关键，第八章病性辨证你没有学好，你没有掌握气滞、血瘀、痰饮、气虚、血虚、亡阴、亡阳，这些问题你没有学好，脏腑辨证那你也学不好，学好了那些东西，学脏腑辨证就是复习总结。强调两个问题。