新技术新项目申请表A

医疗新技术临床应用申请表
___新技术、新疗法、新项目开展申请表
技术名称：
申请科室：
技术负责人：
申请时间：
填表说明：
1.新技术、新疗法、新项目是指国内外已经开展，而我院尚未开展的预防、诊断和治疗技术或项目；以及我院所开展的独有的技术、疗法、项目等。

2.科室在开展新技术、新项目前应当按程序向医务部进行申报，在取得准入后方可实施。

3.新技术、新疗法、新项目须经新技术、新业务准入管理委员会讨论评估，再由主管院长授权开展。

4.科室不得擅自开展新技术、新疗法、新项目。

5.各科室须建立所开展的新技术、疗法、项目的操作规范，一份交与医务部备档，一份科室备用。

6.各科室须建立所开展的新技术、疗法、项目的预见风险
处理预案，一份交与医务部备档，一份科室备用。

申请科室：
项目名称：
项目来源：
目的意义：
项目负责人目前国内外进展情况：
准备经过和达到的目标：
科室讨论意见（主任签字）：
医务科意见（签字）：
技术委员会意见（签字）：
院长审批（签字）：
新技术、新疗法、新项目可行性报告：项目名称：
适应症：
禁忌症：
项目疗效：
项目优势：
开展意义：
项目实施：
安全性：
合法性：
是否具有预见风险处置预案：
是否具有确保患者安全的方案：
操作规范：
预见风险处置预案：
审批意见：
技术准入委员会意见（公章，年月日）：
需提供的其他相关资料：
1.国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料。

2.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

医疗新技术新项目立项申请书一、项目名称：（请填写项目的正式名称）二、申请人：（请填写申请人的全名及职务）三、申请日期：（请填写申请的具体日期）四、所在科室：（请填写申请人所在的科室名称）五、项目简介：项目背景：（简述项目提出的背景，包括当前医疗技术或治疗方法存在的问题，以及新技术或新项目的需求和优势）项目目的：（明确项目的主要目标和预期效果，包括提高治疗效果、改善患者生活质量、降低医疗成本等）技术原理：（详细描述新技术或新项目的技术原理，包括理论基础、技术流程、关键技术点等）创新性分析：（阐述项目的创新点，包括与现有技术或治疗方法的区别和优势，以及可能带来的技术突破和进步）— 1 —预期成果：（预测项目实施后可能取得的成果，包括治疗效果、社会效益、经济效益等）六、项目实施方案：实施步骤：（列出项目实施的主要步骤和时间节点，确保项目的顺利进行）资源需求：（明确项目实施所需的资源，包括设备、人员、场地等）风险评估与应对措施：（分析项目实施过程中可能遇到的风险和困难，并制定相应的应对措施）七、伦理与法规：伦理原则：（阐述项目实施将遵循的伦理原则，包括尊重患者权益、保护患者隐私等）法规符合性：（说明项目实施将符合国家及地方相关法律法规和政策要求）八、知识产权情况：（如有相关知识产权问题，请在此说明）九、结论与建议：（总结项目的优势和意义，提出对项目实施的建议和期望）— 2 —十、附件：（如有相关支持材料或证明文件，请在此列出并附后）请注意，以上仅为一个示例模板，具体申请书的格式和内容可能因机构和项目的不同而有所差异。

在填写申请书时，请根据实际情况进行调整和完善。

— 3 —。

新技术、新项目临床应用可行性报告
新技术、新项目临床应用审核表
新技术、新项目组成员基本情况
新技术、新项目风险预测及防范措施
新技术、新项目临床应用例数及效果评价
新技术、新项目临床应用计划完成责任书项目名称：
项目负责人：
起止时间：
拟完成例数：
签约时间：
计划验收时间：
项目组成员已对本项目的临床应用价值、经济效益、社会效益、医疗风险、技术保证、进度计划、预期效果、完成例数进行了认真分析和充分准备，能够按要求完成此项目的临床应用。

项目负责人：院长：
年月日年月日。

新技术新项目申请表doc申请单位：_____________________一、项目基本信息1.项目名称：___________________________3.项目简介（包括项目的目标、主要内容、技术特点等）：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________二、技术方案1.技术方案概述（包括技术路线、关键技术、创新点等）：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2.技术可行性分析（包括当前技术研究进展、预期优劣势分析等）：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3.技术支撑条件（包括设备设施、人员配备、资金预算等）：______________________________________________________________________________________________________________三、项目目标和进度1.项目目标（包括技术指标、经济效益等）：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2.项目实施计划（包括项目启动、研发、试验、产业化等阶段及时间安排）：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________四、项目管理1.组织机构（包括项目管理组织结构、人员职责、协调机制等）：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2.风险控制（包括技术风险、市场风险、财务风险等的预测与控制措施）：_______________________________________________________ _______________________________________________________五、推进措施和保障措施1.推进措施（包括项目推进的战略、合作机制等）：_______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________2.保障措施（包括政策支持、资金保障、人员支持等）：_______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________六、项目经济效益1.项目投资（包括研发投入、产业化投入等）：_______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________2.项目收益（包括市场预测、经济效益等）：______________________________________________________________________________________________________________七、项目环境与社会影响1.环境影响（包括环境评估、污染防治等）：_______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________2.社会影响（包括就业、产业链带动等）：_______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________八、其它附加材料_______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________。

新技术新项目立项申请表模板
[公司名称]
申请人姓名：[申请人姓名]
申请人职务：[申请人职务]
申请日期：[申请日期]
申请项目名称：[申请项目名称]
项目简介：（请简要描述项目的背景、目标、需求以及预期效果，建议200字以上）
目标市场分析：（请提供该项目在市场上的需求情况分析、目标客户群体、竞争对手情况以及市场前景等信息，建议300字以上）技术可行性分析：（请说明该项目所使用的新技术、创新点以及与现有技术的区别，以及该技术在项目中的可行性和应用前景，建议300字以上）
项目实施计划：（请详细规划项目实施的时间节点、工作步骤、责任分工等，建议200字以上）
项目预算：（请提供项目所需的资金预算详情，包括设备、人员、市场推广、运营等方面的费用预估）
风险与控制措施：（请列举项目实施过程中可能面临的风险，并提供相应的控制措施以及应对方案）
评估意见：（请评估该项目的技术可行性、市场前景、经济效益以及风险控制等方面的意见）
申请人签名：日期：
主管部门意见：日期：
总经理意见：日期：
审批结果：（请填写审批结果，并提供相应的解释说明）
附件：（请列出本申请表所需的相关附件，并在此处加以标注）备注：（可选项，如有特殊说明，请在此处填写）。

新项目申请表技术名称：申请科________________________________技术负责人：申请时间：填表说明一、院内凡申青新技术、新项目的科室,均填报本表。

二、本表分为技术的基本信息简介” 国内外的应用和准入”安全性、有效性、经济型” 该项技术的必要性与可行性、新技术的应用方案”人员、设备、设施情况” 技术临床应用效果评价” 申请开展该项技术的科室承诺” 审批意见”及需提供的其他相关资料”等十个部分。

三、申请科室应如实填写，楼可另附页。

四、本表一式二份，一份由医教留存，一份由请科室留存。

、新技术、新项目基本信!简表二、左术在国内外应用和准入情况（包该项技术在国内外应用时间、范围、例数姒得相关监督管理部门的准入情况）、技术的安全性、有效性经济性及其与现有同类技术的比较（需有相关标说明，并提供国应用实践的数据支撑）四、申请科室开展该项技术的必要性与可行性（包括科室体业务量与此项技术相关时需求等）五、新技术应用方案及风险防范:（包括技的适应证、禁忌证等技术操作规范及对可能出现的并发症等不良应的防范措施，丿风险防范应急预案）六、学科、J员及设施、设备条件:-4-（包括开展项技术的相关设施、设备情况、学科和员资质条件及側用该项技术有关人员的学习、培训情况等）-5-七、技术临床应用效果评价临床应用效果评价的方法与拇:八、申青开展该项技术的科室承若如获准该项新技术在本科室进行临床应用，本科郑重承诺：1、严格按照《新疆蛙建设兵团第九师医院新技术、新项目管理办法》的有关规建立和完善技术应用的规章制度和操概范，确保疗质量和医疗安全。

2、注意病例资料的整理和分析，时总结临床试用信息，按期接评估。

申请科室主任砌：签名: 年月曰定,医教处主任签名: 公章年月曰九审批意见医疗质量与安全管理委会意见:年月曰签名:十^一、需提供的其他相资料1、国内外有关项技术研究和使用情况6检索报告及技术资料2、如涉及医亍器械、药品的，提供械的批准文件。

ecmo新技术新业务申请表
对于ECMO（体外膜肺氧合）新技术和新业务的申请，通常需要填写一份申请表。

这份申请表通常包括以下内容：
1. 申请人信息，包括申请人姓名、联系方式、所在单位等基本信息。

2. 申请内容，具体描述申请的ECMO新技术或新业务，包括技术原理、应用范围、预期效果等。

3. 技术方案，详细描述新技术或新业务的技术方案，包括设备需求、操作流程、安全风险评估等。

4. 临床实验和研究数据，如果有相关的临床实验或研究数据支持，需要提供相关资料。

5. 安全与风险评估，对新技术或新业务的安全性和风险进行评估，提出相应的风险控制措施。

6. 经济效益分析，对新技术或新业务的经济效益进行分析，包
括成本、收益预测等。

7. 相关资质证明，如有相关的资质证明或授权文件，需要提供相应的证明材料。

8. 其他附加信息，如有其他需要补充说明的信息，可以在申请表中进行补充。

在填写申请表时，申请人需要全面、清晰地描述申请的新技术或新业务，提供充分的支持材料，以便相关部门进行评估和审批。

同时，申请人需要遵守相关的法律法规和政策要求，确保申请内容的合法性和规范性。

希望这些信息能够对你有所帮助。