新技术新项目申请表

新技术、新项目申请(备案)表项目负责人签名：年月日医管中心制表附件1医疗技术分类及目录一、医疗技术分类（一）禁止类技术1.临床应用安全性、有效性不确切；2.存在重大伦理问题；3.该技术已经被临床淘汰；4.未经临床研究论证的医疗新技术。

医疗机构严禁开展国家卫生健康委发布的禁止类技术目录内的医疗技术。

（二）限制类技术1.技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的；2.需要消耗稀缺资源的；3.涉及重大伦理风险的；4.存在不合理临床应用，需要重点管理的。

（三）重点质控技术医疗技术未达到限制类技术四点情形的，但在临床应用过程中易造成医院感染暴发、严重安全事件的。

（四）其他医疗技术未纳入禁止类技术、限制类技术目录和重点质控技术目录。

二、限制类、重点质控技术分类目录（一）12项国家级限制类医疗技术目录（2022年版）G01 异基因造血干细胞移植技术G02 同种胰岛移植技术G03 同种异体运动系统结构性组织移植技术G04 同种异体角膜移植技术G05 性别重置技术G06 质子和重离子加速器放射治疗技术G07 放射性粒子植入治疗技术G08 肿瘤消融治疗技术G09 心室辅助技术G10 人工智能辅助治疗技术G11 体外膜肺氧合（ECMO）技术G12 自体器官移植技术（二）省级限制类技术目录（2019版）S1. 心血管疾病介入诊疗技术S2. 脑血管疾病介入诊疗技术S3. 骨性面部轮廓整形技术S4. 人工关节置换技术S5. 体外膜肺氧合（ECMO）技术（三）重点质控技术目录（2019版）Z1. 血液透析技术Z2. 医用高压氧治疗技术附件2：新技术、新项目分类1.禁止类技术：临床应用安全性、有效性不确切；存在重大伦理问题；该技术已经被临床淘汰；未经临床研究论证的医疗新技术。

2.限制类技术:安全性、有效性确切或不确定，技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的，涉及重大伦理风险的，或需要使用稀缺资源，按《医疗技术临床应用管理办法》要求，必须报省、市卫健委备案批准后才能开展的医疗技术项目，一般进行会议审查。

榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表
项目名称
申请科室
申请负责人
申报日期
填写说明
一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实
填报本表。

二、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

三、申报科室应如实填写，不够可另附页。

四、本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。

榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表
注：如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

新技术、新项目
准入通知
_____科：
为了使我院新技术、新项目规范的开展，使其更加安全有效地应用于临床，根据我院新技术、新项目准入管理制度的要求，于年月日召开院学术委员会会议，对你科申报的项目进行了审核论证，经研究同意你科开展项目。

特此通知！
科教科
____年_月_日
榆林市中医医院院内新技术、新项目全程追踪管理与随访评价表
榆林市中医医院院内新技术、新项目全程追踪管理与随访评价表
榆林市中医医院
新技术、新项目转为成熟技术申请表
临床病历资料。

新技术新项目申请表项目名称:申请时间:申请人:申请理由:请简要说明申请此新技术新项目的理由和主要目标。

项目背景:请提供项目背景信息，包括相关市场趋势、竞争对手分析以及项目的商业机会。

项目描述:请详细描述新技术新项目的内容和范围，包括所需资源、时间规划和预期成果。

项目计划:请提供项目的详细计划，包括每个阶段的任务、里程碑和时间表。

如果可能，请提供关键路径图。

项目风险评估:请列出可能面临的风险和挑战，并提供相应的风险管理措施。

项目预算:请列出项目所需的预算，包括人力资源、设备和材料等费用。

项目评估指标:请列出用于评估项目成功的指标和标准。

项目团队:请提供项目团队成员的信息，包括姓名、职位和相关经验。

项目沟通计划:请说明项目团队之间的沟通方式和频率，以及与相关利益相关方的沟通计划。

项目可行性分析:请提供项目的可行性分析，包括技术可行性、市场可行性和财务可行性等方面。

项目批准流程:请说明项目的批准流程，包括需要经过的审批程序和批准人。

项目实施计划:请提供项目的具体实施计划，包括资源配置、任务分解和责任分配等。

项目评估和改进:请说明项目完成后的评估方法和改进措施。

附件:请在此列出所有相关附件，如报告、调研结果和市场分析等。

本申请表一经提交，即表示您同意按照所述项目计划进行执行，并承诺按时提交相关报告和进展更新。

如果项目需要进行任何更改或调整，您将及时向相关方进行沟通并征得他们的同意。

项目负责人签字:。

榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表项目名称申请科室申请负责人申报日期填写说明一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。

二、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

三、申报科室应如实填写，不够可另附页。

四、本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。

榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表科室申请日期项目名称项目主要负责人开展该项目必备的技术条件、人员和设施及准备情况操作规程该项目在市内、省内、国内开展情况技术优势及特色预期年完成临床病例数，其社会效益和经济效益以及对本学科发展和提高的作用可行性论证报告一、立项背景及意义包括：开展项目的重要意义、技术的先进性及创新性（与国内外同类研究的比较）、项目所开展的技术在本领域的关键程度，以及本项目技术对相关领域或医院技术进步的推动作用。

二、承担科室和项目主要负责人情况1、开展科室基本情况:包括人员、设备、技术水平和学术水平情况等。

2、开展技术、项目的能力:承担新技术、新项目科室的开发研究情况，包括开发人员、设备、技术成熟程度、主要成果和自有知识产权状况等，特别介绍本项目可依托的前期开发情况；项目负责人简历及主要承担人员简介，重点介绍与本项目相关的技术经历。

3、开展科室的技术及医疗业务管理状况。

三、项目实施主要技术内容、关键技术与创新点1、详细说明本项目实施的主要技术内容，解决的关键技术，及技术路线。

2、重点说明本项目的创新点，包括技术创新、使用效果的创新等。

四、临床经济及社会效益分析：对项目实施后预期的临床、经济、社会效益作简要分析。

五、项目的风险分析与对策对项目的风险性（不良后果、可能的并发症等）及不确定因素进行识别，并就项目的风险性进行实事求实的阐述。

并制定相应防控措施及发生以后的解决办法和保障医疗安全的措施。

六、项目承担科室和撰写日期注：提交的项目可行性报告文本需打印（A4），一式两份，新技术、新项目风险性新技术、新项目防范措施及应急预案学科、人员及设备、设施条件（包括开展该项目的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及应用该项技术有关人员的学习、培训情况等）申请开展该项新技术、新项目的科室的承诺该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用，本科室郑重承诺：1、严格按照（榆林市中医医院新技术新项目准入制度）的有关规定，保证开展新技术、新项目科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。

新技术新项目申请表
测可用于急性心肌梗死的早期诊断和预后评估。

该项目采用美国生产的Access DXI600仪器进行检测，样品可在可报告
范围内被准确定量。

血清和血浆需用物理方法尽快与细胞分离，采血两小时内必须完成，否则可能得到假阳性结果。

标本只能复融一次，含有颗粒物质的浑浊血清或血浆标本在检测前须先从原始管内转运出来，并重新离心。

肌钙蛋白I在胸痛发生
3~6小时后即可检测到，并且在AMI后的4~9天内保持升高
状态。

该项目的实施将有助于提高AMI的早期诊断和治疗效果，从而达到良好的社会经济效益。

该测试可用于早期诊断ACS，其临床意义优于血清中的CK、CK-MB和AST。

我们建议将其纳入常规诊断流程中。

费用明细：
设备名称技术费用其他费用合计
XXX测试设备 XX元 XX元 XX元
经费概算：
科室意见：
签名：
年月日
医务股或护理部意见：
院长（副院长）意见：
签名：
年月日
注：1、本表原件由医务股保存，复印件由科室保存。

该测试可用于早期诊断急性冠状动脉综合征（ACS），其临床意义优于血清中的肌酸激酶（CK）、CK-MB和天冬氨酸转移酶（AST）等指标。

因此，我们建议将其纳入常规诊断流程中。

费用明细如下：
设备名称技术费用其他费用合计
XXX测试设备 XX元 XX元 XX元
经费概算：
科室意见：
签名：
年月日
医务股或护理部意见：
院长（副院长）意见：
签名：
年月日
注：1、本表原件由医务股保存，复印件由科室保存。

XX医院新技术、新项目开展申报表项目名称：WIDEAWAKE技术在掌骨骨折手术中的应用为15〜20ml。

2•患者取仰卧体位，患肢外展，0.2%碘伏棉球麻醉注射区皮肤3遍，以20毫升注射器抽取20毫升配比液，以7号针头在手术区最近端部位垂直皮肤刺入针头至皮下脂肪组织，注射0.5ml配比液形成皮丘，等待大约15〜30秒患者疼痛感消失，继续向深层注射到骨膜及骨间背侧肌，注入约6ml配比液，注射应避开尺神经腕背侧皮支及桡神经浅支。

注射一次完成。

第一针注射完毕5〜15分钟后，于第一个皮丘的远侧边缘以远注射，形成第二个皮丘。

以此类推，形成第三个或第四个皮丘。

注射第二至第四个皮丘不需要时间间隔，此时注射的配比液主要是为肾上腺素发挥止血作用。

注射完毕后，手术区域形成皮丘带。

皮丘带区域原则上要大于手术区域1cm。

注射完毕后15〜30分钟，此时肾上腺素达到充分止血作用。

手术区域皮肤较周围皮肤苍白发硬，此时可以进行掌骨手术。

六.疗效标准及评价方法：使用视觉模拟评分法(VAS)对术前的注射痛、术中和术后的疼痛进行评估;术中评估术区出血情况，内固定后行主动全幅手指伸屈活动试验检查内固定是否坚强，手指是否有交叉。

术后观察术区皮肤血供和麻醉并发症，并随访功能恢复情况和术后并发症。

七•我科目前具备开展此项麻醉技术所有设备及药品，且不需要麻醉师参与，术中术后不需要心电监护。

八•此项技术的引进开展无需麻醉医师，不需使用心电监护，麻醉费用大大降低，从而为患者节约了医疗开支。

局麻过程由医师操作，手术医师可以根据患者情况来决定手术时间，方便了患者，也节省了医师时间，手术对科室的整体工作流程、资源分配更合理有益。

局麻下无止血带即利多卡因和肾上腺素的联合应用，麻醉持续时间是单独应用利多卡因的两倍。

该法最大优点是无痛且出血量少，同时内固定后即可允许患者活动患手。

术者可以充分了解内固定是否坚强，是否有剪刀手畸形。

患者在术中还可以观察到患手的活动情况，利于增强患者康复的信心，早期进行术后功能锻炼，促进骨折早期愈合，减少术后并发症的发生。

新技术新项目
申
请
表
项目名称：
申请者：
所在科室：
申请日期：
一、简表
二、立项依据（包括实施该项目的临床意义，国内外研究、开展的现状分析和经济效
三、项目技术方案：（包括该技术的实施操作规范及有效性、安全性、适应症、禁忌
四、项目所需经费预算
五、设备及药品保障
六、申请者所在科室的审查与保证（包括对项目的意义、特色和创新之处及开展此项
七、药学部论证意见（如未使用药品，此处可不填）
八、医学工程部论证意见（如未使用医疗设备，此处可不填）
九、信息中心论证意见（如未使用信息化建设，此处可不填）
九、医务部论证意见
十、医院伦理委员会论证意见
十一、医院审批意见。

新技术、新项目准入申报表
技术名称：
申请科室：
技术负责人：
申请时间：
新田县人民医院制
填表说明
一、院内凡申请新技术、新项目准入的科室，均应填报本表。

二、本表分为“技术的基本情况”、“申请科室开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“审批意见”及“需提供的其他相关资料”等。

三、申请科室应如实填写，不够可另附页。

四、本表一式二份，一份由医务科留存，一份由申请科室留存。

新技术、新项目准入申报表
新技术、新项目审批表
新技术、新项目季度工作报告表
（字数不限，不够可附页）
新技术、新项目年度工作报告表。

新技术新项目立项申请表模板
[公司名称]
申请人姓名：[申请人姓名]
申请人职务：[申请人职务]
申请日期：[申请日期]
申请项目名称：[申请项目名称]
项目简介：（请简要描述项目的背景、目标、需求以及预期效果，建议200字以上）
目标市场分析：（请提供该项目在市场上的需求情况分析、目标客户群体、竞争对手情况以及市场前景等信息，建议300字以上）技术可行性分析：（请说明该项目所使用的新技术、创新点以及与现有技术的区别，以及该技术在项目中的可行性和应用前景，建议300字以上）
项目实施计划：（请详细规划项目实施的时间节点、工作步骤、责任分工等，建议200字以上）
项目预算：（请提供项目所需的资金预算详情，包括设备、人员、市场推广、运营等方面的费用预估）
风险与控制措施：（请列举项目实施过程中可能面临的风险，并提供相应的控制措施以及应对方案）
评估意见：（请评估该项目的技术可行性、市场前景、经济效益以及风险控制等方面的意见）
申请人签名：日期：
主管部门意见：日期：
总经理意见：日期：
审批结果：（请填写审批结果，并提供相应的解释说明）
附件：（请列出本申请表所需的相关附件，并在此处加以标注）备注：（可选项，如有特殊说明，请在此处填写）。