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自发性细菌性腹膜炎（SBP）的抗感染治疗SBP早期临床诊断、早期病原学诊断及早期经验性的抗感染治疗仍是临床医师面临的巨大挑战。
区别社区获得SBP与院内感染SBP对于经验性选择抗菌药物非常重要。
肝硬化腹水患者住院48 h以后，出现SBP的症状与体征或符合SBP实验室诊断条件，可认为是院内获得SBP。
01经验性抗感染治疗单一广谱抗菌药物也可使腹水细菌培养阴性率达86%，只能检测到耐药菌株。
由于肝硬化SBP患者高病死率，早期经验性正确使用抗菌药物，对于降低其病死率很重要。
对于社区获得性SBP，其经验治疗要覆盖革兰阴性肠杆菌和革兰阳性球菌，并尽可能选择可以覆盖厌氧菌的抗菌药物。
初始治疗获得满意临床疗效时不需要改变治疗方案，即使之后报告显示存在未被覆盖的病原体。
对于轻中度社区获得性SBP推荐头孢西丁、莫西沙星、替卡西林/克拉维酸单药方案，联合方案推荐头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松或头孢噻肟联合甲硝唑以及氟喹诺酮联合甲硝唑；对于重度社区获得性SBP，单药方案推荐亚胺培南/西司他丁、美罗培南、比阿培南、哌拉西林/他唑巴坦，联合方案推荐头孢他啶、头孢吡肟联合甲硝唑，氟喹诺酮联合甲硝唑。
针对医院获得性SBP的经验性抗菌药物治疗，应根据当地微生物学调查结果来确定，为了实现对可能病原菌的经验性覆盖，需要使用包含广谱抗革兰阴性菌与厌氧菌的多药联合治疗方案，这些药物包括亚胺培南/西司他丁、美罗培南、比阿培南、哌拉西林/他唑巴坦，头孢他啶、头孢吡肟联合甲硝唑，亦可需要替加环素或黏菌素类药物。
治疗严重社区获得性感染和医院获得性感染的药物不推荐用于治疗轻中度社区感染。
可疑SBP可选用头孢噻肟或类似三代头孢类抗菌药物，可以覆盖95%的细菌。
但是，长期经验性应用三代头孢类抗菌药物为基础的治疗方案，增加细菌耐药的风险及较差的临床预后。
研究发现：肝硬化院内SBP患者随机接受美罗培南联合达托霉素比头孢他啶更有效。
因此，院内获得性SBP经验抗感染治疗首选碳青霉烯类为基础的联合治疗，可显著降低病死率。
自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎是指肝病或肾病腹水，非腹内脏器感染引发的急性自发性细菌性腹膜炎。
可能与患者网状内皮系统功能损害、吞噬细胞活性减低、调理功能减弱、腹膜防御细菌能力降低有关。
肝硬化门脉高压时，细菌在肝内清除减少，肠道细菌透过肠壁进入腹水所致移位感染也有可能。
致病菌多为大肠杆菌，其次为肺炎球菌、链球菌等。
一、发病机制1．肠道细菌侵入腹腔几率增加向发性自发性细菌性腹膜炎的感染主要来源于肠道细菌。
正常情况下小肠内只有少量需氧（兼性）革兰阴性杆菌．严或f病时小肠内细菌L移易位导致肠道菌群失调，增加了需氧革兰阴性杆菌侵人的机会而引起肠源性感染＿－一般认为其进人腹腔可经以下途径：①血行性：正常小肠内除回肠向少数细菌外，其他部位皆无菌。
肝硬化时肠道细菌分布异常，约75％患者回肠甚至空肠／·二指肠内有大量杆菌繁殖。
肝硬化门静脉高压症时小肠壁淤血，绒毛水肿，上皮和基膜变性，肠内细菌可通过缓膜上皮进入门静脉系统。
有70％～80％门静脉血可经门一体分流绕过肝脏直接进人体循环，形成菌血症；②淋巴源性：已证实肝硬化患者，细菌可从肠腔通过猪膜上淋巴管及肠系膜淋巴结，发生定位转移，带菌的淋巴液及门静脉内细菌可通过淤血的肝窦壁溢出，经肝门、肝包膜下淋巴丛漏人腹腔；③细菌跨膜迁移性：肝硬化时由于肠动膜充血、水肿、通透性改变，屏障作用削弱，使肠道细菌经肠壁直接向腹腔渗透；④直接蔓延性：邻近器官如女性生殖系统感染，细菌可直接蔓延到腹腔。
2．宿主防御功能低下①体液免疫异常。
这其中包括补体下降，调理素活性降低及白细胞趋化因子（C3a、C5a、C567）减少。
②细胞免疫功能降低。
③单核一吞噬细胞系统的吞噬功能80％是由肝巨噬细胞完成的。
透射电镜下正常肝组织中20～30个肝细胞就能发现1个肝巨噬细胞，肝硬化肝巨噬细胞明显减少，几乎很难找到。
肝巨噬细胞不仅数量减少，甚至吞噬功能也降低。
肝巨噬细胞调理素——纤维连接蛋白也下降，致使从肠道吸收入门静脉的内毒素和细菌未能经过肝巨噬细胞充分解毒及清除而得以进人体循环。
肝硬化的并发症主要有哪些？
*导读：现实生活中，有不少人会经常出现营养不良，厌食恶心的症状，其实这是肝硬化发病前期的征兆。
众所周知，肝硬化是……
现实生活中，有不少人会经常出现营养不良，厌食恶心的症状，其实这是肝硬化发病前期的征兆。
众所周知，肝硬化是肝病体系之中最为严重的一种，这种病不仅会破坏肝脏功能，而且还会引起多种并发症。
那么肝硬化会引起哪些并发症呢?
一、自发性细菌性腹膜炎：由致病菌经肠道、血液或者淋巴系统引起的腹腔感染，是在无腹腔内临近器官直接细菌感染来源(如肠穿孔、肠脓肿)的情况下发生于腹腔的感染。
是肝硬化腹水患者的一种常见而严重的并发症。
二、肝癌：肝硬化时因肝细胞损坏严重，出现大量肝细胞增生来代偿肝脏功能，新生的肝细胞会出现异常增生而发生癌变。
三、食管胃底静脉曲张：当门脉压增高到一定程度，大量的门脉血液就分流到食管胃底静脉丛，使食管胃底静脉曲张。
曲张静脉张力达到一定程度时，黏膜就会变薄，加上外界因素的作用，如硬食、便秘等，极容易引发出血。
四、门脉高压症：肝硬化时，因纤维组织形成，肝小叶结构破坏，门脉血流受阻，导致来自胃、肠、脾等处的血大量瘀滞在门脉内，使门脉压力增高，达到一定程度后，形成门脉高压。
五、腹水和浮肿：血浆白蛋白主要在肝脏内合成，肝硬化患者因肝功能严重受损，致使蛋白合成出现障碍。
六、肝性脑病：肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或自然形成的侧支分流，从而产生的肝性脑病。
以上内容主要介绍了有关于肝硬化在发病后会出现的并发症。
希望能够为广大肝硬化患者提供一定帮助，为了防治肝硬化的病情出现恶化，建议您在被查出有肝硬化症状时立即接受治疗，千万不要错过了肝硬化的最佳治疗时机。
腹膜炎的抗感染药物治疗一、自发性细菌性腹膜炎（SBP）及其药物治疗：·可能病原菌：肠杆菌科、肠球菌属、偶有厌氧菌。
·首选药物：腹水中性粒细胞>250*106/L，经验选择头孢哌酮舒巴坦，一次2g,ivgtt，每8小时一次。
或头孢噻肟钠，一次2g，ivgtt,每12小时一次。
或头孢曲松钠，ivgtt,一次1~2g，一日1次。
·次选药物：哌拉西林他唑巴坦，ivgtt，一次4.5g,每8小时1次。
氨苄西林舒巴坦，ivgtt，，一次1.5g，每8小时一次。
·说明：腹水细菌培养出结果后，立即选择敏感的窄谱抗生素，疗程至少2周。
二、继发性腹膜炎及其药物治疗·可能病原菌：肠杆菌科、铜绿假单胞菌、肠球菌属、拟杆菌属。
·首选药物：上消化道穿孔所致者宜选用二、三代头孢菌素或广谱青霉素类。
下消化道穿孔所致者宜选用替卡西林克拉维酸，ivgtt，一次3.2g,每6小时一次。
或哌拉西林他唑巴坦，ivgtt，一次4.5g,每8小时1次。
·次选药物：重症选用美罗培南，ivgtt，一次1g,一日2~3次。
或亚胺培南西司他汀，一次0.5g,ivgtt,每6~8小时一次。
或头孢吡肟，ivgtt，一次1~2g,每12小时1次；加甲硝唑ivgtt，0.5g,每12小时一次。
·青霉素过敏者使用莫西沙星，ivgtt，一次400g,每日1次，加甲硝唑，ivgtt，一次0.5g，每12小时一次。
三、持续性非卧床腹膜透析相关腹膜炎及其药物治疗·可能病原菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、革兰阴性杆菌。
·首选药物：去甲万古霉素，ivgtt，一次15mg/kg，每12小时一次，加哌拉西林，ivgtt，一次2~4g，每8小时一次。
重度感染可在腹膜透析液中加入抗菌药。
·次选药物：万古霉素，ivgtt, 一次15mg/kg，每12小时一次，加抗铜绿假单胞菌的三代头孢菌素，如头孢他啶，ivgtt，一次2g,每12小时一次。
第三章自发性细菌性腹膜炎
【概述】
自发性细菌性腹膜炎（spontaneus bactcrial peritonitis , SBP ）系指无腹腔内局灶感染或脏器穿孔发生的急性细菌性腹膜炎。
临床表现有发热、不同程度腹痛和腹部压痛，常诱发肝性脑病与肝肾综合征，预后险恶。
失代偿期肝硬化是SBP 最常见的基础病变，其次为重型肝炎、伴有肝硬化的肝癌和肾病综合征等。
SBP 的致病菌主要来源于肠道，少数为泌尿道、呼吸道和皮肤感染的细菌。
从腹水分离出细菌90 环以上为单一菌种，60％一80 ％为需氧革兰阴性（G 一）菌，其中40％一50 ％为大肠杆菌，需氧革兰阳性菌约占20％，厌氧菌罕见（< 1 % ）。
SBP 的发病机制复杂，尚未完全清楚，其中肠道细菌迁移（bocterial tranol 。
－。
ation ）是关键环节。
失代偿期肝硬化和其他重症肝病时，机体处于门脉高压状态，同时有全身与局部免疫缺陷，为L 述环节创造了条件。
门脉高压状态导致肠道淤血水肿、肠淋巴流量增加和淤积、肠道细菌过度繁殖、肠粘膜屏障削弱和通透性增加，促进肠道细菌迁移至肠系膜淋巴结。
迁移的细菌可通过淋巴进人血循环，带菌的淋巴液亦可经扩大破裂的淋巴管溢人腹腔，形成细菌性腹水。
此外，门脉高压时进人肠道门静脉末梢血中的细菌，经肝内、外侧支循环，绕过肝脏库普弗细胞进入体循环，形成菌血症引起腹膜细菌感染。
全身性和肠道局部免疫缺陷表现为细胞介导的免疫功能削弱、上皮和粘膜屏障作用及吞噬细胞功能降低、血浆和腹水蛋白、补体C3 、C4 浓度以及腹水调理活性低下等，这些改变构成迁移至肠系膜琳巴结、血中和腹水中的细菌得不到有效的杀灭和清除，最终细菌在腹水中定殖。
【临床表现】
SBP临床表现差异较大，与发病早晚、感染轻重有关口症状典型的患者略超过半数，1 / 3 临床表现不典型，无症状患者约占10 ％。
1 ．典型SBP 急性起病，表现为畏寒发热和弥漫性腹痛、腹部压痛、轻中度反跳痛和肠鸣音减弱等，其中重者发病后数小时至一天内出现不易纠正的休克，或迅速进人肝性昏迷，并短期内死亡。
2 ，不典型患者有的表现腹胀显著，腹水增长迅速，对利尿剂治疗无反应；有的肝功能进行性恶化，黄疸日益加深，这些患者腹痛、发热相对轻微。
无症状患者多为轻度感染，原来体质和肝功能较好，仅有轻微腹泻、腹胀和低热，不作诊断性腹腔穿刺，极易漏诊。
3 ．重症SBP 、诊断或抗菌治疗延误的SBP ，常并发肝性脑病、肝肾综合征和消化道出血，预后极差。
【诊断要点】
典型临床表现患者诊断容易。
不典型的SBP ，诊断性腹腔穿刺是唯一的手段，仅根据临床症状和体征来作诊断是不可取的。
1 ．腹水白细胞计数腹水白细胞计数是诊断SBP 最简单且最敏感的方法。
过去沿用多年的白细胞总数（WBC ) ＞0.5×109／L、多形核中性粒细胞(PMN ) ＞50％的诊断标准，因其可漏诊和延误诊断不宜再用。
据现有资料认为，诊断SBP 的腹水白细胞计数应以PMN 细胞为准。
PMN 绝对计数＞0．25 ×10 9／L（即＞250个／μl）可作为诊断SBP 的标准，PMN ＜0．25×10 9／L 可排除SBP 诊断。
2 ．腹水细菌培养细菌培养是确诊SBP 指标。
但传统的培养方法阳性率仅40 ％一50％。
采用血培养瓶（需氧和厌氧培养基）在床边采集后立即进行培养，可显著提高细菌培养阳性率。
必须注意细菌培养应在抗菌治疗前进行。
3 ．除典型SBP 外，尚有两种亚型SBP 。
( l ）培养阴性的中性粒细胞性腹水（col 扭：c negativ 。
ne 日trocyti : ascites , CNNA ) ：腹水PMN 计数＞0．25×10 9／L，但细菌培养阴性，是SBP 的变异类型。
有研究显示，CNNA 在未使用抗生素前1/3 培养转为阳性；CNNA 与SBP 的短期病死率相近。
因此，CNNA 应视同SBP ，须使用抗生素治疗。
( 2 ）中性粒细胞不增高单株细菌性腹水（monomicrobial nonneutrooyti 。
bactcr 。
Scile 、，MNB ) ：可简称为细菌性腹水。
腹水PMN < 0．25×10 9／L，细菌培养为单一菌株阳性，无显著全身和局部感染征象。
对于MNB 应再次腹腔穿刺，重复腹水PMN 计数和培养。
若PMN ＞0．25×10 9／L或结果相同，应子抗生素治疗；若PMN ＜0．25×10 9／L，培养阴转则表明细菌性腹水自行好转或消散，不需要进一步治疗。
4 ．与继发性细菌性腹膜炎鉴别少数肝硬化患者可因腹腔内脏急胜感染或穿孔，如急性阑尾炎、胃穿孔，并发继发性细菌性腹膜炎。
后者临床表现、腹水细胞计数与SBP 相似，常不易鉴别。
由于治疗原则截然不同，二者的鉴别非常重要口下列情况综合判断，高度提示为继发性腹膜炎；①抗菌治疗反应：针对SBP 抗生素治疗48 小时后，全身与局部情况无改善，腹水PMN 计数无显著降低或反而升高；②腹水细菌培养不是单一菌种，而是多种细菌，特别是有厌氧菌生长；
③腹水总蛋白＞10g/L 、葡萄糖＜2 , 8mmol / L、LDH ＞正常血清水平者。
【治疗方案及原则】
1 ，治疗原则腹水PMN 计数＞250μl或临床疑为SBP，立即作经验性抗生素治疗控制感染至为关键，不可等待培养结果再用药。
选用的抗生素应符合的要求为：对SBP 常见致病菌有效、能在腹水中达到治疗浓度和肝肾毒性少。
2 ，经验性抗菌治疗方案
( l ）头孢噻污：是治疗S 即的首选药物，已在临床上广泛应用头孢噻污剂量每6 一12h 2g静滴，疗程5 一8d 。
疗效与以往传统10 — 14d 相同，且降低了抗生素费用。
( 2 ）新型半合成青霉素：为半合成青霉素十β-内酞胺酶抑制剂。
对SBP 治疗的有效率与头孢噻污相似。
氨遍西林1g 十克拉维酸0 .2g 或阿莫西林1g ＋克拉维酸0 .2g （奥克门汀），每6h 静注，疗程14d 。
( 3 ）第三代喹诺酮类；如氧氟沙星、培氟沙星、环丙沙星，对肠道G 一、G ＋菌有很强的杀菌作用。
适用于临床状况较好、无并发症SBP 患者。
有人用氧氟沙星口服（400mg q12h ×8d ）和头孢噻污静滴（2gq 6h×7d ）对轻症SBP进行多中心随机对照研究，SBP 缓解率分别为84．4 % ( 54 / 64 例）与84．7 % ( 50／59 例）。
但对于用喹诺酮类预防中发生的SBP ，则应改用头孢噻污。
( 4 ）对并有厌氧菌混合感染者，应加用甲硝唑1g 一1 . 5g / d 。
氨基糖苷类抗生素因具肾毒性，一般不用于首次经验性治疗。
3 ．疗效评枯：治疗反应取决于开始治疗时间，发病48h 内即开始合理治疗，好转率＞60 % ，若过48h 后才治疗，则仅为20 ％一30％。
疗效评估应在抗菌治疗48h 进行，对全身和局部状况及随访腹腔穿刺，检查腹水PMN 计数及细菌
培养。
如全身和局部症候显著改善、腹水PMN 减少＞50％，培养转为阴性认定为治疗成功，否则为治疗失败；治疗失败病例应即根据临床经验更换抗生素，或体外药敏试验结果进行调整。
SBP 预后很差。
20 世纪80年代前住院病死率50 % —90％，近几年来近期预后有较大改善，病死率降至20 ％一40％，是早期诊断和及时抗生素治疗的结果。
但基础疾病仍旧存在，SBP复发率高，1 年复发率达39 % — 69 % ，远期预后依然没有改观。
影响预后因素主要为：肝肾功能衰竭、消化道出血、SBP 复发者。
