抗胸腺细胞球蛋白联合人脐带间充质干细胞治疗重型再生障碍性贫血的护理(新)

DOI：10.3760/cma.j.issn.1672- 7088.2016.05.007 作者单位：210029 南京医科大学第一附属医院血液科 通信作者：陈宁萍，Email：cnpcnp_2009@
中国实用护理杂志 2016 年 2 月 11 日第 32 卷第 5 期
Chin J Prac Nurs，February 11 2016，Vol.32，No.5
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中国实用护理杂志 2016 年 2 月 11 日第 32 卷第 5 期
Chin J Prac Nurs，February 11 2016，Vol.32，No.5
临床护理 · 内科护理
抗胸腺细胞球蛋白联合人脐带间充质干细胞 治疗重型再生障胞球蛋白 （ ATG）联合人脐带间充质干细胞 （ UC- MSC）治疗重型再生 障碍性贫血的护理和观察要点。 方法 对 8 例重型再生障碍性贫血患者采用 ATG 联合 UC- MSC 治疗， 观察不良反应及采取有效的护理措施,包括用药前的护理、药物不良反应的观察、感染和出血的预防及 心理护理。 结果 8 例患者基本治愈 6 例，临床症状缓解 1 例，死亡 1 例。 其中 2 例患者使用 ATG 后出 现寒战、发热，1 例出现血清病样反应，1 例使用 UC- MSC 后出现胸闷、气促，经过相应的护理措施，8 例 患者均按计划完成了用药。 结论 ATG 联合 UC- MSC 治疗重型再生障碍性贫血，为再生障碍性贫血患 者提供了新的治疗途径，为保证疗效，要求护士严格执行用药方法, 密切观察不良反应, 绝对保证用药 安全 。 【 关键词】 护理； 贫血，再生障碍性； 间质干细胞； 抗胸腺细胞球蛋白 重型再生障碍性贫血以骨髓造血功能衰竭和全血细胞减 少为特征，临床上表现为严重贫血、感染和出血 。免疫抑制治 疗常被作为一线治疗手段。 抗胸腺细胞球蛋白 （ ATG）作用机 制主要是选择对抗人体 T 淋巴细胞， 一方面可以去除抑制性 T 淋巴细胞抑制骨髓造血的作用， 另一方面可能通过免疫刺 激，促进造血生长因子的合成释放，促进干细胞增殖 。间充质 干细胞是一种具有自我复制能力和多项分化潜能的成体干细 胞，具有造血支持和免疫抑制作用 。 陈新等 研究发现，人脐 带间充质干细胞 （ UC- MSC）在体外对再生障碍性贫血患者 T 淋巴细胞具有免疫调节作用。 我科对 8 例重型再生障碍性贫 血患者采用 ATG 联合 UC- MSC 治疗， 取得了较满意的效果， 现报道如下。 临床资料 1. 一般资料。 我科 2014 年 5 月至 2015 年 6 月对 8 例重 型再生障碍性贫血患者给予 ATG 联合 UC- MSC 治疗，其中男 5 例，女 3 例。 年龄 4～48 岁，中位年龄 32 岁。 2. 诊断标准。 8 例患者均符合再生障碍性贫血国际诊断 （ 1）血常规检查至少满足以下 3 条中的 2 条：①血红蛋 标准 ： 白＜100 g/L； ②血小板计数＜ 50×10 /L； ③中性粒细胞绝对 值＜1.5×109/L。 （ 2）重型再生障碍性贫血: 在满足上述条件下， 另需满足以下 3 条中的 2 条 : ① 中性粒细胞绝对值 ＜0.5× 10 /L； ②外周血网织红细胞绝对值＜40×10 /L； ③血小板计 数＜20×10 /L。 若中性粒细胞绝对值＜0.2×10 /L 则诊断为超
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牙龈出血、鼻出血、皮肤出血、颅内出血等出血征象, 出血严重 时予以各项止血措施。 治疗后, 部分患者血小板、血红蛋白、白 细胞有不同程度的提高, 患者易忽视自我保护, 意外出血风险 增加, 应加强对患者健康指导, 保证患者安全，8 例患者中 1 例 并发肺出血死亡。 6. 心理护理。 再生障碍性贫血患者起病急，病情凶险，患 者易产生紧张和焦虑不安的情绪，心理压力尤重。 保持心理上 的平衡和稳定的情绪，可调节自身免疫系统[ 8 ]，因此护士经常 与患者沟通，缓解他们的心理压力，使患者感觉到被关注、温 暖，使他们更愿意与护士交流沟通，不仅有利于疾病的治疗， 而且利于构建和谐的护患关系。 讨 论 重型再生障碍性贫血是一类与 T 淋巴细胞功能异常相关 的广泛、重度骨髓造血功能衰竭性疾病。 其发病急、病情重、病 死率高,临床表现不完全一致，以贫血、出血、感染为主要表现， 实验室以血红蛋白降低、血小板减少、中性粒细胞绝对值减少 为主要特点。 目前认为其发病机制与自身免疫机制相关。 免疫 介导抑制性 T 细胞活化和增殖，使抑制性细胞因子产生增加， 从而抑制造血是目前重型再生障碍性贫血发病的主要机制。 ATG 联合 UC- MSC 治疗重型再生障碍性贫血， 为再生障碍性 贫血患者提供了新的治疗途径，为保证疗效，护士严格执行用 药方法, 密切观察不良反应, 绝对保证用药安全, 顺利完成用药。 参 考 文 献
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培养时，为了防止杂菌污染，在培养液中加入了少量青霉素， 细胞培养完成后，经过多次洗涤把绝大部分青霉素已洗掉，但 仍有极微量的残留，因此在使用间充质干细胞前 1 d 给予青霉 素皮试，皮试阴性者方可使用。 2. ATG 不良反应的观察与护理。 （ 1）开通 2 条静脉通道。 考虑到 ATG 价格昂贵，以及患者后期治疗时间较长，所以 8 例 患者均采用 PICC 完成治疗。 ATG 是异体血清制品, 用药过程 中易致过敏反应，为了预防过敏，必须使用氢化泼尼松与其同 步滴注，所以 ATG 使用期间，同时再建立 1 条外周静脉留置 针通道。（ 2）控制滴速。 ATG 与氢化泼尼松均用输液泵控制输 液速度，同步维持 12 h。（ 3）监测生命体征。 曾经有报道, 对接 受 ATG 治疗的患者进行体温、心率、血压、心电图的动态监 测， 结果发现有病情变化的患者比例为 85%, 首日输 ATG 发 生不良反应的比例高达 67% [ 7 ]，所以监测生命体征尤其重要， 8 例患者使用心电监护仪监测生命体征， 至 ATG 结束后 12 h 停用心电监护。 （ 4）药物不良反应的观察和处理。 ①寒战、发 热： ATG 用药前 30 min 口服非那根 1 片 , 在本资料患者中 , 2 例在使用 ATG 后 20 min 内出现寒战、发热，体温在 38.5 ℃ 以上，采用暂停用药，给予甲强龙 40 mg 静脉滴注，患者于 用 药后 2 h 左右体温降至正常后继续用药。 ②皮疹：观察患者有 无局部或全身皮肤皮疹, 如出现皮疹, 嘱患者勿搔抓皮肤,使用 抗过敏药物口服，外涂炉甘石洗剂，8 例患者无皮疹发生。 ③严 重过敏反应：观察患者有无心慌、胸闷、气促、呼吸困难、发绀 等临床表现， 如出现这些情况应立即停药, 给予氧气吸入，并 配合医生共同抢救患者。 1 例患者使用 ATG 后 30 min 出现胸 闷、气促,经吸氧、暂停输液、甲强龙 40 mg 对症治疗后症状缓 解。 ④血清病样反应：观察患者有无发热、皮疹、关节痛、肌肉 痛、 关节肿胀等血清病样反应。 血清病样反应一般在用药后 5～17 d 发生, 持续 1～15 d 。 本资料有 1 例患者于用药 10 d 后出现肌肉痛、关节痛，给予局部按摩、热敷等对症治疗后症 状减轻至消失。 3. UC- MSC 不良反应的观察与护理。 本资料有 1 例患者 输注 UC- MSC 后 1 h 出现寒战、心动过速、呼吸急促 , 立 即 给 予氧气吸入、地塞米松 5 mg 静脉注射、心电监护监测生命体 征，并安抚患者，消除其紧张情绪，后患者症状减轻恢复正常， 其余患者未出现不适症状。 4. 预防感染。 ATG 治疗再生障碍性贫血后会出现骨髓抑 制，造成机体免疫力低下，容易发生各种感染，其中以呼吸道 感染为主。 8 例患者治疗期间进行单人单间保护性隔离，使用 百级层流床，护士注意保持病房内清洁卫生，每天使用循环紫 外线消毒机消毒 1～2 次，指导患者注意个人卫生，勤换衣服、 注意保暖，保持会阴部、肛门清洁，减少感染的机会。 本资料 有 2 例患者在 ATG 治疗后 10～15 d 出现肺部感染，经对症治 疗及护理后感染控制。 5. 出血的预防和护理。 当患者外周血血小板计数≤20× 10 /L 时, 应交代患者绝对卧床休息, 动作轻缓， 密切观察有无
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重型再生障碍性贫血。（ 3）骨髓涂片及活组织检查均符合再生 障碍性贫血的诊断。 3. 方法。（ 1）ATG 针剂 （ 兔抗胸腺细胞免疫球蛋白）每日 5 mg /kg 静脉滴注，共 5 d。 首次使用先予静脉试验用药，具体 为 ATG 2.5 mg +0.9% 氯化钠注射液 100 ml，60 min 内 静脉滴 注完成，如无不良反应，余量 ATG +0.9%氯化钠注射液 500 ml， 于 11 h 内输液泵均匀泵入；在静脉滴注 ATG 的同时另外建立 静脉通道滴注氢化泼尼松 （ 每日 5 mg /kg）。第 2～5 天，ATG 总 量加入 0.9%氯化钠注射液 500 ml 中，于 12 h 内输液泵均匀泵 入。 （ 2）UC- MSC （ 由上海市脐带血造血干细胞库提供）于患者 用完 ATG 后 1 周内输注，剂量为 2×106/kg，输注前 30 min 常 规给予地塞米松 5 mg 静脉注射、盐酸异丙嗪 25 mg 肌肉注射。 首次使用 UC- MSC 者，先用 1 U 的剂量，在 5 min 内完成静脉 注射，观察 20 min，如无不良反应，余量处理后在 15 min 内完 成静脉注射。 4. 结果。 8 例患者中，基本治愈 6 例，临床症状缓解 1 例， 死亡 1 例。 其中 2 例患者使用 ATG 后出现寒战、发热，1 例出 现血清病反应，1 例使用间充质干细胞后出现胸闷、气促，经过 相应的护理措施，8 例患者均按计划完成了用药。 护 理 1. 治疗前准备。 （ 1）ATG 使用前应做好各项实验室检查， 如血常规、肝肾功能、血生化、免疫功能等。 备好各种抢救物品 及药品，如氧气、吸痰器、肾上腺素、地塞米松等[ 6 ]。在准备和输 注过程中，要严格按照无菌技术操作原则执行。 要求外周血血 （ 低于此标准给予输 红蛋白＞60 g /L，血小板计数＞30×109/L 注红细胞或血小板使之升至治疗标准），治疗期间进行单人单 间保护性隔离，并使用百级层流床。 （ 2）由于间充质干细胞在