1例极重型再生障碍性贫血合并多重感染患者的护理体会

护理论著CHINESECOMMUNITYDOCTORS

中国社区医师2019年第35卷第18期再生障碍性贫血简称再障，是由多种原因导致造血干细胞数量减少和(或)功能障碍所引起的一类贫血，主要临床表现为骨髓造血功能低下，进行性贫血、感染、出血和全血细胞减少，其中重型再障病程短，预后差，多数患者1年内死亡[1-2]。世界卫生组织(WHO)对自杀(suicide)定义为“一个人有意识的企图伤害自己的身体，以达到结束自己生命的行为。”本科自建科以来，出现第1例重型再生障碍性贫血自杀未遂后再次自杀身亡的患者，不仅给家人带来沉重的打击，也给医院带来许多负面影响。因此，我们对此不良事件的原因进行分析，汲取经验和教训，以杜绝此类事件的再次发生。现将案例报告如下。临床资料患者，女，59岁，丧偶独居，独女已亡，2017年9月10日首次入院，临床诊断：再生障碍性贫血(重型)。患者因疾病及自身因素，放弃本病治疗，进行维持支持治疗。2018年8月5日第14次入住我科，2018年8月10日14:50欲通过病室窗户轻生，经护士发现并劝解后，返回病床休息。2018年8月11日凌晨4:30患者告知陪伴家属如厕且不会再轻生，家属放任患者一人如厕，后家属由于疲倦入睡，凌晨5:10发现患者未在病房及卫生间，立即通知值班护士。值班护士立即通知保卫科、护理部及院总值班，调取监控发现患者凌晨4:46离开病房，立即寻找患者并通知辖区派出所民警，早上8:20民警来院告知患者跳河身亡。自杀原因分析社会心理因素：①心理因素是自杀的首要因素：患者知道再生障碍性贫血疾病的不可治愈性，且已放弃治疗，病情愈加严重以及生存质量大大降低，认为现在的对症输血治疗无任何意义，导致出现悲观、失望、抑郁的情绪[3]。随着同病区相同疾病患者的相继离世，患者再联想到自己，出现焦虑、抑郁、恐惧或绝望等反应[4]，导致患者想通过死亡来逃避现实。②家庭因素也是自杀的重要因素之一：患者丧偶独居，独女已亡，但女婿工作繁忙且独自抚养双胞胎子女，自身压力大，对患者关心不足，让患者感到孤独，更觉得自己是女婿的负担，丧失了治疗信心。③经济负担严重：随着病情发展，患者每次入院虽然只是进行输血对症支持治疗，但是血液制品大部分不能报销，导致自我承担费用越来越重，而且其医疗费用主要由女婿承担。患者对自身疾病的无能为力，对家属的负罪心理，导致自身负面情绪增长，认为自杀是减轻家庭负担的最佳方法，致使患者自杀未遂后选择再次自杀。④社会因素：由于血液供给在我市主要来源于在校大学生，7-8月学生放假及天气炎热，献血人群减少，导致血液制品紧缺。患者入院6d未输注任何血液制品，身体上的痛苦得不到解除。长时间的疼痛易使患者产生消极情绪，认为只有死亡才是解脱的唯一出路。⑤时间因素：患者自杀时间为凌晨5:00左右，家属疲惫放松警惕，护士值班人员正准备晨间工作，处于看护的薄弱环节，这都给患者提供了自杀时机。干预对策的实施及效果的评价全面自杀风险评估是预防患者自杀的重要环节：对意识清楚，有行为能力的住院患者进行SCL-90症状自评量表评估[5]，分析其抑郁自杀倾向。对于得分较高的患者进行自杀意念量表评估，及时发现自杀高危患者。本案患者已自杀未遂1次。回顾患者自杀原因，疾病的不可治愈，高昂的治疗费用，血液制品的短缺，缺少家庭亲情的支持，均是评估自杀的相关高危因素。对有自杀高风险者，是医护人员护理的重点人群，应做好值班交接，将患者安置在最靠近护士站的病房。及时心理干预能降低患者再次自杀的概率：我科之前从未有患者自杀，所以对此类自杀未遂患者的心理干预经验不足。科室内无专业的心理咨询人员，护理人员虽对患者进行了劝解和宽慰，但最终未达到效果；也未及时联系心理医生对患者进行心理咨询，以此疏导其负面情绪，树立积极的心理防御机制面对疾病，导致患者二次自杀身亡。加强陪护是患者不能实施自杀的关键措施：本例患者，虽有家属陪护，但只有一人，长时间的陪护导致家属精力不足，稍有疏忽大意即导致悲剧的发生。故针对此类有自杀倾向的患者，家属至少2人交替更换，绝对不留患者独处，家属有事离开患者前应告知主管护士或值班护士，由护理人员进行守护。加强对患者的观察和巡视是预防患者自杀的又一重要措施：我们要求患者家属陪伴看护，并不表示医护人员可以doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2019.18.106摘要目的：回顾性分析再生障碍性贫血患者自杀的原因及自杀未遂后再次自杀期间的护理缺陷，了解重型再生障碍性贫血患者的心理、生理特点，找到有效的护理对策，防止此类事件的再次发生。方法：全面分析患者的疾病特点、家庭背景情况、社会支持系统及护理措施等。结果：全面评估自杀风险、及时心理干预、加强陪护、加强巡视是预防患者发生自杀的关键因素。结论：对首次自杀救治成功后的患者，应采取个体化、有针对性的护理措施，是预防患者再次自杀的关键。关键词再生障碍性贫血；自杀原因分析；护理干预重型再生障碍性贫血患者1例自杀原因分析及护理体会唐晶钱怡618000德阳市人民医院血液科，四川德阳

６２　中日友好医院学报２０１４年第２８卷第ｌ期Ｊ０ｕｍｎ！ｏｆＣｈ￣ｎ０卜＿Ｊ印ｍＦｒｉｅ，　咖Ｈｏｓｐｉｔａｌ，２０１４　Ｆｅｂ，Ｖｏ１．２８，Ｎｏ．Ｊ　

１例重型再生障碍性贫血合并痔疮患者的护理　

邢园园．于梅杰　

（中日友好医院血液科，北京　１０００２９）　

患者男性，２３岁，因间断乏力，伴头痛１个月，加重１ｄ　人院。人院前１个月出现活动后乏力．休息后可缓解，无胸　

痛，憋气，无皮肤瘀点瘀斑，未予重视。１ｄ前自觉乏力症状　

加重，就诊于外院。查血常规：白细胞０．７９ｘｌＯｇ／Ｌ，中性粒细　

胞百分数２３．７％。血红蛋白７５ｇ／Ｌ．血小板９ｘ１０９／Ｌ。患者于　

２０１１年２月人我院血液科。后行髂骨骨髓穿刺及活检．结　

果显示：骨髓增生低下，造血成分占１０％～２０％．三系均可　

见。行胸骨穿刺示：粒系减少，红系减少，分类以晚幼红为　

主，全片未见巨核细胞，血小板减少。患者乙肝表面抗原　

（＋）、乙肝ｅ抗原（＋）、乙肝核心抗体（＋），确诊为肝炎相关　

重型再生障碍性贫血。既往痔疮病史５年。　

患者入住层流病房．于３月８日～１２日行抗胸腺球蛋　

白（ＡＴＧ）治疗，４２５ｍｇ／ｄ。７ｄ后加用环孢素（ＣｓＡ）治疗，起　始剂量为５０ｍｇ　ｔｉｄ，后根据血药浓度调１５０ｍｇ　Ｑ１２ｈ，服用　

至出院。治疗期间出现三系减少，最低白细胞０．１６ｘｌＯｇ／Ｌ。　

中性粒细胞０．ＯＯｘ１０９／Ｌ，血红蛋白５７ｇ／Ｌ．血小板９ｘｌＯｇ／Ｌ。　

排便时痔疮疼痛、出血，鲜红色、量约３０—１００ｍｌ，肛周感　

染，体温高达４０．６℃。血培养结果示：革兰氏阳性球菌、屎　

肠球菌，后经痔疮止血、止痛及抗生素治疗后好转，于　

２０１１年５月６日出院　

２护理　

２．１病情观察　

（１）体温变化：患者在骨髓抑制期间出现肛周感染，间　

断高热达４０．６℃。在高热期间．严密观察患者的意识情况　

和生命体征，测体温Ｑ２ｈ，防止感染性休克发生。体温恢复　

正常后继续监测体温Ｑ４ｈ。如出现发冷、寒战，应警惕高热　

1例极重型再生障碍性贫血经过异基因同胞造血干细胞移植患者的护理

报告1例极重型再障患者经同卵同基因造血干细胞移植的护理。其过程主要包括：移植前、移植中、移植后的护理。经过严密的动态监测，恰当的手术时机及高效的专业护理，患者最终痊愈出院。

标签：同卵同基因；造血干细胞移植；护理

目前对于再生性障碍性贫血主要有造血干细胞移植和联合免疫抑制治疗（甲强龙，ATG，CSA反应率大70%～80%），60%～80%患者可通过造血干细胞移植获得根治机会。对预后不良的急性白血病患者，有条件同卵孪生者之间移植，仍为可能治愈的重要方法。现将我科室1例急性重型再生障碍性贫血经异基因同胞造血干细胞移植联合骨髓移植最终重获造血功能。

1 临床资料

患者，女，23岁，2014年10月17号出现不明原因头晕，乏力不适，当天月经来潮，量极多，后逐渐出现皮肤紫癜，牙龈间断渗血，无血尿，黑便，未予特殊治疗。12月4日患者出现发热，体温达39.8℃，伴畏冷、寒战，偶有咳嗽、基本无痰，当时起床时曾晕厥一次，持续约1min，后到当地医院就诊，医院给与抗感染治疗，患者症状无明显控制，后转入我院血液科治疗，诊断为极重型再生障碍性贫血，给与抗感染治疗，层流病房保护性隔离等处理。期间患者于12月9日，12月10日晕厥一次，持续约1min。12月27日患者体温再次升高，伴畏冷、寒战，体温达39.9℃，抗生素调整为泰能+稳可信+威凡治疗，患者体温逐渐控制，感染控制后，与1月3日开始移植前预处理，1月7日输注干细胞232ml，1月8日输注干细胞299ml，1月9日输注骨髓血第一袋422ml，第二袋460ml，同时另开通道给予鱼精蛋白62.5mg。1月12日G-CSF促进粒细胞恢复，1月19日中性粒细胞1.27G/L提示干细胞植活，2月11日骨穿示骨髓增生活跃，巨细胞病毒阳性给予膦甲酸抗病毒治疗，2月12日粒细胞处于安全期水平转出无菌层流病房。

2 护理

临床医学；　医学信息２０１０年０７月第２３卷第７期Ｍｅｄｉｅａｌ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｊｕ１．２０１０．Ｖｏ１．２３．Ｎｏ．７　染，皮肤操作是病毒感染的重要因素，也可以通过污染器物操作皮　肤而间接传染。其发生与机体免疫功能，尤其是细胞免疫有关。免疫　缺陷或功能低下如何杰金（Ｈｏｄｇｋｉｎ）病、恶性淋巴瘤、慢性淋巴性白　血病患者其疣发生率高于正常人；某些药物如免疫抑制剂和皮质类　固醇的应用（如器官移植、长期服用）也可促使疣的发生，而且不易　治愈。疣发生后呈慢性经过，部分可白行消退。跖疣的治疗目前着重　局部外用药（如前所述治疗），不宜手术切除（因易引起瘢痕、加重痛　苦，且易复发），多发性跖疣因数目较多，更不宜手术。激光烧灼效果　与外用药物相当＂Ｉ　跖疣治疗，尤其是多发性跖疣治疗效果不是很理　想，多数患者往往治疗一段时间后无果就放弃治疗。　冷冻诱导治疗利用液氮冷冻，使病损细胞内外形成冰品，使病　损细胞坏死，冷冻后局部产生炎症性反应而产生肿胀，最后形成不　同程度的坏死，破坏病变组织。因为冷冻不象腐蚀性外用药，也不象　激光或电灼那样使组织立即消融，之后伤口发生明显的炎症反应，冷　冻后炎症反应出现较迟，炎症反应也相对轻，一般要ｌ～２周痂才脱　落。正因为冷冻使细胞坏死但不破坏病变细胞的抗原物质的免疫原　性，在痂脱落前有充分的接触时间和环境氛围，使抗原充分刺激机体　ＴＤ和ＴＣ淋巴细胞致敏，诱发机体产生针对性细胞免疫；同时也使　病灶细胞及正常产生干扰素，阻断细胞内病毒复制。　因为细胞免疫出现较迟，冷冻灶外的跖疣也往往冷冻后一周后　才出现反应，如疼痛加剧或出现痒感，以后逐渐变软缩小，一般多在　个半月至两个半月所有疣会不知不觉消失。　参考文献：　［１］－Ｆ光超皮肤科学［ＭＩ．北京：人民卫生出版社，１９８４：８３．　【２】蔡中民．皮肤性病学ｆＪ１＿１９９９，２（３）：２５～２７．　编辑／贺丽　例黄体破裂合并再生障碍性贫血患者的护理体会　曾祖华　（川北医学院附属医院妇科，四川南充６３７０００）　１临床资料　病史：患者，２１岁，因头昏、乏力伴全身皮肤淤点淤斑１周，下腹　胀痛２天于ｌ０月ｌ２号南外院转入：平车推人病房，神志清楚，血压　１０７］５４ｍｍＨｇ，贫血貌。入院后立即给予心电监护、吸氧、完善相关辅　查。急查血常规示：ＷＢＣ　１．８×１０９／Ｌ．ＧＲ　０．０４ｘ１０９／Ｌ，ＲＢＣ　１．５２ｘ１０　２／　Ｌ，ＨＢ　５Ｏｇ／Ｌ，ＰＬＴ　２ｘｌＯ￣Ｉ　．入院诊断：盆腔积血、再生障碍性贫血。请　血液内科会诊后予抗炎、止血、合血、输血治疗，并积极术前准备。１０　月１４号复查ＷＢＣ　０．８×１０９／Ｌ，ＨＢ　６１ｇ／Ｌ，ＰＩ　２８ｘｌＯ　Ｌ。晚上２２：３５　在全麻下行卵巢病灶清除术及卵巢修补术。术后生命体征平稳。　２术前护理　２．１入院时护理立即予平卧位，遵医嘱给予氧气吸入３升，分，心电　ｊ监护；详细询问病史，检查患者有无齿龈、皮肤、粘膜、消化道、泌尿　道等　血，密切观察有＿尢阴道流血　２．２生命体征监测密切观察生命体征的变化，因患者有腹腔内出　血，引起血容量急剧减少，容易导致休克的发生。遵医嘱应用止血药　物，补液支持治疗　２ｌ３积极止血遵医嘱用止血敏、止血芳酸、维生索ｃ加入液体中静　脉滴注；另予丙酸睾丸酮５Ｏ毫克肌肉注射，每日１次；　２．４积极术前准备在积极补液的同时，须做好血常规化验、交叉配　血、药敏实验、手术术野皮肤准备，并嘱患者禁饮食，减轻胃肠道负　担。　２．５心理护理为患者安排安静舒适的环境，经常巡视洵问，主动与　患者交流，认真听取主诉，给予心理安慰，缓解和消除其恐惧、焦虑　情绪。　３术后护理　３．１体位患者采用全麻，清醒之前由专人守护。予去枕平卧位，头　偏向一侧，以确保呼吸道通畅，避免误吸引起窒息。此外还应协助病　人维持正确的平卧姿势：待病情稳定后，协助患者活动四肢，促进血　液循环；且２小时翻身一次，避免久压造成皮肤淤斑，乃至压疮。　３．２重点观察，防止术后出血　３．２．１生命体征密切监测患者的血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，及　收稿日期：２０１０—０４—２５　２　时发现、处理问题。　３．２．２伤口敷料观察伤Ｆ１有无渗血渗液，有无脱落，如有异常，及时　报告医生进行处理。　３．２｜３阴道流血情况因患者本身腹腔有积血，术中有出血，且凝血　功能异常，术后腹腔的残血残液会经阴道排出。因此在护理过程中　应严密观察阴道流血量，区分有无活动性出血，并正确估计出血量。　３．２．４尿量患者腹腔内出血较多，尿量可反应出血容量的多少。在　术后应正确记录尿量，观察尿液的颜色、性状。　３＿３管道的护理患者术后留置尿管５ｄ，每日进行尿道口擦洗消毒　ｂｉｄ，更换引流袋ｑｄ，并协助患者更换卧位，避免尿管受压，折叠，扭　曲；患者可下床活动时，引流袋位置低于耻骨联合，避免尿液回流。　腹腔血浆引流管留置３天，留置期问予每天更换引流袋，观察其引流　液量、颜色、性状。引流液呈淡红色血性，量逐日减少，无活动性出血　发生。　３．４活动与休息手术次日，患者病情允许，协助其活动肢体，床上　翻身。术后第二天协助患者取半卧位，其诉疼痛减轻，呼吸顺畅不费　力；且腹腔引流量稍有增加但无性状改变。患者病情稳定后，指导患　者下床活动：先床边坐起，双足着地，无不适后协助床旁行走；循序渐　进，逐渐增加活动量。术后第三天，患者可缓慢行走，无头昏心慌，阴　道有少许血性液排出。　３．５饮食指导创造良好的进食氛围，将其与化疗病人分房安置，避　免了诱导性食欲差。指导患者多进食含优质蛋白质、铁质、钙、磷及　维生素食物，例如木耳、海带、动物肝脏、果类。叮嘱其禁食坚硬的食　物，避免引起牙龈及消化道出血。　３．６日常护理　３．６．１注重基础护理，预防继发感染保持病区清洁，避免患者接触　传染源，病房定时用紫外线灯消毒地面和空气。术后行口腔护理，用　朵贝尔液或生理盐水漱口，操作时做到轻柔，防止由于损伤而引起齿　龈出血及继发感染。患者可生活自理后，嘱其用软毛牙刷漱口；加强　体温及血象变化的观察，同时保证全身皮肤清洁、无屑。特别加强会　阴部、腹部切口等清洁护理。定时协助翻身，保持床单整洁、平整、无