慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历

姓名 xxxx 科别内科床号xxx床住院号xxx入院记录姓名：xxx籍贯：xxx性别：女性职业：农民年龄：xxx岁入院日期：2020-01-29 09：00婚否：已婚记录日期：2020-01-29 13：00民族：汉族陈述者：患者及家属主诉:反复咳嗽、气紧1+年，再发加重3天。

现病史：入院前1+年，患者因受凉后出现咳嗽、气促，咯少许白色粘痰，每次约5ml,不易咯出，晨起为甚，无头晕、头痛、咽痛、呕吐、胸闷、胸痛、肩背部放射痛、腰痛、腹痛、血尿、腹泻、大小便失禁、双下肢浮肿及意识障碍，在当地诊所按“急性支气管炎”治疗后症状逐渐好转（具体不详），但以后上述症状每年冬春季好发，每次发作持续10天左右，年累计超过1年。

近3天，患者又因受凉后出现上诉症状在再发加重，在当地村卫生站治疗后无缓解（具体不详）。

为进一步治疗，于今日到我院要求住院治疗，门诊以“慢性支气管炎”收入我科，发病以来精神、食欲、睡眠差，大小便肉眼未见异常。

过去史：既往有“慢性支气管炎、慢性胃炎”病史1+年，院外间断服药（具体不详）。

否认“肝炎、结核、伤寒、菌痢”等传染病史。

否认“高血压、糖尿病、心脏病、外伤、手术”史。

无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，否认疫水、疫源接触史。

无异地旅居史。

不吸烟饮酒。

婚育史：19岁结婚，夫妻关系和睦，有1子3女，家人均健康。

家族史：否认家族性遗传病病史。

体格检查体温 36.3℃脉搏 66次/分呼吸 20次/分血压 115/68mmHg。

发育正常，营养中等，步入病房，慢性病容，神清精神差，半坐卧位。

全身皮肤、粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。

鼻通气畅，未见异常分泌物，副鼻窦无压痛。

口唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽无充血。

慢支合并肺气肿并发呼衰病例：张××，男，70岁，农民，陕西籍。

主诉：咳嗽，咳痰40年，气短，腹胀，腿肿2直，加重1月。

病史：年轻时开始吸烟，近40年经常咳嗽，咳痰，感冒时加重，严重时呈连续性咳嗽，夜间难以入睡。

开始时咳少量粘稠白痰，后转为黄痰，早晨起床后量多，但元咳血。

近二年多病情加重，咳嗽时常伴气喘，腹胀，上腹痛及两腿浮肿，严重时气喘不能平卧，进食量减少，尿量减少。

曾在当医院多次就诊，诊断为"气管炎"，用青霉素治疗可缓解。

一月来因感冒发热，咳喘加重，日夜不能休息，腹胀，腿肿理更加严重，不能下地活动，特来求治。

入院检查：T38。

30C P90次/分R24次/分BP140/90mmHg，患者发育良好，营养尚可，气急，神情紧张，神志清，查体合作。

皮肤粘膜轻度发绀，颌下浅表淋巴结可触数枚，似蚕豆大。

巩膜未黄染，副鼻窦压痛(+)，咽红，扁桃体Ⅱ0 肿大，唇青，颈软，颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。

胸廓对称呈吸气状态，两肺语颤减速弱，叩诊呈现过清音或鼓音，呼吸音普遍降低，满布干性罗音，两肺底散在湿鸣。

心界未见增大，心前博动减速弱，未闻及器质性杂音。

腹部轻度膨隆，肝肋下3cm，质中，压痛(+)脾未角及，脾未触及，肠鸣音存在，腹水(±)肾区叩痛(+)。

脊柱元畸形，两手可见杵养指，两下肢明显压陷性水肿。

生理反射存在，病理反射(一)。

入院诊断：1、慢性老年性支气管炎2、慢性阻塞性肺气肿3、肺源性心脏病，Ⅲ°心衰住院经过：入院查血象结果：Hb160g/L，RBC5。

4×1012/L，WBC12。

4×109/L，N。

80%，L18%，PC120×109/L。

尿黄，微酸性，蛋白(+)，镜下可见了透明管型和颗粒管型。

血气化验结果：pH7。

35，Paco2 75mmHg，Pao2 40mmHg，AB25mmol/L，SB21mmol/L，BE4mmol/L。

慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历【病人资料】李玉龙，男性，65岁，农民。

主诉：咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。

详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。

每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。

冬季病情复发，持续2~3个月。

六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。

以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。

平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。

2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。

痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。

1周来发热，体温38 ℃左右，伴头痛。

入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。

既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。

生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。

6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。

心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。

家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。

身体评估：T:38.7 ℃P:100 次/min R:26 次/分,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。

右下肺部可听到细湿罗音。

剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。

实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10%X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。

右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。

动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa， PaCO2 8.35kPa入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染；（2）阻塞性肺气肿；（3）呼吸衰竭。

目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛痰及呼吸兴奋剂治疗。

【护理诊断和护理目标】（一）清理呼吸道无效与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。

慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历【病人资料】李玉龙，男性，65岁，农民。

主诉：咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。

详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。

每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。

冬季病情复发，持续2~3个月。

六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。

以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。

平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。

2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。

痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。

1周来发热，体温38 ℃左右，伴头痛。

入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。

既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。

生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。

6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。

心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。

家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。

身体评估：T:38.7 ℃P:100 次/min R:26 次/分,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。

右下肺部可听到细湿罗音。

剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。

实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10%X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。

右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。

动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa， PaCO2 8.35kPa入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染；（2）阻塞性肺气肿；（3）呼吸衰竭。

目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛痰及呼吸兴奋剂治疗。

【护理诊断和护理目标】（一）清理呼吸道无效与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。

慢性支气管炎护理病例讨论记录【讨论一】病情分析：建议：你好，对于慢性支气管炎、哮喘、肺气肿、矽肺病等患者本人的护理，没有特别的、直接的，核心是需要与患者配合：1、保持房间温度尽可能是恒温。

2、勤通风换气，保持室内空间洁净。

3、不要促使患者生气。

4、帮助患者戒烟、不要在患者生活的空间吸烟、预防厨房油烟气味进入患者空间。

5、为患者制备医用氧气罐、或制氧机，预防患者心脏衰竭。

6、吃些有助于免疫力的饭菜。

7、监督慢性支气管炎、哮喘患者禁用抗生素。

8、检查哮喘患者外出时是否携带了止喘的喷剂。

9、督促患者按时复诊、按时用药，必要时送患者及时医院就医。

10、按时睡觉，睡足了觉、按时做广播体操、呼吸运动。

【讨论二】病情分析：建议：慢性支气管炎的护理在治疗效果上占很重要的作用，所以了解慢性支气管炎的护理方法才是最重要的，那么，慢性支气管炎的护理慢性支气管炎的护理：1.鼓励病人参加力所能及的体育锻炼，以增强机体免疫力和主动咳痰排出的能力。

2.长期大量咯痰者蛋白质消耗较多，宜给予商蛋白、高热量、多维生素、易消化饮食品店，要控制食盐，避免刺激性食品。

3.发热、气促、剧咳者，嘱其适当卧床休息。

吸烟病人戒烟，避免烟尘和有害气体。

4.冬天外出戴口罩和围巾，预防冷空气刺激及伤风感冒。

5.如发现病人有明显气促、紫绀，甚至出现嗜睡现象，应考虑病情有变，要迅速送医院。

6.鼓励病人咳嗽，护理者轻轻拍其胸部、背部，使痰液移动;劝病人多饮开水，以使痰液稀释;雾化吸入可使气管内分泌物湿化，易于咯出。

家庭中简易雾化装置可用一保温杯盛满热水，杯口处倒置一漏斗，让热蒸气从漏斗底部小漏管里逸出，病人徐徐吸入，但要注意防止烫伤。

呼吸系统疾病护理记录模板慢性支气管炎、COPD、肺心病（第一天）患者主因“发作性咳嗽，咯痰伴气促3年加重10天”门诊以“慢性阻塞性肺病急性加重期”入院，步入病房，神志清楚，精神差，轻度紫绀，颜面及双下肢水肿，入院后测：Ｔ36.5℃，BP120/85mmHg，Ｐ85次／分，Ｒ25次／分，SPO２80%,医嘱予内科一级护理，家属24小时陪护，低盐低脂清淡饮食,鼻导管持续低流量吸氧2升每分钟。

入院后予抗感染，止咳，祛痰，平喘，改善微循环，营养心肌，维持水电解质平衡，对症、支持等治疗。

入院压疮评分为：23分，无压疮风险;跌倒、坠床风险评分为：6分，为跌倒高危患者，给悬挂警示标识，安全知识指导等措施，患者咳嗽、痰多，给指导有效咳嗽、呼吸功能训练等，告知住院期间的相关注意事项，协助完善相关检查等。

慢性支气管炎、COPD、肺心病（第四天）患者住院第三天，自诉感胸闷、气喘等症状明显好转，口唇及甲床颜色较红润，尿量增多，下肢水肿减轻，测Ｔ36.5℃，BP130/85mmHg，P25次／分，Ｒ20次／分，SPO２95%。

继续遵医嘱给药治疗，继续持续低流量吸氧，协助雾化治疗，指导呼吸功能训练，协助机械辅助排痰，讲解疾病相关知识、主要用药知识及休息与活动的方法及注意事项，患者理解并能配合。

慢性支气管炎、COPD、肺心病（第九天）患者住院第九天，自诉感胸闷、气喘等症状明显好转，口唇及甲床颜色红润，下肢水肿消失，进食正常，大小便正常，测Ｔ36.5℃，ＢＰ120/85mmHg，Ｐ85次/分，Ｒ25次/分，SPO２92%。

继续遵医嘱给药治疗，继续持续低流量吸氧，协助雾化治疗，指导呼吸功能训练，讲解疾病相关知识、主要用药知识及休息与活动的方法及注意事项，患者理解并能配合。

慢性支气管炎、COPD、肺心病（出院前一天）患者经过治疗后，神志清楚,精神好,诉一般活动时无咳嗽咯痰、胸闷、气促等症状,无紫绀、水肿，计划明日办理出院手续, 出院指导:1 指导合理饮食;2 注意休息和保暖,避免受凉;3 尽量家庭氧疗，纠正慢性缺氧;4监测病情，如有体温升高、呼吸困难、尿量减少等及时就诊。

旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数：住院号数：066 科别：内科姓名：周雀娃性别：男年龄：73岁婚姻：已婚职业：农民床号：9床工作单位：农民籍贯：陕西省咸阳市旬邑县湫坡头镇甘店村初诊：2013年3月5日住院：2013年3月5日出院：2013年月日病历陈述者：患者本人记录日期：2013年3月5日3pm间断性咳嗽、咳痰10年，加重5天。

于10年前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为间断性，较剧烈，痰为白色粘痰，量多，不易咳出，治疗后症状消失，此后每年经常发作，持续时间3月以上，均治疗后症状消失。

近5天来上述症状加重，无恶心呕吐，无头痛，无视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷等症状，未进行治疗。

今特来我院住院治疗，门诊以“慢性支气管炎-急性发作”收入我科。

发病以来，食纳少、睡眠差，大便少，小便正常。

既往体健。

否认有“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认有重大外伤史，否认有手术、食物中毒、药物食物过敏及输血史。

生于原籍，长于本地，生活居住条件一般，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。

家人均健康，否认家族遗传性疾病，否认家族中有传染病史者。

查体：T：36.3℃ P：70次/分 R：20次/分 BP:130/50mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，对答切题，步入病区，自动体位，查体配合；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常；全身各浅表淋巴结均未触及；头颅外形正常，无瘢痕、压痛及结节，头发润泽；眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍，结膜无充血，无出血点、瘢痕及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，无斜视及震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径约为3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，无结节，外耳道无异常分泌物，耳屏、乳突无压痛；鼻外观无畸形，通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜无出血及脓性分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，伸舌居中，活动自如；咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，无压痛；颈软，两侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无畸形、无桶状胸，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛；双肺呼吸运动对称，呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，肺界正常，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及哮鸣旬邑县湫坡头镇卫生院病历续页姓名：周雀娃住院号：066病历（二）音，语音共振无异常，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内1cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率70次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动自如；四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

住院病历慢性支气管炎急性发作详细病程记录文本患者基本情况：性别：女年龄：67岁主诉：咳嗽、咳痰、气促入院日期：20XX年XX月XX日现病史：患者于1周前出现咳嗽、咳痰、气促等症状，开始时症状较轻，但逐渐加重。

患者之前有慢性支气管炎的病史，间断使用氨茶碱缓解症状。

过去一年里患者经常有病情发作，但每次都能自行缓解。

这次病情发作后，患者感到明显的气促，甚至在休息时也出现气喘的情况，并出现了咳痰发白。

患者家属发现她进行日常活动时喘息更加明显，因此带患者前来就诊。

入院诊断：1.慢性支气管炎急性发作2.肺部感染可能性入院后处理：1.患者入院后立即接受了辅助检查，包括血常规、肝肾功能检查、C-反应蛋白等，结果显示白细胞计数增高，肺部炎症指标升高，提示肺部感染的可能性。

2.给予患者氧疗，并监测血氧饱和度，以维持氧饱和度在92%以上。

3.给予患者口服的抗生素，包括阿莫西林克拉维酸钾片，用于治疗呼吸道感染。

4.根据患者的体温、咳嗽、咳痰等情况，给予对症治疗，包括解热药物、咳嗽止痛药等。

病程记录：1.入院第一天：患者入院后，在氧气辅助下症状稍有缓解，但仍然有明显的咳嗽、咳痰，声音嘶哑。

医生为患者开具了胸部X光检查，发现两肺纹理增加，双肺下叶可见部分模糊阴影。

胸部CT进一步确认了肺实质感染的可能性。

继续给予患者抗生素治疗，并加强氧疗。

2.入院第二天：患者仍有气促的感觉，但咳嗽、咳痰明显减少，声音也明显改善。

患者的体温正常，呼吸比较平稳，血氧饱和度保持在95%以上。

继续抗生素治疗，并给予患者纤维支气管镜检查。

3.入院第三天：患者呼吸更加自如，气促感进一步减轻。

纤维支气管镜检查结果显示支气管粘膜水肿和滞留的黏液，与慢性支气管炎的病变相符。

决定给予患者支气管扩张药物、黏液溶解剂等治疗。

4.入院第四天：患者症状明显改善，没有气促感，咳嗽、咳痰也没有。

胸部X光再次检查显示肺部感染阴影明显减轻。

患者的白细胞计数也在下降，肺部炎症指标也明显下降。