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表号：TSJL-ZYWT-022-A试验委托单
委托编号：
工程名称使用部位
委托日期委托单位
样品数量样品名称
地（生产代表数量产厂家）
样品规格委托类别
基体强度：C
试钻孔深度：mm
验kN荷载设计值：
内
□胀栓拉拔检测项目：□植筋拉拔□锚栓拉拔容及植筋方式：要化学试剂厂家：求依据标准：JGJ145-2013附录C《锚固承载力现场检验方法》
)(委托方填写样样品状态：□植筋与混凝土连接处平整、光洁、无裂纹品□胀栓与混凝土连接处平整、光洁、无裂纹接□锚栓与混凝土连接处平整、光洁、无裂纹收□不符合检测
要求（收样方填写）收样人：见证单位：备注
联系电话：
委托人见证人。
拉拔试验委托协议书协议文本示例背景和目的1.1 本协议旨在确保合同双方在合作期间的权利和义务得到明确规定。
1.2 合同签署人员为____________________________，代表各自方。
条款2.1 双方同意在本协议下合作，共同达成__________________________的目标。
2.11 双方确认本协议不涉及任何具体个人信息或机密数据。
2.12 双方同意在任何解释上均遵循公平和合理的原则。
2.13 双方同意在合作期间及结束后保持相互尊重和合作关系。
责任和义务3.1 每方需按约定提供合作所需的资源和支持。
3.11 双方同意就合作过程中可能出现的问题保持及时沟通。
3.12 如出现争议，双方同意通过友好协商解决。
保密条款4.1 双方同意不将本协议中涉及的任何内容泄露给未授权的第三方。
4.11 双方同意在合作结束后继续履行保密义务。
解释和修正5.1 本协议如有需要修订，需经双方书面同意后生效。
5.11 双方同意在任何解释上均遵循公平和合理的原则。
5.12 双方同意在合作期间及结束后保持相互尊重和合作关系。
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协议的生效与期限6.1 本协议自双方签署之日起生效，除非另有约定。
6.11 协议的有效期为__________________________，期满后，双方可协商是否续约。
6.12 如一方在协议期限内无法履行义务，另一方有权要求重新协商或终止协议。
违约处理7.1 如一方违约，另一方有权要求赔偿由于违约行为造成的所有损失。
7.11 违约方应在收到书面通知后的十五日内解决违约问题，否则，另一方有权终止协议。
7.12 双方同意，所有违约处理将依据本协议中规定的条款进行。
适用法律与争议解决8.1 本协议的解释和执行应遵循__________________________法律。
8.11 如出现争议，双方同意通过友好协商解决。
见证送检委托单
（植筋拉拔承载力）
委托编号检测编号
委托单位哈尔滨哈电地产置业有限公
司
委托日期2012 年8 月12 日
工程名称工人新村嘉天绿城3#楼检测日期年月日
施工单位黑龙江盛和达建筑工程有限
公司
钢筋规格Ф6.5
设计单位中国建筑东北设计研究院有
限公司
粘接材料植筋胶
植筋埋深10c m 植筋龄期
基础材料及
强度
钢筋混凝土C30 代表批量
检测数量3组设计承载力
（KN）
8.0
备注：
见证员（签字盖章）：
联系电话：
日期：取样员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
委托检测单位（公章）：
日期：
接样员（签字）：
联系电话：
日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表。
水利工程化学植筋拉拔委托单
委托单编号： _________
日期： __________
委托单位： _________________
联系地址： _________________
联系电话： _________________
受委托方： _________________
联系地址： _________________
联系电话： _________________
根据双方达成的协议，委托方特此委托受委托方进行水利工程化学植筋拉拔测试，具体要求如下：
1. 测试目的：
根据委托方提供的相关资料，确认水利工程中钢筋与混凝土
之间的粘结性能，并评估植筋拉拔过程中的抗拉强度。
2. 测试范围：
（详细列出需要进行测试的样品、构件等）
3. 测试方法：
使用标准的化学植筋拉拔测试方法进行试验，包括准备工作、试验步骤、测试设备等。
4. 测试要求：
（列出需要满足的相关标准及要求）
5. 报告要求：
（确定报告交付的时间、格式及内容要求）
6. 委托方提供的资料：
（列出委托方提供的相关资料）
7. 委托方的责任：
（列出委托方需要承担的责任，如提供样品、支付费用等）
8. 费用说明：
（详细列出测试所需费用及支付方式）
特此确认，双方代表已阅读并同意此委托单的所有条款，并愿意履行各自的义务。
委托方签字： __________________
日期： __________
受委托方签字： _________________
日期： __________。
