2015年01月11日 眼视光科院感质量考核标准

眼科医院科室感染质量控制与考评制度一、科主任领导下，科室感染小组负责科室感染质量控制与考评工作。

二、制定科室感染质量考核评分标准，各项检查和考评工作有计划，有记录，统一检查考评方法。

三、每周参加科室组织的业务查房，每月对临床科室医院感染工作落实情况进行全面检查，检查结果以书面形式反馈给科室负责人，并将结果纳入综合目标考核，结果与奖金挂钩。

每季度进行总结、分析和效果评价并全院通报。

四、科室感染监测工作包括全面综合性监测、现患率调查，环境卫生学及消毒灭菌效果监测，医院感染病原体及其耐药性监测和目标性监测等，定期对监测资料进行整理、汇总、分析和评价。

五、每季度对消毒剂和一次性无菌医疗用品的索证、贮存、使用、用后处理等进行监督检查，发现问题书面形式反馈给相关科室负责人，必要时汇报分管副院长。

六、对医疗废物处置的分类收集、交接、运送、暂存、登记等工作进行监督检查，检查发现问题及时反馈、解决，必要时汇报分管副院长。

七、对科室医务人员手卫生管理制度执行情况进行监督检查，每月依据临床科室领取洗手液和快速手消毒剂数量来评价手卫生执行情况，每月通报结果并纳入综合目标考核，定期总结、分析并进行效果评价。

八、对存在的薄弱环节提出整改意见，给予现场反馈，指导整改落实。

九、对医务人员进行医院感染知识培训和考核，每年培训不少于两次，理论知识考核每年一次，不合格者纳入绩效考核。

十、参与抗菌药物合理使用情况的检查工作。

十一、科室监控小组负责本科室质量控制评价工作，及时统计本科室医院感染管理质量控制指标，每季度对监控指标进行评估并采取相应措施。

十二、质量控制标准：医院感染发病率≤10%，漏报率≤10％，现患率≤10％，实查率≥96％，消毒灭菌合格率100％，Ⅰ类切口手术部位感染率≤1.5％，抗菌药物使用率≤60％，I类切口手术抗菌药物预防使用率≤30％，治疗性病原学送检率≥30％，医院感染病例病原学送检率≥90％。

院感考核标准院感考核标准是评估医疗机构内感染控制工作质量和效果的一项重要指标。

它涵盖了医疗机构内各个环节的感染控制措施和管理要求，旨在保护患者和医务人员的安全，提高医疗质量，降低医疗事故的发生率。

一、感染控制管理体系1. 医疗机构应建立完善的感染控制管理体系，包括制定感染控制政策、指南和流程，明确责任分工和工作流程。

2. 医疗机构应设立感染控制委员会，并定期召开会议，讨论和评估感染控制工作的执行情况。

二、感染监测与报告1. 医疗机构应建立感染监测系统，对院内感染进行监测和报告。

2. 医疗机构应及时报告感染病例，包括感染发生率、感染部位、感染原因和感染控制措施等信息。

三、医务人员培训和教育1. 医疗机构应定期开展感染控制培训和教育活动，提高医务人员的感染控制意识和技能。

2. 医务人员应定期参加感染控制知识考核，确保其掌握相关知识和技能。

四、环境清洁与消毒1. 医疗机构应制定环境清洁和消毒管理制度，确保医疗设施、器械和用品的清洁和消毒符合标准要求。

2. 医疗机构应定期对环境进行检测和评估，确保环境的卫生安全。

五、手卫生和个人防护1. 医疗机构应制定手卫生和个人防护管理制度，明确医务人员的手卫生和个人防护要求。

2. 医务人员应按照规定的程序和要求进行手卫生和个人防护，确保操作安全和患者的感染风险降低。

六、患者隔离和流行病学调查1. 医疗机构应建立患者隔离管理制度，根据不同的传播途径和感染类型，采取相应的隔离措施。

2. 医疗机构应对院内感染进行流行病学调查，确定感染来源和传播途径，采取相应的控制措施。

七、手术室感染控制1. 医疗机构应建立手术室感染控制标准操作程序，包括手术准备、手术操作和手术后的感染控制措施。

2. 医务人员应按照规定的程序和要求进行手术室感染控制，确保手术操作的安全和患者的感染风险降低。

八、设备和器械消毒与灭菌1. 医疗机构应建立设备和器械消毒与灭菌管理制度，明确消毒和灭菌的方法和要求。

长沙县第一人民医院医院感染管理考核标准2015年修订稿项目考核内容考核标准资料获取方法考核扣分标准得分备注科室管理40分1、有院感控制计划，按计划组织实施和改进分析总结。

（10分）科内院感控制实行科主任负责制，成立科室医院感染管理小组，分工合理，责任明确。

查阅相关资料①缺年度计划扣2分；②未按计划实施扣4分；③无改进措施扣2分；④无分析总结扣2分。

2、按照医院感染管理有关规章制度、措施，标准工作流程严格执行科内院感控制，有记录文件。

（20分）查看是否执行医院感染管理规章制度、措施、标准工作流程。

科室定期组织自查，发现问题进行整改并及时记录。

现场抽查和查阅相关资料①未落实医院感染管理规章制度扣5分；②未按标准工作流程执行扣5分；③改进措施执行不到位扣5分；④相关记录不及时、不完善扣5分。

3、根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》认真开展医院感染监测。

（10分）按照医院制定的医院感染监测方案和报告制度开展综合性和目标性监测，落实重点部位医院感染预防控制措施。

查阅相关资料①综合性监测资料不完整扣2分；②目标性监测资料不真实扣2分；③目标性监测项目不齐全扣2分；④重点部位医院感染预防控制措施未落实扣4分。

质量管理60分1、掌握传染病、医院感染病例诊断报告时限、程序和要求。

（10分）传染病及医院感染病例依据诊断标准进行诊断，严格按要求及时、准确、完整，报告法定传染病，完整率100%，及时率100%，报告率100%。

医院感染病例报告在医院感染发生后24小时内报告院感科，同时按要求填写医院感染报告卡上交院感科。

查阅相关资料+随机抽查①阳性结果登记反馈不及时扣2分/例；②传染病、院感病例漏报、迟报、错报扣2分/例；③报告卡填写不规范扣1分/张；④活动性肺结核病人未转诊及签定知情告知书扣2分/例，转诊不到位扣1分/例。

⑤报告诊断与病历记录不符扣2分。

2、严格遵照执行消毒隔离技术，有相关记录。

（10分）建立各项消毒制度，隔离标识清楚。

医院感染管理质量考核标准一、前言医院感染管理是医疗机构质量管理体系的重要组成部分，旨在降低医院感染发生率，保障患者安全，提高医疗质量。

为加强医院感染管理，提高医院感染控制水平，确保医疗安全，制定以下医院感染管理质量考核标准。

二、考核内容1.组织管理（1）成立医院感染管理组织，明确各级职责，制定相关工作制度。

（2）医院感染管理组织定期召开会议，研究解决医院感染管理中的问题。

（3）医院感染管理组织对全院感染管理工作进行监督、检查、评估和改进。

2.人员配置与培训（1）医院感染管理专职人员数量充足，具备相关专业背景和资质。

（2）医院定期组织感染管理相关知识培训，提高全体员工感染防控意识。

（3）医院感染管理专职人员参加全国或省级感染管理学术活动，提升业务能力。

3.感染监测与报告（1）建立医院感染监测制度，对医院感染发生情况进行实时监测。

（2）定期分析医院感染病例，查找感染原因，制定并落实防控措施。

（3）严格执行医院感染报告制度，及时、准确、完整地上报感染病例。

4.感染控制措施（1）制定并落实手卫生、消毒隔离、无菌技术等基本感染控制措施。

（2）对重点部门、关键环节实施针对性的感染控制措施，如手术室、重症监护室、新生儿室等。

（3）加强抗菌药物合理使用，减少抗菌药物相关性感染。

5.医疗废物管理（1）制定医疗废物管理制度，明确医疗废物的分类、收集、包装、暂存、运输、处置等环节要求。

（2）设立医疗废物暂存间，实行分类收集、包装，确保医疗废物安全、环保。

（3）定期对医疗废物管理人员进行培训，提高医疗废物管理水平。

6.感染暴发处置（1）建立感染暴发应急预案，明确感染暴发报告、调查、处置等流程。

（2）对感染暴发事件进行及时、有效的调查与处置，防止疫情扩散。

（3）总结感染暴发原因，完善感染控制措施，降低感染暴发风险。

7.患者安全与满意度（1）降低医院感染发生率，提高患者治疗安全性。

（2）开展患者满意度调查，了解患者对医院感染管理工作的满意度，持续改进服务质量。

院感考核标准一、背景介绍院感考核是指对医疗机构内部院感管理工作进行评估和监测，以确保医疗机构提供的医疗服务符合相关标准和要求，有效预防和控制医院感染的发生和传播。

本文将详细介绍院感考核标准的内容和要求。

二、院感考核标准的目的1. 评估医疗机构院感管理水平，发现问题并提出改进建议。

2. 促使医疗机构加强院感管理工作，提高医疗质量和安全水平。

3. 保障患者和医务人员的安全，降低医院感染的发生率。

三、院感考核标准的内容1. 院感管理组织架构：医疗机构应设立院感管理组织，明确院感管理人员的职责和权限，并建立院感管理工作的领导机制。

2. 院感管理制度：医疗机构应建立健全的院感管理制度，包括院感防控工作计划、感染预防与控制手册、感染事件报告和处理制度等。

3. 院感培训教育：医疗机构应定期开展院感培训，包括院感知识和技能培训、手卫生培训、消毒灭菌培训等，确保医务人员具备必要的院感防控知识和技能。

4. 感染监测与报告：医疗机构应建立感染监测与报告系统，对院内感染进行监测和分析，并及时报告相关部门。

5. 感染预防与控制：医疗机构应建立有效的感染预防与控制措施，包括手卫生、环境清洁、消毒灭菌、医疗废物处理等，确保院内环境清洁卫生。

6. 医疗器械与设备管理：医疗机构应建立医疗器械与设备的管理制度，包括器械的采购、清洗消毒、维护保养等，以确保医疗器械的安全使用。

7. 医疗废物管理：医疗机构应建立医疗废物管理制度，包括废物分类、储存、运输和处置，以避免废物对环境和人体健康的危害。

8. 感染事件处理：医疗机构应建立感染事件的报告和处理制度，包括感染事件的调查、分析和处理，以防止感染事件的再次发生。

四、院感考核标准的要求1. 标准要求：医疗机构应按照像关法律法规和行业标准要求，制定和执行院感管理制度和工作计划。

2. 人员要求：医疗机构应配备专职的院感管理人员，并定期进行培训和考核，确保其具备相关的知识和技能。

3. 设备要求：医疗机构应配备必要的感染预防与控制设备和器材，如手消毒液、洗手液、消毒剂等。

院感考核标准引言概述：院感考核标准是指医疗机构内部为了提高医疗质量和安全管理水平，对院感工作进行评估和考核的一套标准体系。

它对医疗机构院感工作的各个方面进行了规范和要求，以确保患者和医务人员的安全和健康。

本文将从院感工作的目标、评估指标、考核方法、改进措施和应用前景五个方面，详细阐述院感考核标准的内容。

一、院感工作的目标：1.1 提高医疗质量：院感工作的首要目标是提高医疗质量，减少医疗相关感染的发生率。

通过规范操作流程、加强感染控制措施，降低医疗机构内感染的风险，提高患者的治疗效果。

1.2 保障医务人员安全：院感工作还要关注医务人员的安全，减少职业暴露和感染的风险。

通过提供个人防护用品、培训医务人员正确使用防护设备，确保他们的工作环境安全和健康。

1.3 增强公众信任：通过加强院感工作，提高医疗机构的感染控制能力和管理水平，增强公众对医疗机构的信任，提高医院的声誉和竞争力。

二、评估指标：2.1 感染控制措施：评估医疗机构的院感工作，首先要考察其感染控制措施的完善程度，包括手卫生、环境清洁、医疗器械消毒等方面。

评估指标可以包括操作规范的执行情况、消毒灭菌设备的运行情况等。

2.2 医疗质量管理：评估医疗机构的院感工作还要关注医疗质量管理的情况，包括医疗记录的完整性和准确性、手术室的洁净度等。

评估指标可以包括医疗质量管理制度的建立和执行情况、医疗事件的报告和处理等。

2.3 医务人员培训：评估医疗机构的院感工作还要考察医务人员的培训情况，包括院感知识的学习和培训、个人防护用品的使用培训等。

评估指标可以包括培训计划的制定和执行情况、医务人员培训的考核和证书发放情况等。

三、考核方法：3.1 定期检查：医疗机构的院感工作应该进行定期的检查和考核，以评估其院感管理水平。

定期检查可以包括现场检查、文件审查和数据分析等。

通过检查和考核，发现问题并及时采取改进措施，提高院感工作的质量和效果。

3.2 匿名调查：为了保证考核的客观性和公正性，可以采取匿名调查的方式，听取患者和医务人员的意见和建议。

院感考核标准一、引言院感（医院感染）是指在医疗机构内或与医疗活动相关的感染。

院感的发生对患者和医疗机构都具有重要的影响。

为了提高医疗质量和保障患者安全，对院感进行考核是必要的。

本文将介绍院感考核的标准和要求。

二、院感考核标准1. 感染控制政策与程序医疗机构应制定并实施感染控制政策与程序，明确责任和权限，并定期对其进行评估和更新。

政策和程序应包括感染预防和控制的各个环节，如手卫生、消毒灭菌、隔离措施等。

2. 医护人员培训与教育医护人员应接受相关的院感培训与教育，包括感染防控知识、手卫生技巧、个人防护装备的正确使用等。

培训应定期进行，并记录培训内容和人员。

3. 感染监测与报告医疗机构应建立感染监测系统，对院内感染进行监测和报告。

监测内容包括感染发生率、感染部位、病原菌分布等。

监测结果应及时报告，并采取相应的措施进行处理。

4. 感染风险评估与控制医疗机构应进行感染风险评估，确定感染风险较高的科室和操作，采取相应的控制措施。

控制措施包括隔离措施、消毒灭菌、手卫生等，应根据具体情况进行合理选择和实施。

5. 患者管理医疗机构应建立完善的患者管理制度，包括患者入院评估、手术室管理、病房管理等。

对于有感染风险的患者，应采取相应的预防措施，如隔离、消毒等。

6. 设施与设备管理医疗机构应对设施与设备进行管理，确保其符合感染控制的要求。

设施和设备应定期检查、维修和清洁消毒，确保其正常运行和安全使用。

7. 感染事件调查与处理医疗机构应建立感染事件调查与处理制度，对院内感染事件进行调查和分析，找出原因并采取相应的纠正措施，防止类似事件再次发生。

8. 宣传与教育医疗机构应加强院感宣传与教育工作，提高医护人员和患者的感染防控意识。

宣传与教育内容可以包括海报、宣传册、培训讲座等形式，以多种途径传达相关知识。

三、结论院感考核标准是医疗机构进行院感管理和提高医疗质量的重要依据。

医疗机构应严格按照标准要求进行自查和评估，及时发现问题并进行改进，确保患者的安全和健康。

医院感染管理质量检查考核内容1、临床科室成立有医院感染监控小组，监控小组由科主任、护士长、监控医生、监控护士组成，职责明确；每月一次质量自查，发现问题、具体改进措施和效果评价，并记录。

2、严格执行标准预防，正确使用防护用品，预防职业暴露的发生，熟悉职业暴露处理报告流程。

3、医护人员熟悉并掌握本部门重点部位、重点环境的医院感染控制相关规定及控制措施，以及常见医院感染诊断标准、防治的相关知识和对出现可疑或确诊医院感染病例的报告时限和处理流程。

4、掌握医院感染暴发的防控知识以及应急处理预案。

5、院感资料归档及时规范。

6、落实手卫生制度，医务人员在诊疗前后按正确的方法进行洗手或手消毒。

7、进行无菌技术操作时，衣帽整洁，操作前洗手戴口罩，严格执行无菌技术操作规程。

8、严格执行消毒隔离制度，医疗器械、物品的清洗、消毒和灭菌符号规范流程。

9、正确使用和管理消毒剂。

10、执行正确的术前备皮方法，避免不必要的术前备皮，必须者则在手术当天术前2小时内进行。

11、严格执行围手术期抗菌药物的使用原则，感染病人的病原微生物及药敏试验送检率≥50%。

12、医疗废物按要求正确分类和处置，针头等损伤性物品必须丢入锐器盒，医疗垃圾分类包装并有标识。

13、医院感染控制单项考核达标：无菌物品合格率100%，使用中的消毒液监测合格率100%，工作人员手监测合格率100%，高压蒸汽灭菌器监测合格率100%，空气监测合格率100%，物表监测合格率100%，消毒或灭菌后的吸入性管道监测合格率100%。

14、耐药菌株感染病例按要求管理和报告。

15、医护人员、病人、物品等进入限制区域要严格按相关规章制度执行。

16、对实行目标监测项目的科室，医护人员应认真、及时、正确填写监测表格。

17、定期进行医院感染控制相关知识的全员培训和考试，每年至少2次，有记录。

18、医院感染管理科根据《医院感染质量控制考核标准及评分办法》每月进行1次全面考核，考核结果将和科室奖金挂钩，90分为合格，低于90分者，每次扣奖金50-100元。

医院感染管理质量考核标准医院感染管理质量考核标准主要包括以下几个方面：1. 感染控制制度的建立与执行。

医院应建立健全感染控制制度，包括感染监测、感染控制委员会设置、感染预防与控制方案的制定与实施等。

对于医院内常见的感染控制措施，如手卫生、飞沫传播防护、隔离措施、消毒与无菌操作等，要求严格按照相关指南进行执行。

2. 医院人员的培训与教育。

医院应定期开展感染控制方面的培训与教育活动，包括培训医护人员进行正确的手卫生方法、岗位安全操作、感染控制措施等。

同时，要求医护人员熟悉并严格执行相关规章制度，做到操作规范，减少感染的风险。

3. 感染监测与报告。

医院应建立感染监测系统，对疑似感染与确诊感染病例进行统计与报告。

同时，要对感染病例进行追踪与调查，了解感染源头与传播途径，进一步完善感染控制措施。

4. 感染源管理与消毒措施。

医院应根据感染来源和传播途径，制定相应的感染源管理措施，包括对医疗器械、环境、空气等的消毒措施。

医院应定期检查消毒设备的工作状况，确保消毒效果。

5. 感染管理与反馈机制。

医院应建立感染事件管理与反馈机制，包括制定感染事件的报告要求、处理流程以及对事故进行调查与处理的程序。

并且要及时向医护人员传达感染事件的处理情况，提高医务人员的感染认识与预防意识。

6. 非必要使用抗微生物药物的管理。

医院应建立适当的抗微生物药物使用评估制度和抗菌药物管理委员会，加强对抗生素的流行病学监测，合理控制抗菌药物的使用，减少滥用和误用。

医院感染管理质量的考核标准可以根据上述方面制定相应的指标和评价标准，对医院的感染管理进行定期的考核与评估。

通过对医院感染管理质量的考核，可以及时发现问题，采取相应的措施进行改进，提高医院感染管理的水平，降低医疗相关感染的发生率，保障患者的安全与健康。

科室院感质量考核评分标准院感质量考核评分标准受检科室。

时间。

总分：项目检查标准1.科室应建立院感管理制度和管理小组，并明确小组职责。

同时，需要建立科室院感管理文档。

2.科室人员需要参加院感知识培训，并进行抽查。

这样可以确保科室人员的院感知识掌握情况。

3.消毒效果监测报告需要整洁、齐全。

4.科室需要定期进行院感管理质量分析，并采取持续质量改进措施。

同时，需要有记录。

考核细则组织管理方面，如果科室未建立文档，将扣除5分。

如果资料不全，将扣除3分。

如果没有记录和改进措施，将各扣1分。

实地查看时，如果发现一项不合格，将扣除2分。

无菌原则方面，需要检查治疗室和换药室的分区是否合理、清洁整齐。

同时，需要确保无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚。

无菌包需要干燥、外观清洁，并标识清楚。

分类放置时，需要确保无过期。

消毒隔离方面，需要确保无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，并在外注明开启时间。

消毒液棉球需现用现泡，无菌持物钳需浸泡消毒，每周更换一次。

药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时。

无菌药液开启24小时内使用，并注明开启时间。

酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂一经打开在7天内使用，并注明开启时间。

瓶盖需要严密。

医疗废物标准方面，需要确保工作人员进入治疗室时穿工作服戴工作帽。

在进行无菌操作时，需要戴口罩和无菌手套。

一次性灭菌物品需要存放在清洁干燥的区域。

已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖中。

一次性物品不得重复使用。

预防消毒效果监测方面，需要确保治疗室和换药室紫外线灯消毒记录规范。

紫外线灯管需要每周用95%酒精擦拭并记录。

各项消毒液浓度需要符合要求，并有监测记录。

医疗用品消毒方面，需要确保压脉带、湿化瓶、体温计、吸引瓶等一用一消毒。

一次性物品不得重复使用。

听诊器、血压计等医疗用品的消毒需要有登记。

冰箱需要定时除霜，并确保无过期、污染物品。

脏被服禁止放在病房走廊上。

垃圾管理方面，需要确保分类放置，标识清楚。

院感考核标准
院感考核标准是医疗机构进行院内感染管理和预防的重要指标，它对医疗机构的院感工作进行评估和考核。

院感考核标准主要包括以下几个方面：
1. 院内感染管理制度：医疗机构应建立完善的院内感染管理制度，包括院感管理组织机构、责任分工、工作流程等。

制度要明确规定院感管理的目标、原则、职责和工作要求。

2. 院内感染监测与报告：医疗机构应建立健全的院内感染监测系统，对院内感染进行有效监测和报告。

监测内容包括感染发生率、感染部位、感染病原体等。

监测结果要及时报告，并进行分析和评估。

3. 感染预防与控制措施：医疗机构应采取一系列感染预防与控制措施，包括手卫生、环境清洁与消毒、器械消毒与灭菌、医疗废物管理等。

这些措施要符合相关的法律法规和规范要求，并进行有效实施。

4. 医护人员培训与教育：医疗机构应对医护人员进行院感管理的培训与教育，提高他们的院感管理意识和能力。

培训内容包括院感知识、感染预防与控制措施、手卫生等。

培训要定期进行，并进行考核评估。

5. 患者安全文化建设：医疗机构应加强患者安全文化建设，提高患者对院感管理的重视和参与度。

可以通过宣传教育、患者参与等方式，增强患者的院感意识和自我保护能力。

6. 质量管理与持续改进：医疗机构应建立质量管理体系，对院感工作进行持续改进。

可以通过内部审核、外部评审、不良事件报告等方式，发现问题并及时进行纠正和改进。

以上是院感考核标准的主要内容，医疗机构在进行院感工作时应严格按照这些标准进行管理和评估，以提高院感管理水平，保障患者的安全和健康。