长者基本情况表

长者身体健康指标表(包括评分)1. 身高和体重评估- 身高：__（填写实际身高，单位：厘米）__- 体重：__（填写实际体重，单位：千克）__2. 血压测量- 收缩压：__（填写实际收缩压数值，单位：毫米汞柱）__- 舒张压：__（填写实际舒张压数值，单位：毫米汞柱）__3. 心率评估- 静息心率：__（填写实际静息心率数值，单位：次/分钟）__- 活动时心率：__（填写实际活动时心率数值，单位：次/分钟）__4. 视力检查- 近视力：__（填写实际近视力评估，例如：正常/近视/老花等）__- 远视力：__（填写实际远视力评估，例如：正常/近视/老花等）__5. 听力检查- 听力评估：__（填写实际听力评估，例如：正常/听力下降/耳聋等）__6. 步行能力评估- 以下请根据长者的实际情况，选择适合的选项：- 可自由行走：__（选择是或否）__- 需要辅助器具：__（选择是或否）__- 无法独立行走：__（选择是或否）__7. 日常生活能力评估- 以下请根据长者的实际情况，选择适合的选项：- 能自理：__（选择是或否）__- 需要部分帮助：__（选择是或否）__- 需要全面照顾：__（选择是或否）__8. 精神状态评估- 以下请根据长者的实际情况，选择适合的选项：- 精神状态正常：__（选择是或否）__- 存在认知问题：__（选择是或否）__- 存在情绪问题：__（选择是或否）__9. 疼痛评估- 以下请根据长者的实际情况，选择适合的选项：- 无疼痛：__（选择是或否）__- 轻微疼痛：__（选择是或否）__- 中度疼痛：__（选择是或否）__- 严重疼痛：__（选择是或否）__10. 营养状况评估- 以下请根据长者的实际情况，选择适合的选项：- 营养良好：__（选择是或否）__- 部分营养不良：__（选择是或否）__- 严重营养不良：__（选择是或否）__11. 饮食习惯评估- 以下请根据长者的实际情况，选择适合的选项：- 均衡饮食：__（选择是或否）__- 部分不合理饮食习惯：__（选择是或否）__- 饮食习惯不健康：__（选择是或否）__12. 饮水量评估- 以下请根据长者的实际情况，选择适合的选项：- 每日饮水量充足：__（选择是或否）__- 部分不足饮水量：__（选择是或否）__- 饮水量严重不足：__（选择是或否）__13. 睡眠质量评估- 以下请根据长者的实际情况，选择适合的选项：- 睡眠质量良好：__（选择是或否）__- 睡眠质量一般：__（选择是或否）__- 睡眠质量差：__（选择是或否）__14. 生活习惯评估- 以下请根据长者的实际情况，选择适合的选项：- 无不良生活习惯：__（选择是或否）__- 部分不良生活习惯：__（选择是或否）__- 存在严重不良生活习惯：__（选择是或否）__以上为长者身体健康指标表及评分，根据长者的实际情况填写相关信息，以便对其身体健康状况进行综合评估和指导。

附件1老年人基本信息表附件 2老年人能力评估诚信声明本次困难老年人能力评估中，所表现和回答的关于评估对象的身体状况等，均为近期日常生活中的一贯情形，无任何虚假的情况。

作为协助评估人员，所提供的关于评估对象的日常生活中身体状况等信息，均为我平时直接观察和了解到的。

所提供的材料，也均真实有效。

如有任何虚假的情况，愿意放弃相应的资格，并承担由此带来的相应后果。

特此声明！评估对象（签名或按手签字日期： 年月日协助评估人与评估对象的关系：：签字日期：年月日附件3老年人日常生活活动能力评定量表（试行）注：评估量表包括10 项检查内容，并有0 分、5 分、10 分、15 分4 种不同的积分标准，总分为0-100 分，0 级：100 分表示能力完好；1 级：60 分以上为轻度受损；2 级：40-60 分为中度受损；3 级：40 分以下为重度受损。

附件4老年人认知能力评定量表（试行）编号：姓名：评估时间：注：评估量表包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力五项检查内容，总分0-30 分，0 级：25-30 分表示能力完好；1 级：21-24 分为轻度受损；2 级：10-20 分为中度受损；3 级：≤9 分为重度受损。

附件5老年人综合能力评估报告（试行）附件6平阳县老年人养老服务照护告知书评估机构评估员于年月日对老人（身份证）进行老年人能力评估。

经评估，最终评估结论为。

感谢您对我们工作的配合和支持，祝您健康长寿！XXX 镇人民政府我认可此评估结果，如之后对评估结果留有异议，将在5日内向原评估机构提出复评申请，逾期不做更改。

我愿意接受（ 居家养老 机构养老）养老服务形式。

在居家养老时，我希望得到（ 生活照顾 康复护理照顾 精神慰藉服务 其它服务）服务。

被评估人或代理人签字年月日附件7平阳县老年人能力评估机构备案表备注：评估机构中评估人员不少于6人，专职评估人员不少于3人，须提供相关资质证件及复印件。

老年公寓入住长者健康状况评估表-养老院入住老年人健康状况评估表-健康评估表--格(实用)养老院入住长者健康状况评估表一、长者基本信息姓名：性别：民族：年龄：出生日期：身份证号：婚姻状况：□现有婚配□丧偶□未婚□离异医保类别：文化程度：联系人：关系：联系电话：籍贯：户口地址：现居住地址：退休前职业：爱好：在家生活方式：□独居□与老伴同居□与子女同住二、长者身体机能身高：厘米体重：公斤体温：℃呼吸：次/分脉搏：次/分血压： / 毫米汞柱营养状况：□良好□中等□不良其它：睡眠情况：□自然入眠□药物入眠（药物名称：）排便情况：□正常□异常饮食情况：种类：□普食□半流食□流食□禁食□鼻饲□其它食欲：□好□一般□差管路情况：□中心静脉□尿管□胃管□引流管□人工通气□其它目前治疗情况□无□有入院方式：□步行□轮椅□搀扶□背入□平车既往史：□体健□高血压□脑出血□脑梗塞□糖尿病□冠心病□脑血管后遗症□慢性支气管炎□慢性消化道疾病□传染疾病□精神类疾病□其它：过敏史：□否认□不详□食物（食物名称：）□药物（药名：）家属提供的重要辅助检查资料□无□有：三、长者的基本情况行走：□自行□步态不稳□使用拐仗□使用轮椅□不能行走□用助行器□使用假肢，用餐：□自理□部分帮助□完全帮助洗澡：□自理□部分帮助□完全帮助穿脱衣：□自理□部分帮助□完全帮助脾脏□未触及□可触及肾脏□未触及□可触及压痛：□无□有叩击痛：□无□有腹部叩诊移动性浊音：□无□有腹部听诊肠鸣音：□正常□亢进□减弱□消失4、神经系统一般症状□无□有（□严重失眠□眩晕□耳鸣□肢体麻木□手颤其他：）意识状态□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷语言能力：□正常□失语记忆力：□正常□减退理解力：□正常□减退定向力：□正常□减退计算力：□正常□减退部位：肌肉肌力□正常□异常：□0级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级肌张力□正常□异常：□增高□降低部位：肌萎缩□无□有（□轻度□中度□重度）部位：部位：运动功能不自主运动□无□有（□震颤□抽动□舞蹈样运动）共济运动□正常□异常：□指鼻试验阳性□轮替试验阳性步态□正常□异常: □偏瘫□蹒跚□剪刀□醉酒□慌张感觉功能浅感觉正常□异常 :□消退□消失□异样感觉部位：神经反射:病理反射□阴性□阳性名称：皮肤□正常□异常（异常情况：□水肿部位□烫伤部位□伤口□压疮部位面积度数浅淋巴结颈部淋巴结:□未触及□异常腋窝淋巴结：□未触及□异常乳腺: □正常□异常双下肢水肿：□无□有下肢静脉□正常□异常：□曲张□血栓□肿胀7、泌尿外科前列腺□正常□异常：□增生8、骨科活动度□自如□受限脊柱□正常□异常：四肢关节□正常□异常活动度压痛自如□受限：□部分□完全□无□有9、五官科视力裸视：□右□左矫正：□右□左听力□正常□异常：下降(□轻度□中度□重度) □丧失□右□左□右□左鼻咽部□正常□异常：□充血□溃疡□淋巴组织增生□囊肿□新生物□腺样体残留□右□左扁桃体□正常□异常：□充血□化脓□角化栓肿大：□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□右□左咽喉部□正常□异常：□充血□肥厚□炎症□新生物□角化症10、口腔牙体：□正常□异常：□龋齿残根残冠□楔状缺损□牙缺失□补牙□活动义齿□金属冠□烤瓷□固定义齿牙周：□正常□异常：□牙结石□牙龈炎□牙周炎□牙松动口腔黏膜：□正常□异常颌面部：□正常□异常：□面瘫□三叉神经痛□面肌痉挛□右□左五、综合评估结论目前所患疾病可能并发症□无□有并发症：其它患者及家属注意事项：不良后果及预后：护理等级评估□自理□半自理□全护□特护六、长者入住满月重新评估评估小组人员签名：家属签名：补充情况：养老院评估小组年月日。

老年人基本信息登记表
省（直辖市）
市县（区）街道
社区具体住址
联联系人1姓名联系人1与老人关系系联系人1工作单位联系人1联系方式人联系人2姓名联系人2与老人关系信联系人2工作单位联系人2联系方式联系人3姓名联系人3与老人关系联系人3工作单位
联系人3联系方式紧姓名性别
与老人的关系急身份证号码联联系方式系人
息家庭住址家庭住址
1独居 2与配偶/伴侣居住 3与子女居住 4与父母居住 5与兄弟姐妹
居住 6与其他亲属居住 7与非亲属关系的人居住
居住情况填表人签字：
接待人签字：填表日期：年月日
填表日期：年月日
医疗方式1城镇医疗保险 2农村合作医疗 3自费
慢性疾病
婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
经济来源1退休金/养老金 2子女补贴 3亲友资助 4 其他补贴
自理能力1完全自理 2 半自理
民族 1 汉族 2少数民族
文化程度1文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科以上6不详
宗教信仰0无 1有
出生日期年月日
身份证号社保卡号码老年人基本信息登记表
姓名性别 1 男 2 女。

长者活动需求调查表亲爱的爷爷/奶奶：您好，欢迎您入住xxxx养老机构，我是社工师XX。

为了能为您提供更适合、更贴切的专业娱乐服务，所以我们开展了本次问卷调查。

本次调查资料保密，只用于机构活动策划统计分析使用，所有回答不分对错，您只需根据自己的实际情况进行填写，划横线的部分可直接在横线上作答，谢谢您的配合！社工部2016年11月30号一、长者基本信息1 您的姓名：2 您的性别：□男□女3 您的年龄：□61-70岁□71-80岁□81-90岁□91-100岁4 您入住的房间号为：二、长者活动需求1 您对公寓内的娱乐活动持什么样的态度□很喜欢会积极参加□看内容安排□无所谓□不感兴趣2 目前机构内开展多样娱乐活动，您感兴趣的有哪些?[可选择多项]□运动类□社交活动□节庆活动□认知活动□文娱活动□节庆活动□其他，请填写3 目前机构开展丰富多彩的主题活动，您感兴趣的活动有哪些？ [可选择多项]问卷到此结束，谢谢您的配合！长者活动统计表（周）填表说明：（1）√表示出席；X表示缺席。

（2）出席状况代号：0 无法全程参与；1 可全程参与但需大量协助；2 可全程参与但需稍微协助；3 可全程参与且不需协助（3）缺席原因代号：○参与其他活动；+ 情绪状况；★请假；△身体状况8.3长者活动月/年统计表表3 长者活动月/年统计表XX大型活动方案策划书一、活动名称：二、活动背景：三、活动目标及目的：四、活动时间及地点：五、活动参与人员：社工：志愿者：其他人员：六、活动计划大纲七、活动预算八、活动评估1.参与人员数量：2.满意度评估3.参与人数访谈九、活动应急预案8.5活动礼品签收表8.6活动记录表8.7活动满意度评估表XX活动满意度评估表您好：非常感谢您对活动的支持和参与，这是本次活动的满意度评估表，请您根据自己对本次活动的体验和感受进行评价，本次评估采用不记名方式进行，请您放心填写。

谢谢您的配合！社工部年月号一、长者基本信息1 您的性别：□男□女2 您的年龄：□61-70岁□71-80岁□81-90岁□91-100岁二、长者活动情况调查1 您通常提前多久知道活动安排？□A 提前1星期□B提前3-5天□C提前1天□D活动当天2 您对通常是从何种渠道得知活动安排？□A 社工和志愿者告知□B护理员告知□C海报和活动表□D家属告知□E其他3 您认为本次活动的气氛？□A 欢乐而祥和□B □C一般□D不满意□E非常不满意4 您对认为活动中工作人员的表现如何？□A 专业性很高□B 无所事事□C态度□D不满意□E非常不满意5 您认为本次活动中您的收获有哪些？□A结识新朋友□B心情愉悦□C肢体功能得到锻炼□D学习到新的知识□其他6您认为本次活动中让您感觉不舒适的地方有哪些？□A场地太小□B太热或太冷□C 活动设计不合理□D活动人员关注度不够□E活动人员不专业□F 秩序混乱□G其他7 您对本次活动的整体感受是否满意？□A 非常满意□B 满意□C一般□D不满意□E非常不满意8 您对活动的其他建议8.8志愿者服务申请表8.9志愿者服务签到表8.10志愿者反馈表志愿者反馈表亲爱的志愿者：您好，非常感谢您一直以来对万科养老机构志愿服务的支持，为了改善志愿者管理，提高志愿者服务效果，北京万科养老专门组织开展志愿者服务的调查。

老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表姓名：编号：《填写须知》1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果，我们将对您目前的健康状况进行一次全面、系统地评估，使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数；同时，我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的目的；2、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写；3、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。

一、基本情况1. 姓名（请书写工整）2. 性别口男口女3. 年龄□60-65 □66-70 □71-75 □76-80 □81-85 □86-90 □91-95 □95以上（）4. 联系电话5. 文化程度□小学□初中□高中或中专□大专□本科以上□其他6. 住址7. 您原从事职业□机关干部□医药卫生□职工□务农□经商□其它8. 您认为您目前的经济条件怎么样？□很好□还行□一般□不太好□很差9. 你现在的生活由谁赡养?□过去积蓄□退休金□享受国家最低生活保障□亲属赡养□其它10.平日大部分花费在哪些方面？□生活花费□娱乐□药物□其它二、生活调查1、您是否有以下不良反应？（可多选）□血压高□血脂高□血糖高□缺钙□骨关节炎□其他2、您能自理日常生活吗？□完全能够自理□部分能自理□完全不能自理3、与亲人的关系如何？□非常好□还可以□一般□比较差□非常差4、您每天说话最多的对象是谁？□亲属□宠物□朋友□护理人员□其它5、您在家会做一些身体的锻炼吗？□会□不会6、您认为人岁数大了，应该怎么过？□享受晚年□发挥余热□学点新东西□过一天算一天7、您觉得晚年生活中最缺什么？□健康的身体□能和自己谈心的人□文化知识□金钱□其他8、您认为您的健康状况如何？9、您认为您的健康状况如何？□很好□还可以，偶尔有些小毛病□多病，但可以治好□久病，很多是难治的□不清楚10、您会定期去医院做身体检查吗？□会□不会11、平常您有身体不适时，您会及时去医院看医生？□会□不会12、平常您会去关注一些老年人健康保健知识吗？□会□不会13、您会因为医疗费用昂贵而不去医院看病吗？□会□不会14、您知道一些老年人在日常生活饮食中应注意的地方吗？□知道□不知道15、您乐于参加公益活动吗？□乐于□不乐于16、假如我们举办义诊活动，您乐于参加吗？□乐于□不乐于17、如果您居住的地方有义诊活动，您会去吗？□会□不会18、如果我们为您提供一些关于一些常见老年病的治疗方法，您乐于学习吗？□乐于□不乐于19、如果您乐于，您希望它是什么？□健康体检□预防疾病培训□健身操□其他：20、您希望老年体协做什么？□健康体检□健康知识讲座□组织健身活动□其他：三、目前健康状况1. 总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差2. 您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳3. 同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚4. 在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是5. 您近半年内测过血压吗？口未测口测过6. 您近半年内测过血脂吗？口未测口测过7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是9. 你是否患有慢性疾病？□否□是10. 您患有的慢性病症是？口高血压口冠心病口糖尿病口高脂血症口慢性支气管炎口脂肪肝口肥胖口关节炎口脑卒中口慢性胃炎口其他11. 家族史：糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中慢性胃炎慢性支气管炎关节炎父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口四、膳食与运动1. 膳食结构1.1 每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2 豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.3 奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.4 平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两1.5 平均每天吃水果：口≥5两口3-4两口≤2两口不吃1.6 平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个1.7 平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两1.8 每人每月植物油消费量：口＞４斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤1.9 每人每月食盐消费量：口≥8两口6-7两口4-5两口＜4两1.10 您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.11 您通常每日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上2. 体力活动及锻炼2.1 工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有2.2 近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是:口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事2.3 一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？口≤10 口11-30 口31-60 口＞602.4 日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有2.5 您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)：口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳口上下楼梯口球类口游泳口其他口无2.6 您平均每周锻炼的次数？口≤2次口3-4次口≥5次2.7 平均每次锻炼时间是多少分钟？口≤20 口21-40 口41-60 口＞60五、行为习惯1. 吸烟情况1.1 有无被动吸烟？口经常口偶尔口很少口从无1.2 您是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒1.3 每日吸烟支数：口1-5支口6-10支口11-20支口20支以上1.4 吸烟年数：口1年内口1-5年口6-10年口11年以上2.饮酒情况2.1 您是否经常饮酒：口是口否口很少口已戒2.2 主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果酒口其他2.3 每日平均饮酒量 ml/日3.精神和睡眠情况3.1 在过去一个月时间里，您精力充沛吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.2 在过去一个月时间里，您生活得充实吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.3 您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？口是口否3.4 睡眠状况：口很差口差口一般口良好3.5 睡眠时间：口＜6小时口6-8小时口9-10小时口＞10小时3.6 经常熬夜吗？口经常口偶尔口很少口无六、生活满意度调查1、当我年纪变大时，事情似乎会比我想象的要好些口同意口不同意口其它2、在生活中，和大多数我熟悉的人相比，我已得到较多的休息时间口同意口不同意口其它3、这是我生活中最使人意气消沉的时间口同意口不同意口其它4、我现在和我年轻的时候一样快乐口同意口不同意口其它5、我以后的生活中将比现在更快乐口同意口不同意口其它6、这是我生活中最佳的几年口同意口不同意口其它7、我做的大多数事情都是拿恼人和单调的口同意口不同意口其它8、我希望将来发生一件使我感兴趣和愉快的事情口同意口不同意口其它9、我所做的事情和以往的一样是我感兴趣口同意口不同意口其它10、我觉得衰老和有些疲惫口同意口不同意口其它11、我感到我年纪已大，但它不会使我麻烦口同意口不同意口其它12、13、当我回首往事时，我相当满意口同意口不同意口其它13、与我年龄相当的人相比，在我生活中我已做了许多愚蠢的决定口同意口不同意口其它14、即使我能够，我也不会改变我过去的生活口同意口不同意口其它15、和其他与我同年龄的人相比，我的外表很好口同意口不同意口其它16、我已作出从现在起一个月或一年以后将要口同意口不同意口其它17、当我回首往事时，我没有获得大多数我想要的重要东西口同意口不同意口其它18、和其他人相比，我常常沮丧口同意口不同意口其它19、我已得到很多从生活中我希望的愉快事情口同意口不同意口其它20、不管人怎么说，大多数普通人都变得越来越坏，而不是好人口同意口不同意口其它七、体格检查1.一般检查2.生化检查身高（cｍ）总胆固醇（mmol/L）体重（kg）甘油三酯（mmol/L）腰围（cm）高密度脂蛋白（mmol/L）血压（mmHg）低密度脂蛋白（mmol/L）收缩压空腹血糖（mmol/L）舒张压餐后2H血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%）血尿酸(umol/L)3.其他B超：脂肪肝口无口轻度口中度口重度胃镜或钡餐结果：胸部CT或胸片：其他检查结果：填写日期：年月日。