急性冠脉综合征治疗策略
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中国急诊急性冠状动脉综合征治疗和管理指南急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome,ACS)是指由冠状动脉血流阻塞引起的心肌缺血和(或)坏死的一组临床综合征。
ACS包括心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(STEMI),是心血管疾病的常见急症之一,也是导致死亡和残疾的主要原因之一。
中国对于急诊急性冠状动脉综合征的治疗和管理制定了相应的指南,以帮助医务人员进行准确的诊断和治疗。
此指南经过多个专家团队的共同努力,整合了国内外治疗和管理方面的最新研究成果,以期为患者提供最佳的医疗服务。
按照中国急诊急性冠状动脉综合征治疗和管理指南的要求,首要的是进行早期患者评估。
这一步骤包括详细了解患者病史、临床症状、体征、心电图等,以便作出正确的诊断。
针对STEMI患者,应通过快速给予急救治疗来恢复冠脉血流,而对于NSTEMI患者,应进行相应的鉴别诊断以确定治疗策略。
根据指南,对于STEMI患者,冠脉再通治疗是关键。
要尽早行血运重建治疗,可以通过经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)或溶栓治疗(thrombolytic therapy)来实现。
PCI是目前最常用也是最有效的治疗方法之一,它能够迅速地恢复冠脉血流,降低心肌梗死的面积和改善患者预后。
溶栓治疗则适用于PCI不能及时实施的患者,但需要在医生指导下进行,并需考虑患者的相对禁忌证和溶栓方案的选择。
对于NSTEMI患者,治疗策略相对复杂。
针对高危患者,应考虑紧急的冠脉介入术治疗,以降低患者的临床事件发生率。
对于中危或低危患者,需要综合评估患者的临床情况来决定是否需要进行介入治疗。
药物治疗在NSTEMI的治疗中也起到重要的作用,包括抗凝、抗血小板和降脂等治疗,以减少血栓形成和冠脉再闭塞的风险。
在治疗和管理过程中,患者的监测和护理也是至关重要的。
监测包括心电图、血压、血氧饱和度等,以及定期的血液检验,以评估患者的病情和治疗的效果。
急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗策略(全文)抗血小板治疗作为急性冠脉综合征(ACS)治疗的基石,在降低ACS 患者心血管主要不良事件的同时,也增加了其出血风险,一些血栓和(或)出血高风险的特殊患者(如高龄、溶栓治疗、合用口服抗凝药、肺栓塞、脑血管疾病等)在接受抗血小板治疗期间发生血栓/出血风险较大。
现就ACS 特殊人群抗血小板治疗的研究进展及专家意见予以概括。
高龄患者:对于年龄>75岁的ACS患者,在阿司匹林基础上选择氯吡格雷(75 mg 1次/d)作为首选的P2Y12抑制剂,如此次发病前未用此药,建议予负荷量300 mg。
建议DAPT疗程为12个月,可根据患者缺血与出血风险适当延长或缩短。
溶栓治疗患者:1.STEMI溶栓患者尽早给予DAPT:阿司匹林负荷量200~300 mg(嚼服),随后100 mg/d;≤75岁者给予氯吡格雷300 mg 负荷剂量(>75岁者不予负荷剂量),随后75 mg/d,持续治疗至少12个月。
合用口服抗凝药患者:1.低出血风险(HAS—BLED评分≤2分)的ACS 合并房颤患者,起始NOAC/华法林+阿司匹林+氯吡格雷三联抗栓治疗持续6个月,再NOAC/华法林+阿司匹林/氯吡格雷治疗至12个月;2.高出血风险(HAS—BLED评分≥3分的ACS合并房颤患者,应根据缺血风险给予起始NOAC/华法林+氯吡格雷双联治疗,或NOAC/华法林+阿司匹林+氯吡格雷三联抗栓治疗持续1个月,再NOAC/华法林+阿司匹林/氯吡格雷双联抗栓至12个月。
肺栓塞(或静脉血栓栓塞症)患者:1.ACS合并急性肺血栓栓塞症(PTE):药物溶栓治疗后,可选择阿司匹林+氯吡格雷+NOAC/华法林三联抗栓治疗至少3个月,后根据病情决定是否停用NOAC或华法林;2.ACS 拟行支架置人术合并急性PTE:除非紧急支架置人,否则均应优先按指南处理急性PTE,并联用阿司匹林,尽可能在完成PTE的抗栓治疗3个月后,再行支架置入。
急性冠脉综合征〔ACS〕临床诊治相关指南更急性冠脉综合征〔ACS〕包括 ST 段抬高型心肌梗死〔STEMI〕、非ST 段抬高型心肌梗死〔NSTEMI〕和不稳定型心绞痛〔UA〕,临床上需紧急处理。
“2023年中国 PCI 指南”、“非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征〔NSTE-ACS〕诊断和治疗指南〔2023〕”和“2023欧洲心脏病学会〔ESC〕STEMI 指南”对 ACS 标准化诊治做了更推举,本人有幸参与了 2023 年中国 PCI 指南的更编定,现结合另两部指南将 ACS 临床诊治的主要指南更综述如下。
一、STEMI 指南更1.时间概念时间就是心肌、时间就是生命,STEMI抢救争分夺秒,指南中对时间相关概念重定义并规定了各诊治阶段的时间节点。
“2023中国 PCI 指南”和“2023 ESC STEMI 指南”均取消了“门-球”术语,引入了“首次医疗接触”〔FMC〕术语,定义为由医生、医辅人员、护士或其他受过训练的人员初步评估患者的时间点,FMC时应获得并解释心电图〔ECG〕、供给初始干预〔如电除颤〕。
定义了选择再灌注策略的“0时”起点,即发生缺血病症的患者心电图被确诊为ST段抬高或等同变化的时点。
“2023ESC STEMI 指南”中允许的最长时间间隔如下:“2023ESC STEMI 指南”对于常规开通梗死相关动脉〔IRA〕的时间限定:0~12 小时〔I,A〕;12~48〔IIa,B〕;>48 小时〔III,B〕。
而对于伴有持续缺血病症、血流淌力学不稳定或威逼生命的心律失常的患者,缺血病症发生超过 12 小时仍推举直接 PCI〔I,C〕。
“2023中国 PCI 指南”中推举 FMC 至PCI 时间<90 分钟〔I,A〕,建议溶栓后冠状动脉造影〔CAG〕时间为 3~24 小时〔IIa,A〕。
2.再灌注治疗策略急诊 PCI 术时推举经桡动脉途径〔I,A〕;对梗死相关动脉〔IRA〕进展直接 PCI 治疗〔I,A〕;直接PCI 时置入支架优于球囊扩张〔I,A〕;一代药物支架〔DES〕优于裸支架〔BMS〕〔I,A〕。
急性冠脉综合征一、概述急性冠状动脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征,包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛(UA)。
二、临床表现典型表现为发作性胸骨后闷痛,紧缩压榨感或压迫感、烧灼感,可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射,呈间断性或持续性,伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥,持续>10~20分钟,含硝酸甘油不能完全缓解时常提示AMI。
有时可有牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难等不典型症状。
大多数ACS患者无明显的体征。
三、诊断标准心肌梗死则需要有典型的缺血性胸痛症状、心电图动态改变或心肌坏死标志物升高,其中任意两项即可诊断。
1.心肌损伤标志物:AMI时会出现心肌损伤标志物的升高,且其增高水平与心肌梗死范围及预后明显相关。
2.心电图(1)STEMI:①ST段抬高呈弓背向上型;②宽而深的Q波(病理性Q 波);③T波倒置。
(2)NSTE-ACS:症状发作时可记录到一过性ST段改变(常表现2个或以上相邻导联ST段下移≥O.1mV),症状缓解后ST段缺血性改变改善,或者发作时倒置T波是“伪正常化”,发作后恢复至原倒置状态更具有诊断意义,并提示有急性心肌缺血或严重冠脉疾病。
四、治疗方案(一)STEMI患者救治:1、镇静止痛:静脉注射吗啡3 mg,必要时5分钟重复1次,总量不超过15 mg;或其他镇静止痛药物,如地西泮、咪达唑仑、曲马多、盐酸哌替啶等。
2、抗栓:无禁忌证,立即口服阿司匹林300 mg、替格瑞洛300 mg、阿托伐他汀钙40mg。
3、β受体阻滞剂:如无禁忌症,均应早期(24小时内)给予β受体阻滞剂,如美托洛尔等,剂量应个体化,使患者在安静时心率维持在50-60次/分。
4、ACEI/ARB:如无禁忌症,均应在初期(24小时内)给予ACEI,如不能耐受,可换用ARB。