急性冠脉综合征治疗新进展

ACS 抗血小板与抗凝治疗新进展急性冠脉综合征抗血小板与抗凝治疗新进展急性冠脉综合征(ACS) 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发斑块表面血栓形成和/或远端血栓栓塞，造成完全或不完全心肌缺血为特性的一组疾病。

根据心电图体现， ACS 分为 STE-ACS 和 NSTE-ACS。

STE-ACS 反映了冠状动脉急性完全闭塞，血栓成分以纤维蛋白和红细胞为主，即红血栓。

NSTE-ACS 反映了冠状动脉非完全闭塞，血栓成分以血小板为主，即白血栓。

无论STE-ACS 还是NSTE-ACS，血栓形成和/或血栓栓塞都是最重要的病理生理机制，因此，抗栓在 ACS 的治疗中占据极为重要的地位。

血小板活化与凝血系统激活是血栓形成和/或血栓栓塞过程中含有决定性作用的两个核心环节，两者在体内紧密联系，凝血系统激活后产生的凝血酶，是一种强有力的血小板活化因子，血小板活化后又将增进凝血过程。

抗栓治疗应针对凝血系统和血小板两个环节，分别称为抗凝治疗和抗血小板治疗。

全球每年有 1700 万人死于心血管疾病， ACS 患者住院期间及远期死亡率分别为 6%和 12%。

大量的研究证明，抗凝和抗血小板药品的联合使用首先能够减少 ACS 患者血栓事件的发生率，改善预后；但另首先，多个出血并发症的发生率增加同样威胁患者的生命。

因此，平衡血栓与出血风险是 ACS 患者抗血小板与抗凝治疗的重点及难点，特别在高危患者和某些特殊人群如高龄、肾功效不全等。

一、抗血小板治疗首先，无论 STE-ACS 还是 NSTE-ACS，急性期双联（甚至多联）抗血小板治疗是必须的。

抗血小板药品重要有阿司匹林、氯吡格雷、血小板膜糖蛋白Ⅱ b/Ⅲa（GPⅡ b/Ⅲa）受体拮抗剂和西洛他唑等。

阿司匹林是现在应用最广泛的抗血小板药品，是冠心病抗血小板治疗的基石。

大量临床实验和荟萃分析已经证明了它可减少冠心病患者的缺血事件。

现在，多数指南推荐ACS 患者起始负荷剂量为160~325 mg （非肠溶制剂），急性期剂量应在 150~300 mg/d 之间，3 天后可改为小剂量即 75~100 mg/d 维持治疗。

急性冠脉综合征尽管急性冠状动脉综合征（ACS）的诊断和治疗取得了实质性进展，但心血管疾病仍然是全球死亡的主要原因，其中近一半的死亡是由于缺血性心脏病。

高敏肌钙蛋白（hscTn）检测的广泛应用能够对疑似非ST段抬高型心肌梗死 (NSTEMI) 患者进行快速排除。

对于大多数急性冠脉综合征患者，建议进行为期12个月的双重抗血小板治疗，其他的二级预防措施也至关重要，包括强化降脂治疗（LDL-C<1.4mmol/L）、神经激素药物和生活方式的改变。

诊断和管理急性冠状动脉综合征的科学证据继续快速发展，包括对新型冠状病毒肺炎（COVID-19）大流行的适应，它影响了护理的各个方面。

本研讨会对ACS的病理生理学、诊断和管理进行了临床相关概述，并介绍了主要的研究进展。

流行病学尽管在急性冠脉综合征的诊断和治疗方面取得了重大进展，但心血管疾病仍然是全球范围内死亡的主要原因，其中近一半死亡是由于缺血性心脏病。

在全球范围内，每年12%的伤残调整寿命年（DALY）损失可归因于缺血性心脏病。

急性冠脉综合征后的血运重建率和长期死亡率存在显著的全球差异。

在高收入国家（HIC），急性冠脉综合征中ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的比例正在下降，一部分原因可能是患者风险状况的长期趋势的下降，其中包括西欧和北美地区吸烟率的下降，另一部分原因与高敏肌钙蛋白(hsTn) 检测在诊断非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）中的广泛应用有关。

尽管如此，STEMI合并休克患者的院内死亡率仍然很高，尤其是在呼吸心跳骤停的情况下。

病理生理学急性冠状动脉综合征中较轻的是不稳定型心绞痛，其临床症状提示急性冠状动脉综合征，但没有心肌梗死的生化证据。

1型心肌梗死是动脉粥样硬化引起的冠状动脉疾病，其根据心电图表现分为NSTEMI和STEMI，并根据第4版心肌梗死通用定义（UDMI）定义为需要肌钙蛋白（cTn）水平升高和/或下降（如果没有肌钙蛋白检测技术，其他生物标志物也可），并伴有缺血临床证据（即症状、ECG变化、支持性ECG或其他影像学表现，或冠状动脉血栓的证据）。

NSTE-ACS治疗热点探讨-欧美指南的异同和进展美国指南采用新的术语非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）替代了不稳定性心绞痛（UA）和非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）。

采用NSTE-ACS这个术语，是因为UA和NSTEMI在病理生理学上是连续的，而且二者从临床表现上难以区分。

近几年，欧美先后发布了NSTE-ACS 指南，由于其纳入最新的研究证据，为广大医生提供了可靠的临床决策指导。

为了更好的理解和掌握这些指南，应了解指南的异同和进展。

一．强调早期危险分层美国新指南更新要点之一是强调早期危险分层，该做法的意义在于针对不同危险程度的患者给予适当的治疗，指导治疗策略的选择。

1. 疑似患者10min内记录十二导联ECG；如不能确诊，则最初1h内15~30min重复（I，C）；中危患者记录V7~V9导联（Ⅱa，B）；高危患者连续12导联ECG监测（Ⅱb，B）；2. 所有ACS患者入院后和症状出现3~6h内测定cTnI或cTnIT（Ⅰ，A）；3. 用危险积分/风险分层模型估价预后（Ⅰ，A）。

目前欧美指南推荐应用TIMI、PURSUIT或GRACE危险评分对患者进行危险分层。

三种评分模型各有特点，均能预测患者的预后，但预测价值存在不同。

GRACE 评分可以准确预测患者院内及6个月死亡风险，甚至能预测5年死亡风险并辅助决定早期介入干预策略，因此在临床中更适用。

二．重视早期肌钙蛋白的检测，更推荐超敏肌钙蛋白的检测2007 ACC/AHA NSTE-ACS指南推荐，所有以ACS症状入院的患者应检测心肌标记物，心肌特异性肌钙蛋白是首选标记物，如果可行，所有以ACS症状入院的患者应检测心肌特异性肌钙蛋白，并作为ⅠB级推荐。

而2014年美国新指南则推荐，所有以ACS症状入院的患者，均应在入院即刻和症状出现3~6小时内检测心肌肌钙蛋白I或T，以判断心肌标志物升高和/或降低的变化趋势，并作为ⅠA级推荐。

可以看出，新指南更加重视早期肌钙蛋白的检测。

急性冠脉综合征〔ACS〕临床诊治相关指南更急性冠脉综合征〔ACS〕包括 ST 段抬高型心肌梗死〔STEMI〕、非ST 段抬高型心肌梗死〔NSTEMI〕和不稳定型心绞痛〔UA〕，临床上需紧急处理。

“2023年中国 PCI 指南”、“非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征〔NSTE－ACS〕诊断和治疗指南〔2023〕”和“2023欧洲心脏病学会〔ESC〕STEMI 指南”对 ACS 标准化诊治做了更推举，本人有幸参与了 2023 年中国 PCI 指南的更编定，现结合另两部指南将 ACS 临床诊治的主要指南更综述如下。

一、STEMI 指南更1.时间概念时间就是心肌、时间就是生命，STEMI抢救争分夺秒，指南中对时间相关概念重定义并规定了各诊治阶段的时间节点。

“2023中国 PCI 指南”和“2023 ESC STEMI 指南”均取消了“门－球”术语，引入了“首次医疗接触”〔FMC〕术语，定义为由医生、医辅人员、护士或其他受过训练的人员初步评估患者的时间点，FMC时应获得并解释心电图〔ECG〕、供给初始干预〔如电除颤〕。

定义了选择再灌注策略的“0时”起点，即发生缺血病症的患者心电图被确诊为ST段抬高或等同变化的时点。

“2023ESC STEMI 指南”中允许的最长时间间隔如下：“2023ESC STEMI 指南”对于常规开通梗死相关动脉〔IRA〕的时间限定：0～12 小时〔I，A〕；12～48〔IIa，B〕；＞48 小时〔III，B〕。

而对于伴有持续缺血病症、血流淌力学不稳定或威逼生命的心律失常的患者，缺血病症发生超过 12 小时仍推举直接 PCI〔I，C〕。

“2023中国 PCI 指南”中推举 FMC 至PCI 时间＜90 分钟〔I，A〕，建议溶栓后冠状动脉造影〔CAG〕时间为 3～24 小时〔IIa，A〕。

2.再灌注治疗策略急诊 PCI 术时推举经桡动脉途径〔I，A〕；对梗死相关动脉〔IRA〕进展直接 PCI 治疗〔I，A〕；直接PCI 时置入支架优于球囊扩张〔I，A〕；一代药物支架〔DES〕优于裸支架〔BMS〕〔I，A〕。

急性冠脉综合征的治疗新进展急性冠脉综合征（ACS）是冠状动脉内不稳定的冠状动脉粥样斑块破裂或者糜烂引起的血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，包括急性非Q波心肌梗塞、不稳定心绞痛、急性Q波心肌梗塞。

临床主要分为两大类：ST段抬高急性冠脉综合征和无ST段抬高急性冠脉综合征。

临床研究证实，两者在治疗、病史和预后上均有所不同，ST段抬高者多较年青，危险因素较少，常为首次发生心脏事件（MACE），无ST段抬高者较年老，有多种冠心病危险因素，常有明确冠心病史。

急性冠脉综合征发病急，病情发展快，危险程度不均一。

近年来，ACS 呈现逐年升高的趋势，因此，如何加强对ACS的早期诊断，及时实施有效、合理的临床干预，及时应对危险，减少不良心血管事件发生，改善患者预后。

随着近来临床的发展，对ACS的认识水平、ACS危险评估和治疗决策方面也取得更多的进展。

但是目前仍旧存在诸多未解决的问题，为此，在这里以急性冠脉综合征的治疗新进展进行简单的综述和讨论。

标签：急性冠脉综合征；心肌梗塞；治疗新进展[Abstract] Acute coronary syndrome（ACS）is an unstable coronary artery plaque rupture or erosion caused by acute myocardial ischemia syndrome，including acute non ST wave myocardial infarction，unstable angina，acute Q wave myocardial infarction. Clinical study confirmed that Q segment elevation acute coronary syndrome and non ST segment elevation acute coronary syndrome，both in the treatment，history and prognosis are different，ST segment elevation more young，less risk factors，often for the first time cardiac events （MACE），there are a variety of ST Heart disease risk factors，often have a clear history of coronary heart disease. Acute and acute coronary syndrome disease，illness development is rapid，dangerous degree of heterogeneity. In recent years，ACS has increased year by year the trend. Therefore，how to strengthen the early diagnosis of ACS，the implementation of timely and effective，reasonable clinical intervention，timely response to danger，reduce adverse cardiovascular events and improve the prognosis of the patients. With the recent development of clinical，the understanding level of ACS，ACS risk assessment and treatment decisions also made more progress. But still exist many problems unsolved. Therefore，here to acute coronary comprehensive sign of new advances in the treatment of simple Review and discussion.[Key words] Acute coronary syndrome；Myocardial infarction；New progress in treatment急性冠脉综合征（ACS）是以冠状动脉样硬化斑块破溃、不完全闭塞性血栓或者继发性闭塞性血栓为病理基础的一组临床综合征[1]。

综述与进展替格瑞洛治疗急性冠脉综合征时引起缓慢性心律失常患者的临床进展分析韦联章，韩国桥，龙超温，邹梅，罗莉芳，刘春秀 （广西凤山县人民医院，广西凤山 547699）摘要：替格瑞洛是一种血小板聚集抑制剂，被国内外多个指南推荐为冠心病一线治疗药物，该药物治疗效果和安全性已得到血小板抑制研究的证实，故广泛用于治疗急性冠脉综合征。

随着药物的不断应用，临床发现急性冠脉综合征患者使用替格瑞洛治疗时出现缓慢性心律失常不良反应，虽发生率低，但若出现缓慢性心律失常可增加患者病死风险。

对此，文章对近年来有关替格瑞洛治疗急性冠脉综合征患者引起缓慢性心律失常的相关研究进展进行总结，从患者缓慢性心律失常发生率、发生机制、危险因素、治疗干预及预后等方面进行阐述。

关键词：替格瑞洛；急性冠脉综合征；缓慢性心律失常急性冠状动脉综合征是临床常见的一种冠心病，以冠状动脉粥样硬化斑块破裂作为病理基础，伴继发不完全或完全闭塞性血栓形成。

急性冠状动脉综合征病情严重，多见于老年人或具有慢性疾病患者，该疾病临床为胸闷、发作性胸痛等，可导致心力衰竭、心律失常，甚至猝死。

对急性冠状动脉综合征患者，临床主要采用抗血小板药物治疗，替格瑞洛是一种新型的环戊基三唑嘧啶类口服抗血小板药物，不需要经肝脏代谢激活，起效快，相比于氯吡格雷，该药物显著降低急性冠脉综合征患者猝死率[1]。

欧洲心脏病协会指南指出，在不能接受替格瑞洛治疗的情况下才能使用氯吡格雷。

替格瑞洛治疗过程中也会出现不良反应，常见有鼻出血、呼吸困难、尿酸升高、心动过缓等，其中缓慢性心律失常发生率较低，若发生缓慢性心律失常很可能造成患者死亡，有研究[2]指出，缓慢性心律失常是冠心病患者服用替格瑞洛治疗早期停药的主要原因。

1缓慢性心律失常发病机制1.1 自主神经功能紊乱替格瑞洛治疗急性冠脉综合征过程中可快速移植二磷酸腺苷诱导的血小板聚集，但也影响腺苷水平，通过促进三磷酸腺苷释放，使细胞外腺苷浓度增高，而腺苷浓度高低会引发机体生物学效应，增加不良反应发生风险[3]。

◇综述与讲座◇摘要急性冠脉综合征（ACS ）是一种由于冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂导致血栓形成的心脏急性缺血综合征。

抗血小板治疗是治疗ACS 的关键策略，尽管当前已取得一定成功，但仍存在局限性，如血栓复发和出血等副作用，这限制了药物的长期使用。

未来的抗血小板治疗可能通过针对参与血小板功能的新型靶点的拮抗作用，实现更有效或更安全的治疗方法。

本文重点介绍了具有潜力的靶点抑制剂，包括糖蛋白VI （glycoprotein VI ，GPVI ）、蛋白酶激活受体（PAR ）-4、GPIb 、5-羟色胺受体亚型2A （5-HT2A ）、蛋白二硫异构酶、p 选择素和磷酸肌醇3-激酶β的抑制剂。

关键词急性冠脉综合征；抗血小板治疗；出血；药物中图分类号：R543文献标志码：A文章编号：1009-2501(2023)12-1422-07doi ：10.12092/j.issn.1009-2501.2023.12.013心血管疾病是一种严重威胁人类健康的常见病，尤其是急性冠脉综合征（ACS ）等不良心血管事件导致的死亡人数居高不下。

ACS 常由动脉粥样硬化斑块破裂引起，随后冠状动脉内形成闭塞性血栓，引起心肌缺血。

动脉粥样硬化斑块破裂后损伤的血管部位暴露出强凝血性内皮基质和凝血启动物，如胶原蛋白、血管性血友病因子（VWF ）、纤维连接蛋白、层黏连蛋白和组织因子等，与血小板的表面受体相互作用，血小板被强烈激活。

这导致富含血小板的血栓形成，继而阻碍血流，引起急性的心肌缺血和梗死等不良心血管事件［1］。

血小板在ACS 的发病机制中起着重要作用，因此，抗血小板治疗对ACS 的治疗至关重要，可有效地减少患者的病死率及复发率。

目前临床上有多种抗血小板治疗的药物，但是这些药物仍存在出血风险大、疗效个体之间差异大、药物抵抗等不足［2］，因此寻求更安全有效、靶向作用更强的抗血小板药物是抗血小板研究亟待解决的重点。

1目前已有的抗血小板治疗及其局限性抗血小板治疗对于降低ACS 并发症和预后恶化的风险至关重要，当前常用于ACS 的抗血小板药物主要包括阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷、替卡格雷、普拉格雷等）和GPIIb/IIIa 受体拮抗剂（如替罗非班、阿昔单抗、艾替非班等）。

急性冠脉综合征抗炎治疗的新进展任天琪;郭文玲【摘要】急性冠脉综合征(ACS)是当今严重威胁人类健康及生存最重要的心血管疾病之一.引起ACS的病理生理机制非常复杂,其中炎症反应是ACS一个中心环节,炎症刺激了血栓形成,引起冠脉狭窄、ACS的发生,因此抗炎是治疗ACS的关键.【期刊名称】《中西医结合心脑血管病杂志》【年(卷),期】2018(016)006【总页数】5页(P719-723)【关键词】急性冠脉综合征;炎症反应;抗炎治疗;进展【作者】任天琪;郭文玲【作者单位】山西医科大学太原030004;山西医科大学太原030004【正文语种】中文【中图分类】R541.1;R256.2急性冠脉综合征(ACS)是一组急性心肌缺血的临床综合征，主要包括不稳定型心绞痛(unstable angina，UA)、非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)、ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)，后两者又合称急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)。

在动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)斑块形成过程中，炎症反应不仅导致AS的发生而且影响其进一步发展，局部炎症反应一方面促使冠状动脉不稳定斑块破裂或糜烂，另一方面在斑块破裂后炎症反应又进一步促进血小板活化及聚集，进而形成血栓最终导致ACS的发生。

我国估计心血管病病人2.9亿人，其中AMI病人250万人，我国农村地区AMI的死亡率达到70.09/10万，城市地区为56.38/10万，且AMI死亡率呈逐年上升趋势[1-2]。

因此临床上急需解决的关键问题在于如何减少炎症对不稳定斑块的不良影响及如何对ACS病人进行有效治疗，从而减少病人的发病率和死亡率。

1 炎症和AS的病理机制血管内皮细胞在长期血脂异常等危险因素刺激作用下发生损伤。