精准肝脏外科治疗的探索共58页文档

安徽医科大学Anhui Medical University硕士学位论文精准肝脏外科时代肝切除治疗肝细胞癌加速康复临床应用研究The clinical study on the enhanced recovery after surgery theory used in patients with precise hepatectomy作者姓名丁鹏指导教师李建生教授学科专业外科学（普外）研究方向原发性肝癌的诊断与治疗论文工作时间2015年12月至2017年9月2018年05月目 录一、缩略词表 (1)二、中文摘要 (2)三、英文摘要 (5)四、正文 (9)1. 引言 (9)2. 材料和方法 (11)3. 结果 (15)4. 讨论 (18)5. 结论 (22)6. 参考文献 (23)五、附录 (27)六、致谢 (28)七、综述 (29)英文缩略词表(Abbreviation)英文缩写英文全称中文全称ERAS enhanced recovery after surgery 加速康复外科hepatocarcinoma 原发性肝癌 PHC PrimaryCarcinoma 肝细胞癌 HCC HepatocellularCholangiocarcinoma 肝内胆管癌 ICC Intrahepaticcare 传统模式 SC StandardCRP C-reactionprotein C反应蛋白bilirubin 总胆红素 TBil TotalALT Alanineaminotransferase 丙氨酸氨基转移酶aminotransferaseAST aspartate天门冬氨酸氨基转移酶 ChE cholinesterase 胆碱酯酶PCA patient control analgesia 患者自控式镇痛泵Drugs 非甾体抗炎药AntiinflammatoryNSAIDs Nonsteroidal静脉注射15分钟吲哚菁绿滞ICG-R15 indocyanine green eliminate experiment留率TomographyCT Computed电子计算机断层扫描Imaging 磁共振成像ResonanceMRI MagneticCUSA cavitron ultrasonic surgical aspirator 超声吸引刀精准肝脏外科时代肝切除治疗肝细胞癌加速康复临床应用研究摘 要目的探讨精准肝脏外科时代肝切除治疗肝细胞癌加速康复应用的安全性和有效性。

精准肝脏外科现代理念与实践近年来，随着生物医学的不断发展、对人体生理功能和疾病病理特性的深刻认知以及现代医学影像技术的进步和计算机辅助外科技术的临床应用，传统粗放外科模式正在向现代精准外科模式转变。

在肝脏外科领域，精准外科理念已经引发了以现代科技与传统外科整合应用和集成创新为特征的技术革命‘1—3|。

1精准外科理念与精准肝脏外科的内涵精准外科是在信息技术支持下，现代科技与传统外科融合及集成以及优化形成的低耗、高效、优质的新型外科模式和技术体系。

精准外科以对病情的精确定性、定量分析和预后的准确判断为基础，兼顾病家心理、精神及社会状况的综合考量对治疗方案做出个体化循证决策；继而高精度和高效率地规划与实施以定量化、微创化、可视化、可控化、标准化为特征的手术及围手术期处理；旨在实现以最小创伤侵袭、最大脏器保护、最低医疗耗费、获得最佳治疗效果的理想目标(简称4M目标)。

这一全新的外科理念涵盖以手术为核心内容的外科治疗全过程。

与传统外科模式比较，精准外科一系列特征包括遵从以恢复人体结构功能完整性为核心的全维健康理念，强化循证外科决策与基于循证评价的外科技法优化、实施精确量化的标准诊断和治疗流程、重视手术损伤控制和微创化外科处理、推行针对患者量身定制治疗方案的个体化医疗实践、倡导现代科技与传统外科经验的融合并追求效益／耗费比最大化等MJ。

精准外科理念在肝脏外科的演绎即精准肝脏外科。

精准肝脏外科旨在追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏解剖结构完整和功能性肝脏体积最大化，并最大限度控制出血、减少肝脏组织损伤和全身性创伤侵袭，最终使患者获取最佳康复效果。

精准肝脏外科作为一种全新的外科理念和技术体系，是21世纪进一步提高肝胆外科疾病手术治疗效果的必由之路。

2精准肝脏外科理念的技术支撑精准肝脏外科模式是科技进步的产物和历史发展的必然。

精准肝脏外科理念必须依托现代科学技术的平台才能转化为具有实用价值的技术体系。

随着解剖影像技术、功能影像技术、计算机辅助外科技术、高效能外科手术器械以及微创外科技术的发展，现代外科技术呈现出定量化、微创化、可视化、可控化、个体化和标准化的发展特征。

精准外科理念指导下的肝癌外科治疗摘要：现如今，我国的医学发展十分迅速，精准外科是21世纪外科新理念，具有确定性、预见性、可控性、规范化、个体化、系统化等六个特征。

在精准外科理念指导下开展肝癌的外科治疗，立足于手术安全性、治疗有效性、干预微创化和合理效费比四个维度的交集，给予恰当的干预，获取病灶清除、脏器保护和损伤控制三个外科要素的最大公约数，从而实现肝癌患者获益最大化。

关键词：肝肿瘤；精准医学；外科治疗；肝切除术引言肝癌是威胁人类生命健康的恶性肿瘤之一，发病率居较高水平，近年来，受人类生活方式转变影响，患病人群明显增多，目前肝切除术是治疗肝肿瘤最常用的临床手段。

随着生物医学科学的快速发展，精准肝切除术已成为现代医学领域兴起的手术方式，具有手术创伤小，痛苦少，恢复快等优点。

我院对60例肝肿瘤患者采用肝切除术治疗，对比分析常规肝切除术和精准肝切除术的临床效果。

报道如下。

1精准肝切除1.1精确的术前评估精确的术前评估是成功施行肝脏手术的关键。

如何在肝脏储备功能和手术规划之间获得平衡，在追求病灶彻底清除的同时保证剩余肝脏结构的完整性和功能体积的安全可耐受是肝脏手术术前评估、手术规划的重点。

现代医学影像学技术使肝脏外科医师能在术前充分了解病灶的位置、数目，肝内复杂管道系统的分布、走行、变异及其与病灶的毗邻关系，为肝脏病灶可切除性的判断、手术适应证的选择和手术方案的设计提供重要参考。

三维可视化技术的完善、3D打印等使现代外科医师可通过虚拟手术对不同手术方案加以比较和选择，对病灶的可切除性进行精准评估和可靠预测。

1.2术后处理为尽快促进患者身体康复，术后积极给予护肝、抗病毒、纠正低蛋白、控制腹腔积液等处理，以预防术后肝衰竭。

术后1d后开始流质或半流质进食，少量为主，并逐渐过渡到正常饮食。

术后积极观察患者病情，确保引流通畅，加强护理，鼓励患者早下床活动，减少血栓形成，早进流质饮食，促进胃肠功能恢复，以提升恢复质量。

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29、在一切能够接受法律支配的人类 的状态 中，哪 里没有 法律， 那里就 没有自 由。— —洛克
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30、风俗可以造就法律，也可以废除 法律。 ——塞·约翰逊
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就
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26、我们像鹰一样，生来就是自由的 ，但是 为了生 存，我 们不得 不为自 己编织 一个笼 子，然 后把自 己关在 里面。 ——博 莱索
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27、法律如果不讲道理，即使延续时 间再长 ，也还 是没有 制约力 的。— —爱·科 克
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28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马 克罗维 乌斯

肝脏外科精准治疗的研究进展
肖建生
【期刊名称】《微创医学》
【年(卷),期】2022(17)4
【摘要】肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是原发性肝癌最主要的类型,被列为全球第六大常见肿瘤和第四大常见癌症相关死亡原因[1]。

肝切除术是HCC 患者获得长期生存的最重要的方法。

肝切除术的发展最早要追溯到1888年Langerbuch教授成功完成的世界首例肝脏切除手术,随后肝切除手术经历了不断
的改进与发展,安全性和手术效果也有了明显的提高,其围术期死亡率从20世纪70年代的20%下降到20世纪90年代的3%以下,5年生存率从16%提高到
40%~50%[2-4]。

但由于肝脏结构复杂,肝门胆管的血管分布和解剖结构容易发生
变化,传统肝切除术在操作上精确度较低,容易出现原发病灶切除不完全(阳性切缘)
或切除时不能将肝脏内已有的肿瘤全部切除(隐匿性、多灶性)的情况,导致多达70%的患者在5年内出现肿瘤复发[5-7]。

因此,在术前实现肝癌的准确定位,完整切除肿瘤,最大限度保留肝组织成为外科医师面临的新挑战。

【总页数】6页(P415-420)
【作者】肖建生
【作者单位】南昌大学第一附属医院
【正文语种】中文
【中图分类】R657.3
【相关文献】
1.精准肝脏外科在HCC治疗中的应用
2.精准肝脏外科理念在肝细胞肝癌治疗中的价值
3.精准肝脏外科理念在肝细胞肝癌治疗中的价值
4.精准肝脏外科理念下解剖性肝切除治疗肝细胞癌的临床疗效分析
5.精准肝脏外科理念在肝细胞肝癌治疗中的价值及安全性分析
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多学科会诊业务学习
精准肝切除
1
现代外科追求的目标：
以最小创伤获取最佳康复
传统经验外科模式
向
现代精准外科模式转变
precise surgery
precise liver resection
[1-3]
精准外科 精准肝切除
1 黄志强. 变幻世纪中的外科：挑战与对策. 2007; 2 董家鸿. 肝细胞癌治疗理念与策略改变. 2009; 3 黄志强. 传统外科与消失中的外科传统——外科学的历史发展观. 2005;
4 Bismuth H. Surgical anatomy and anatomical surgery of the liver. 1982;
3
精准肝切除理念的形成
精准肝切除这一名词用于肝切除手术技术方法的描述，始见于国外文献报道 [5] 。
精准肝切除的概念及其内涵[6]：
精准肝切除是在新世纪人文医学和循证医学兴起的背景下，依托当前高
4
精准肝切除的理论基础
肝脏强大的代偿和再生潜能是肝切除的生理学基础[7]。
对肝脏功能性分段和肝内管道结构区段性分布规律及其变异特点的充分认识，为以解剖性肝脏
手术为特征的精确肝切除奠定了解剖学理论基础。 肝细胞癌和肝脏转移癌呈沿肝段门静脉分支在荷瘤肝段内播散的特征，及肝胆管结石病具有沿 病变胆管树在肝内区段性分布的特征，这就决定了解剖性肝段切除术是治疗上述病变的理想
术式[8]。
肝切除术中常需要阻断肝脏血流以控制出血：传统观念认为常温下持续肝脏血流阻断的安全时限是1520min；近年来研究资料提示正常肝脏在常温下可以耐受60-90min的持续血流阻断[9]；间歇性肝血流阻断可以将累积
血流阻断安全时限延长到2h以上；

精准肝脏外科手术的理解

完美外科=多目标优化
SEM
高效
SEM宗旨
精准肝脏外科
系统优化肝脏外科治疗
最大化病灶清除
3M
最小化创伤侵袭 最大化肝脏保护
精准外科
追求病患多维康复的外科新范式 基于相对确定性的外科实践 多要素均衡（3M） 多目标优化（3O）
可控化肝切除
目标导向的高精度手术作业 损伤控制策略和方法 保护肝实质的干预方法 手术安全与手术风险的控制
可控化肝切除
保留HA血流的持续PV阻断 既能有效控制出血又能减小肝脏的I-R损伤
可控化肝切除
左外叶体积：19% 左半肝：40%
右半肝：56% 右后叶体积：17%
切除肝脏
切除肝脏 保留肝脏
安全肝切除的基本条件 VR ≥ VE
VE：EFLV Vt：Total Liver Volume Vs：Standard Liver Volume Vmr：MRLV VR：FLR
定量化肝切除
Normal
肝切除安全限量的个体化评估 中国共识
Cirrhosis
Child A
Child B
Child C
ICG R15
左肝管断端
右肝管断端
左肝叶标本 右后叶标本
肝管的圆柱状扩张
remanent patch
Thanks
<10% 10%~20% 21%~30% 31%~40%
>40%
RE=0.2
RE=0.4 R E= 0.6 RE=0.8 Limited Rex Tumorectomy Contraindication
RE=Standardized ratio of essential functional liver volume

31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
精准肝脏外科治疗的探索
1、纪律是管理关系的形式。——阿法 纳西耶 夫 2、改革如果不讲纪律，就难以成功。
3、道德行为训练，不是通过语言影响 ，而是 让儿童 练习良 好道德 行为， 克服懒 惰、轻 率、不 守纪律 、颓废 等不良 行为。 4、学校没有纪律便如磨房里没有水。 ——夸 美纽斯
5、教导儿童服从真理、服从集体，养 成儿童 自觉的 纪律性 ，这是 儿童道 德教育 最重要 的部分 。—

ｄ ｏ ｎ ｇ ．Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｈｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｃ Ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ， Ｐ ｒ ｏ ｖ ｉ ｎ ｃ ｉ ａ ｌ Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ， Ｋ ｅ ｙ Ｌ ａ ｂ ｏ ｒ ａ ｔ ｏ ｒ ｙ ｏ ｆ Ｈ ｅ ｐ ｔｏ ａ ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ ｔ ａ ｏ ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙ Ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ， Ｈｅ ｆ ｅ ｉ ２ ３ ０ ０ ０ １ ， Ａ ｎ ｈ ｕ ｉ
有 迫切的现实意义 。 １ 精准肝切 除治疗肝癌 的临床 实践
况和周边 血管 的毗邻关 系 。在肝脏储备 功能综合评 估 的基础 上 ， 结合 影像 学评估 ， 采用 肝脏 手术 规划 系 统 ，可在全肝 ３ Ｄ模型上计算剩余 肝脏体积行 虚拟肝
切 除 。
精 准肝 门解剖 技术 ： 包 括第一 肝 门 、 第 二肝 门和 第＝ 三 肝 门的精准解 剖 ， 熟练掌握肝 门解 剖技术 的临床 意义 体现 在 以下 ３个 方面ｌ １ 】 １ ： （ １ ） 只有实 现精 准 的肝 门解剖 ， 才 能做 到真 正意义 上 的个 体 化 、 选 择性 肝血 流阻断技 术 ， 避免 采用传统 的 Ｐ ｒ ｉ ｎ ｇ ｌ ｅ 法 阻断肝 血流 ； （ ２ ） 最 大限度 地保护 剩余肝 脏 功能 ， 减 少 术后肝 衰竭
临床探索 的基础上 ， 提 出精 准肝切 除治疗 肝癌 的关键 技术 ， 即“ 精确 评估规 划技术 、 精准 肝 门解 剖技 术 、 精
细肝实质离 断技术 和精 良术后 管理技术” … 。
精 确评估规划包括 ：肝脏储备功 能的精 确评估 、 肿
（ １ ） 精确解剖 和处 理肝断面 的脉管 结构 ； （ ２ ） 保 留剩余

45、法律的制定是为了保证每一个人 自由发 挥自己 的才能 ，而不 是为了 束缚他 的才能 。—— 罗伯斯 庇尔
1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲 2、最困难的事情就是认识自己。——希腊 3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞 4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来 5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根
精准肝脏外科及肝脏手术体 会培训讲学
41、实际上，我们想要的不是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— — —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒

精准肝切除——21世纪肝脏外科新理念（董家鸿、黄志强）精准肝切除——21世纪肝脏外科新理念解放军总医院肝胆外科董家鸿黄志强肝切除术的历史演进德国外科医生Langenbuch于1888年成功完成世界首例择期肝脏切除术，标志着肝脏外科的诞生。

在肝脏外科发展的初期，由于对肝脏解剖和功能认知的缺乏，肝切除术只限于肝脏边缘的小块楔形切除。

由于缺乏有效的止血措施，肝切除术的死亡率极高，直到1908年Pringle创用暂时性阻断肝蒂的止血手法，肝切除术中大量出血问题逐步得到缓解。

20世纪中叶，对肝内管道的铸型研究揭开了肝脏解剖的神秘面纱，肝脏外科从此告别盲目肝切除，遵循肝脏内部解剖结构的规则性肝叶切除术应运而生并广泛应用。

然而，受制于80％以上肝癌患者伴有肝硬化的现实以及缺乏评估肝脏储备功能的可靠方法。

20世纪60年代以后，以保留更多剩余肝实质和减少术后肝衰竭为目标的不规则局部肝切除术又复而成为肝脏切除的流行术式。

20世纪80年代，随着肝脏功能解剖、肝脏病理学进展和现代解剖影像技术的支持，肝段切除术登上了外科学舞台。

这种既能有效清除肝脏病灶，又能保留较多功能性肝组织的术式，从解剖学和病理学两个层面提升了肝切除术的精度和效度[4]。

20世纪90年代，受益于现代医学影像技术的持续进步、肝脏储备功能评估和肝脏体积术前测算方法的应用、肝脏血流控制技术的日趋完善、肝脏外科手术技术的创新和改进，特别是在同种异体肝移植和活体肝移植术的带动下，现代肝脏外科进入了飞速发展时代。

随着巨大肝脏肿瘤的极量肝切除、危险区域肝肿瘤的切除、联合血管切除重建的肝切除、离体肝切除等高难度肝切除手术的相继成功，肝脏切除的技术“禁区”已不复存在。

半个世纪以来，随着肝切除技术的进步，肝切除的安全性和手术效果得到了显著提高[5]。

肝切除术的围手术期死亡率已由20世纪70年代的20%下降到90年代的3%以下，甚至有连续1000例以上大宗肝切除病例零死亡的报道[6]。

拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。学
61、辍学如磨刀之石，不见其损，日 有所亏 。 62、奇文共欣赞，疑义相与析。
63、暧暧远人村，依依墟里烟，狗吠 深巷中 ，鸡鸣 桑树颠 。 64、一生复能几，倏如流电惊。 65、少无适俗韵，性本爱丘山。
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿

肝4,5段血管瘤
肝6段血管瘤
肝转移癌
技术原理
肝段和肝叶之间的解剖见习存在乏血管去，按 照肝脏的解剖间隙离断肝实质有助于减少肝切除 术中出血。 应用CUSA、超声刀、Tissuelink等精细肝实质 离断器械也可有效减少肝切除术中出血。
左半肝切除
肝八入情况
LS技术的安全行、有效性、经济性、 LS技术的安全行、有效性、经济性、及现有 技术的安全行 同类技术的比较
腹腔镜肝脏切除术中、术后并发症发生率 已与开腹手术屋明显差异并且具有创伤小、术 后恢复快、对患者免疫功能影响小等特点。其 再操作技术上的可行性、安全性已逐步得到证 实。腹腔镜肝脏切除术是治疗部分肝脏良、恶 性疾病安全可行的手术方式。
新疆医科大学第五附属医院 医疗新技术临床试用准入 申请书
精准及快速康复肝胆外科技术临床应用
新疆医科大学第五附属医院普外科 高文彪
技术原理
精准肝切除是基于 现代综合医学模式倡导 的全新肝胆外科理念和 技术体系，体现以最小 创伤侵袭和最大肝脏保 护获取最佳康复效果的 人文外科理念和创优外 科准则。
超声、CT、MR等多种影响检查手段综合应用能够精确 超声、CT、MR等多种影响检查手段综合应用能够精确 评估肝脏病变范围
新技术应用方案 1.腹腔镜肝囊肿开窗术、腹腔镜肝活检、肝脏边 缘恶性肿瘤腹腔镜下切除 2.肝囊型包虫外囊完整切除、外囊次全切除、胆 瘘修补术 3.肝血管瘤的剥除术、缝扎术、介入栓塞术 4.选择性肝血管阻断或不阻断、解剖性肝切除术
开展该技术的必要性
1.我院腹腔镜胆囊切除开展较早，完成例数较多，但 此手术在全疆乃至全国二级以上，甚至某些一级医 院均已作为常规手术，作为三甲教学医院，腹腔镜 在肝胆胰脾疾病诊治中的应用范围需进一步扩展。2. 只有开展相应技术，满足相关医疗需求，才能在竞 争激烈的医疗市场扩张业务。 2.快速康复外科理念近年来在国内外外科治疗中逐步 推广应用，对患者的术前准备、手术、术后处理提 出了更高的要求，加速了患者康复，提高患者对医 院的整体评价。