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《血管与腔内血管外科杂志》2021年1月第7卷第1期Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.7, No.1, Jan 2021静脉血栓栓塞症合并慢性肾脏疾病的抗凝治疗微循环专家共识中国微循环学会周围血管疾病专业委员会摘要：慢性肾脏疾病（CKD）患者静脉血栓栓塞症（VTE）的发生率、复发率及抗凝治疗后出血并发症的发生率均较高。
对于VTE合并CKD患者的抗凝治疗是临床面临的重大挑战。
为指导和规范VTE合并CKD患者的抗凝治疗，经多次讨论，基于现有的文献资料证据与专家临床经验总结，制定《静脉血栓栓塞症合并慢性肾脏疾病的抗凝治疗微循环专家共识》，内容包括VTE合并CKD的肾功能评价方法、VTE与CKD的相关性、抗凝药物种类、出血风险评估、抗凝剂相关性肾病、抗凝药物的选择、其他临床抗凝实践要点及展望等多方面，供临床参考。
关键词：慢性肾脏疾病；静脉血栓栓塞症；抗凝治疗中图分类号：R543 文献标志码：A doi: 10.19418/ki.issn2096-0646.2021.01.01 Microcirculation Expert Consensus for Anticoagulation Strategy in Patients with V enous Thromboembolism and Chronic Kidney DiseasePeripheral V ascular Disease Committee of Chinese Society of MicrocirculationAbstract: Patients with chronic kidney disease (CKD) have higher incidence and recurrence of venous thromboembolism (VTE), and higher bleeding complications after anticoagulation treatment. Anticoagulation treatment for patients with VTE and CKD is a major clinical challenge. In order to standardize the anticoagulant strategy for patients with VTE and CKD, based on the existing literature and clinical experience, the expert consensus on microcirculation expert consensus for anticoagulation strategy in patients with venous thromboembolism and chronic kidney disease was formulated, which includes the evaluation method of renal function, the correlation between VTE and CKD, the types of anticoagulant drugs, bleeding risk assessment, anticoagulant associated nephropathy, the selection of anticoagulant drugs, other practical points and prospects for clinical reference.Key words: chronic kidney disease; venous thromboembolism; anticoagulation treatment深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是常见的周围血管疾病，可能导致肺栓塞和（或）血栓后综合征，严重影响患者的生活质量和生命健康。
2023年静脉血栓栓塞预防和治疗的权威共识概述这份文档旨在总结2023年静脉血栓栓塞（Venous Thromboembolism，简称VTE）预防和治疗的权威共识。
VTE是一种常见、严重且可预防的疾病，包括深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis，简称DVT）和肺栓塞（Pulmonary Embolism，简称PE）。
本共识旨在为医疗专业人员提供指导，以改善VTE的预防和治疗。
预防以下是2023年VTE预防的权威共识：1. 风险评估：对于存在VTE风险的患者，包括住院患者和非住院患者，应进行风险评估，以确定是否需要预防措施。
2. 预防措施：对于高危患者，如外科手术患者、创伤患者和卧床患者等，应采取有效的预防措施，包括使用抗凝药物、弹力袜和早期活动等。
3. 个体化治疗：针对每个患者的具体情况，制定个体化的预防方案，包括药物选择、剂量和疗程等。
治疗以下是2023年VTE治疗的权威共识：1. 诊断和评估：对疑似VTE患者进行准确定义、诊断和评估，包括临床症状、影像学检查和实验室检查等。
2. 抗凝治疗：对已诊断的VTE患者进行抗凝治疗，包括使用肝素、华法林、直接口服抗凝药（DOACs）等。
治疗方案应根据患者特点和病情进行个体化选择。
3. 治疗疗程：根据疾病类型和患者情况，制定合理的治疗疗程，包括急性期治疗和长期维持治疗等。
4. 并发症防治：注意并发症的防治，包括出血风险管理、VTE再发预防和患者教育等。
结论本文总结了2023年静脉血栓栓塞预防和治疗的权威共识。
在预防方面，根据风险评估制定个体化的预防方案是关键。
在治疗方面，准确诊断、个体化治疗方案和并发症的防治非常重要。
这些共识将为医疗专业人员提供权威指导，以改善VTE患者的预后和生活质量。
抗凝药物审方规则专家共识要点2024（附表）随着我国人口老龄化程度的加深，服用抗凝药物进行血栓性疾病预防和治疗的患者比例也在不断增加。
抗凝药物通过阻止血液凝固防止血栓形成，临床主要用于防治血栓栓塞相关疾病，如心房颤动（atrial fibrillation，AF）、急性心肌梗死、人工机械瓣膜置换术后、下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）、肺栓塞（pulmonary embolism，PE）、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）等。
抗凝药物按作用机制可分为：（1）维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist，VKA），如华法林；（2）间接凝血酶抑制剂，如普通肝素（unfractionated heparin，UFH）、低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）、磺达肝癸钠等；（3）直接凝血酶抑制剂，如达比加群酯、比伐芦定、阿加曲班等；（4）直接Ⅹa因子抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班等。
该类药物目前被广泛应用于临床，涉及心血管、呼吸、肿瘤、妇产、免疫等多个学科疾病的治疗。
01、特殊人群（妊娠、哺乳、儿童、老年）如何选择抗凝药？共识推荐见下表：注：此部分参考国内外的药品说明书、FDA妊娠分级及最新临床诊疗指南。
表格总结：特殊人群抗凝药物选择，LMWH及UFH优于其他抗凝药。
02、肾功能异常患者非口服抗凝药物如何剂量调整？共识推荐见下表：表格总结：（1）无论轻、中、重度的肾损患者，达肝素VTE预防均无需调整剂量，重度肾损患者加强监测。
（2）重度肾损患者VTE治疗，依诺肝素减量为1mg/kg，达肝素为慎用，那屈肝素和磺达肝癸钠不建议使用。
03、患者血小板计数减少合并血栓如何使用抗凝药？当PLT＞50×10^9 个/L时，可全剂量使用抗凝药物；当25×10^9 个/L≤PLT≤50×10^9 个/L时，可考虑半量或足量给予抗凝药物联合血小板输注预防；当PLT＜25×10^9 个/L，应避免使用抗凝药物。
静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识中国医师协会循证医学专业委员会胡大一孙艺红前言静脉血栓栓塞性疾病（VTE）包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)，由于二者在发病机制上存在相互联系，目前已将二者作为统一的疾病。
VTE很常见，在美国和欧洲发病率为千分之一，而且有增加的趋势，并与死亡危险增加有关，深静脉血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高，分别为3.8%和38.9%。
无创诊断技术的发展使VTE的诊断简化，检出率提高。
但致死性PE可以是疾病的首发表现。
此外，高龄是VTE及其并发症的危险因素，老龄人口的增加必将导致未来该疾病的致死和致残率增加。
肺栓塞一旦发生后果严重，静脉血栓栓塞应该重在预防。
目前中国没有关于深静脉血栓和肺栓塞发病率的大规模调查，国内静脉血栓栓塞性疾病的预防和治疗与国际指南存在很大的差距，迫切需要能有指导临床和规范化治疗的文件来改进我国静脉血栓栓塞性疾病的防治现状。
静脉血栓栓塞的预防流行病学研究显示静脉血栓栓塞(VTE)是住院病人致死和致残的主要原因之一。
PE 是最常见且可预防的院内死亡病因，预防PE也是降低住院患者死亡率的最重要策略。
大块PE发生前通常没有先兆，因此这类患者的心肺复苏成功率极低。
住院期间因PE死亡的患者中，70－80%在死亡前根本没有考虑到PE的可能。
静脉血栓栓塞的危险因素大多数住院患者存在一种或多种VTE危险因素，这些危险因素通常混和存在。
例如，髋关节骨折患者通常存在年龄较大、下肢近端损伤、手术修复及术后需制动数周等危险因素，因此这类患者有发生VTE的高度危险。
如同时合并肿瘤则发生VTE的危险更高。
对于住院病人应常规进行VTE危险因素的评价并针对性的采取预防措施。
VTE的危险因素，见下表。
表-1 VTE的危险因素内在因素外部因素高龄肥胖手术创伤（大的或下肢创伤）恶性肿瘤肿瘤治疗（激素、化疗或放疗）吸烟遗传性或获得性血栓形成倾向中心静脉插管静脉曲张妊娠及产后含雌激素的避孕药或激素替代治疗、选择性雌激素受体调节药卧床、瘫痪既往VTE病史急性内科疾病心脏或呼吸衰竭肠道感染性疾病肾病综合征骨髓异常增生综合征阵发性睡眠性血红蛋白尿危险分层预防VTE首先应该将病人进行危险分层并采取分组预防的策略，分层的标准主要包括：年龄、疾病性质和患者自身的因素等。
2023年静脉血栓栓塞防治的专家共识
简介
本文档旨在总结2023年静脉血栓栓塞（VTE）防治方面的专
家共识。
根据最新的研究和临床实践，以下是一些关键观点和建议。
1. VTE的定义和分类
- VTE是指静脉系统内发生的血栓形成和血栓栓塞的病理过程。
- VTE可分为深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞（PE）两
种类型。
2. 预防措施
- 对于高风险患者，如手术患者、长期卧床患者以及有其他相
关危险因素的患者，应采取积极的预防措施，包括使用抗凝药物、
弹力袜等。
- 在药物预防方面，常用的药物包括肝素、华法林、新型口服
抗凝药物等。
3. 诊断和治疗
- 在临床症状和体征提示VTE的情况下，应及时进行相关检查，包括超声波、放射学影像和实验室检查等。
- 对于DVT的治疗，常用的方法包括抗凝治疗、静脉溶栓和手
术取栓等。
- 对于PE的治疗，根据患者的病情和全身状况，可选择抗凝治疗、溶栓治疗和介入手术等。
4. 长期管理和后续随访
- 对于VTE患者，应进行长期的抗凝治疗，时间因个体情况而异。
- 必须密切监测治疗效果和患者的安全性。
- 随访时注意VTE的复发和并发症的产生。
以上是2023年静脉血栓栓塞防治的专家共识的简要总结。
具
体内容还需根据最新研究和临床指南进行详细制定和解释。
2024住院患者静脉血栓栓塞症预防护理与管理专家共识要点（全文）静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(D V T)和肺血栓栓塞症(PTE)，是仅次千心肌梗死和脑卒中的第三大最常见的心血管疾病，也是住院患者医院内可预防的死亡原因之一。
目前，各级医院逐渐加强对预防护理的关注，但国内外相关调查表明，VTE防护理与管理仍存在缺陷。
因此，国际血管联盟中国分部血栓预防医护专家依据国内外指南及循证医学证据，结合临床经验对VTE预防护理与管理相关内容进行总结，形成专家共识。
执笔作者在查阅国内外相关指南、构建基千循证的VTE预防护理方案的基础上拟定共识初稿，通过专家讨论修改完善，形成终稿，旨在为提高VTE预防护理与管理临床实践的规范性提供参考依据。
风险评估血栓风险评估1.1.1评估工具正确的血栓风险评估有利千VTE的早期预防。
目前，较为成熟的血栓风险评估工具主要包括Caprini评估表、Autar评估表、Padua评估表等，不同评估表应用范围各有侧重，国内较为常用的血栓风险评估表均由上述国外评估表翻译或改良而来。
针对不同患者，运用对应的血栓评估工具才能有效预防VTE的发生，可采用Caprini评估表对外科患者进行血栓风险评估，采用Padua评估表对内科患者进行血栓风险评估，采用Wells 评估表或Geaneva评估表对疑似急性PTE患者进行评估。
但根据医院临床评估便捷和应用需求的不同，也可所有住院患者均采用Caprini评估表进行血栓风险评估。
通过血栓风险分层确定患者应采取的预防措施，以保证VTE的有效预防。
1.12评估时机所有患者入院24h内完成血栓风险评估。
手术（含介入手术）患者术后6h 内、转科患者转入6h内及患者出院前应再次评估，当患者VTE危险因素变化时随时评估。
出血风险评估抗凝治疗是血栓形成中、高危风险患者的主要预防和治疗手段，为预防过度抗凝导致出血并发症的发生，在抗凝治疗前平衡血栓形成风险和出血风险至关重要。
《老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识2023》要点静脉血栓栓塞症（venous thrombo embolism，VTE）包括两个方面：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。
VTE的发病率在年龄<50岁的人群中，其年增长率<1‰，而在年龄>80岁的人群中，其年增长率达到6‰～8‰。
大约有60%的VTE发生在65岁以上的人群中，而且随着年龄的增长，发生VTE的老年人群比例也在上升。
推荐意见一1-1老年急性VTE患者，建议积极寻找相关危险因素：包括可去除的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病、制动因素等）和非可去除危险因素（如恶性肿瘤、抗磷脂抗体综合征、炎症性肠病、肾病综合征等）1-2对有明显诱因形成的老年VTE患者，不推荐进行易栓症的检查1-3对无明显诱因的老年VTE患者，推荐进行性别特异性恶性肿瘤的筛查，而不是进行常规广泛的筛查，尤其不推荐进行常规易栓症的检查1-4家族性VTE且没有确切可逆诱发因素的老年VTE患者，建议进行易栓症筛查推荐意见二2-1非手术老年患者建议选用Padua评分量表进行VTE风险评分，此模型包括11个危险因素，按照不同Padua评估分值，将VTE风险分为：低危（0～3分）、高危（≥4分）。
其把年龄≥70岁作为危险因素之一，尽管该风险评估模型存在固有的不足之处，但它仍然是目前可以用来评估非手术患者VTE风险的模型2-2手术老年患者建议选用Caprini评分量表（2005年版）进行VTE 风险评分，此模型包括38个危险因素，按照不同Caprini评估分值，将VTE风险分为：低危（0～1分）、中危（2分）、高危（3～4分）、极高危（≥5分）推荐意见三3-1根据老年患者的VTE风险等级，VTE风险为低危的老年人群，其预防措施以健康教育、鼓励活动为主，也可以选择机械预防；VTE风险为中危或高危的老年人群，如有抗凝禁忌证，建议单用机械预防；VTE风险为高危的老年人群，如无抗凝药物应用禁忌，建议机械预防与药物预防联合应用3-2基础预防是预防VTE的最基本方法3-2-1合理饮食：多吃应季蔬菜、豆类、全麦面粉等富含膳食纤维的食品，保持大便通畅3-2-2多饮水：每日饮水1500mL左右，心脏病、肾病疾病患者适当减少饮水量3-2-3加强运动：实施踝泵运动是有效的预防措施。
静脉血栓栓塞症合并慢性肾脏疾病的抗凝治疗微循环专家共识（2021全文版）慢性肾脏疾病（CKD）患者静脉血栓栓塞症（VTE）的发生率、复发率及抗凝治疗后出血并发症的发生率均较高。
对于VTE合并CKD患者的抗凝治疗是临床面临的重大挑战。
为指导和规范VTE合并CKD患者的抗凝治疗，经多次讨论，基于现有的文献资料证据与专家临床经验总结，中国微循环学会周围血管疾病专业委员会制定《静脉血栓栓塞症合并慢性肾脏疾病的抗凝治疗微循环专家共识》，供临床参考。
肾脏疾病影响VTE 的发病率、复发率及抗凝相关出血风险，肾功能水平更会直接影响抗凝药物的代谢和治疗剂量的选择。
因此准确评估患者的肾功能对VTE 合并CKD 患者的抗凝治疗至关重要。
专家共识给出VTE 合并CKD 患者的肾功能评价方法：（1）建议将慢性肾脏病流行病学合作研究（CKD-EPI）公式或Cockcroft-Gault（C-G）公式作为VTE 合并CKD 患者的eGFR 估算公式。
（2）在老年患者和体重较轻或者超重的特殊人群中，建议联合应用C-G 公式和CKD-EPI 公式来提高重大出血风险的预测能力。
CKD 患者较健康人群，其VTE 发病率更高。
专家共识认为VTE 与CKD 的相关性：（1）CKD 患者VTE 发病率和复发率升高，肾小球滤过率（eGFR）下降是VTE 的独立危险因素。
（2）eGFR 越低，CKD 分期越高，VTE 发病率和复发率越高。
（3）肾透析患者和肾移植患者，VTE 发病率和复发率升高。
（4）VTE 合并CKD 患者抗凝治疗出血风险升高。
抗凝治疗是VTE 患者治疗关键，由于CKD 患者的VTE 发病率高、复发率高且抗凝治疗相关出血风险也较高，VTE 合并CKD 患者的抗凝药物选择存在巨大的挑战，因此临床医师需在临床工作中充分考虑抗凝药物的安全性和有效性。
专家共识给出可应用于VTE 合并CKD 患者的抗凝药物：（1）华法林是VTE 合并CKD 患者，尤其是ESRD患者长期服用抗凝药物的首选。
·标准与规范·静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治共识专家组【编者按】 静脉血栓栓塞症（ＶＴＥ）包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症，是危害人类健康的常见血管疾病。
规范的抗凝治疗能够有效降低ＶＴＥ的发生率和病死率，减少血栓后综合征的发生。
然而，临床实践中仍然有许多ＶＴＥ患者并没有接受正规的抗凝治疗，或由于抗凝药物的副作用被忽略，导致了药物相关的并发症，进而引起严重的后果，实属遗憾。
因此，临床上担负血栓治疗的临床医师急需规范性抗凝治疗建议。
有鉴于此，本刊特发表由中国微循环学会周围血管疾病专业委员会组织国内相关领域专家制定的枟静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识枠，从而发挥科技期刊服务于医学事业的先导作用。
【ＤＯＩ】 １０．１１９１５／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－５４０３．２０１７．０４．０５６收稿日期：２０１７－０３－１９通信作者：郑月宏，Ｅ－ｍａｉｌ：ｙｕｅｈｏｎｇｚｈｅｎｇ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ 静脉血栓栓塞症（ｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＶＴＥ）包括深静脉血栓形成（ｄｅｅｐｖｅｉｎｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ）和肺血栓栓塞症（ｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｌｏｓｉｍ，ＰＴＥ），是同一种疾病、两个不同阶段的不同临床表现。
ＤＶＴ是指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等一系列临床症状。
血栓一旦脱落，随血流进入肺动脉，阻塞血管后会引起ＰＴＥ的发生，轻者会出现呼吸困难、胸憋、气紧等症状，重者则会危及患者生命，出现致死性事件的发生。
因此，ＶＴＥ的诊治一直是临床医师关注的热点。
而抗凝治疗可以有效抑制ＶＴＥ血栓蔓延，有利于血栓再溶和管腔再通，降低ＰＴＥ的发生率和病死率，是ＶＴＥ治疗的基础。
１ 控制抗凝出血的风险 抗凝治疗能够有效缓解ＶＴＥ的症状，但同时亦将增加出血性并发症的风险。
因此，在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估。
潜在的出血风险或已知的严重活动性出血是抗凝治疗最主要的相对或绝对禁忌证，具体如下［１］：严重的活动性出血（脑、消化道、泌尿系或其他部位等）；３个月以内发生脑血管事件（脑梗死、脑出血）；严重的出凝血功能障碍；肝功能衰竭；１０ｄ以内消化道出血病史；合并消化道溃疡、消化道恶性肿瘤等；３个月以内神经系统（颅内、脊髓）手术病史；３个月以内发生颅内创伤性疾病；１０ｄ以内心肺复苏病史；１０ｄ以内的重大非血管手术或创伤病史；未获良好控制的高血压患者：收缩压≥１８０ｍｍＨｇ，舒张压≥１１０ｍｍＨｇ；颅内肿瘤；近期眼外科手术病史。
在抗凝治疗过程中，同样需要密切注意有无出血问题，并定期（比如３个月）进行抗凝获益及出血风险评估，以决定是否继续抗凝。
２ 一般人群的抗凝治疗２．１ 抗凝药物应用的选择２．１．１ 普通肝素 主要作用机制是通过其戊多糖序列与抗凝血酶（ａｎｔｉ－ｔｈｒｏｍｂｉｎ，ＡＴ）结合，介导ＡＴ活性部分构象改变，加速ＡＴ对Ｘａ因子的中和。
普通肝素剂量差异较大，使用时必须监测。
通常首先静脉给予８０Ｕ／ｋｇ负荷剂量，之后以１８Ｕ／（ｋｇ·ｈ）静脉泵入，以后每４～６ｈ根据ＡＰＴＴ调整剂量，使其延长至正常对照值的１．５～２．５倍。
治疗达到稳定水平后，可改为每日１次测定ＡＰＴＴ。
对于每日需要应用较大剂量普通肝素（一般指剂量＞３５０００Ｕ／ｄ）仍不能达到治疗范围ＡＰＴＴ的患者，推荐通过测定抗Ｘａ因子水平以指导普通肝素剂量［２］。
普通肝素可引起血小板减少症（ｈｅｐａｒｉｎｉｎｄｕｃｅｄｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏ－ｐｅｎｉａ，ＨＩＴ），在使用３～６ｄ注意复查血小板。
ＨＩＴ诊断一旦成立，应立即停用普通肝素。
一般停用１０ｄ内血小板数量开始逐渐恢复［３］。
肝素治疗的患者若出现严重的出血，应立即停用或减量，一般４ｈ后抗凝作用消失。
严重者可用硫酸鱼精蛋白中和，硫酸鱼精蛋白注射液１～１．５ｍｇ可中和１ｍｇ肝素。
２．１．２ 低分子肝素 低分子肝素（ｌｏｗｍｏｌｅｃｕｌａｒｗｅｉｇｈｔｈｅｐａｒｉｎ，ＬＭＷＨ）由普通肝素直接分离或由普通肝素降解后再分离而得，其平均分子量大约是普通肝素的１／３。
ＬＭＷＨ主要与ＡＴ、Ｘａ因子结合形成ＬＭＷＨ－ＡＴ－Ｘａ复合物发挥抗凝作用。
低分子肝素半衰期较长（约４ｈ），皮下注射使用方便，一般情况下无需监测凝血指标，ＨＩＴ发生率也显著低于普通肝素，目前已逐步取代普通肝素。
临床上按体质量给药，每次１００Ｕ／ｋｇ，１次／１２ｈ。
但需要注意的是，对于有高度出血危险的患者、以及严重肾功能不全的患者，抗凝治疗应该首选普通肝素而不是低分子肝素。
２．１．３ 磺达肝癸钠磺达肝癸钠是选择性Ｘａ因子抑制剂。
一般５～７．５ｍｇ皮下注射，１次／ｄ，无需监测，但由于其消除随体质量减轻而降低，对体质量＜５０ｋｇ的患者慎用。
中度肾功能不全的患者（肌酐清除率３０～５０ｍｌ／ｍｉｎ）应减量５０％使用。
严重肾功能不全的患者（肌酐清除率＜３０ｍｌ／ｍｉｎ）禁用［４］。
２．１．４ 华法林 华法林通过减少凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ与Ⅹ的合成等环节发挥抗凝作用。
只有所有依赖于维生素Ｋ的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分抗凝作用，因此华法林的多于连续服药４～５ｄ后达到最大疗效，停药５～７ｄ后其抗凝作用才完全消失。
华法林最佳的抗凝强度为ＩＮＲ２．０～３．０，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。
有学者认为中国患者服用华法林出血风险高，宜采用较低的国际标准化比值（ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｎｏｒｍａｌｉｚｅｄｒａｔｉｏ，ＩＮＲ）目标值（１．８～２．５），但这一观点缺乏大型临床研究证据。
美国胸科医师学会抗栓治疗与血栓预防指南第９版（ＡＣＣＰ９）建议［５］，对于健康的门诊患者，华法林起始剂量为５～１０ｍｇ／ｄ，２ｄ后根据ＩＮＲ调整剂量。
但亚洲人华法林肝脏代谢酶较西方人有较大差异，我国人群达到ＩＮＲ目标值所需的华法林剂量通常低于欧美国家患者，因此，在应用华法林治疗时应从较低剂量（如１．５～３．０ｍｇ／ｄ）开始，并根据ＩＮＲ结果调整剂量直至其达到目标值。
特殊人群（如老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、或正在服用可增强华法林作用的药物者）应从更低剂量（如＜１．５ｍｇ／ｄ）开始用药。
服用华法林期间应定期监测ＩＮＲ，其监测频率视患者具体情况而定。
治疗初期，至少应每３～５ｄ检测一次，当ＩＮＲ达到目标值、华法林剂量相对固定后，每４周检测一次即可。
如患者在接受华法林治疗过程中应用了可能影响华法林作用的药物或发生其他疾患，则应增加检测频度，并视情况对华法林剂量做出调整。
一旦出现严重出血，应立即停用华法林，缓慢静脉注射维生素Ｋ１（１０ｍｇ），必要时输注凝血因子，随时监测ＩＮＲ，病情稳定后需要重新评估应用华法林治疗的必要性。
若口服华法林过程中没有出现严重出血，但ＩＮＲ数值偏高，则需要尽快将ＩＮＲ数值调整到治疗范围内。
对于３．０＜ＩＮＲ＜５．０的患者，华法林应该减量至ＩＮＲ回到治疗范围内。
对于５．０≤ＩＮＲ＜９．０的患者，应停用华法林，口服维生素Ｋ１（≤５ｍｇ），６～１２ｈ后复查ＩＮＲ决定是否追加维生素Ｋ１；ＩＮＲ＜３后重新以小剂量华法林开始治疗。
对于ＩＮＲ≥９．０的患者，停用华法林，口服维生素Ｋ１（５～１０ｍｇ），６～１２ｈ后复查ＩＮＲ决定是否追加维生素Ｋ１；ＩＮＲ＜３后重新以小剂量华法林开始治疗；若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子。
２．１．５ 新型口服抗凝药 目前ＶＴＥ的长期治疗仍以华法林为主。
但由于华法林不能根据剂量预测抗凝强度，容易受饮食及其他药物影响，需要监测ＩＮＲ，出血风险高，使其应用受到了一些限制。
而近年来迅速发展的新型口服抗凝剂，一定程度上克服了以上缺点。
对比华法林，新型口服抗凝药有以下优点：（１）不需要常规监测抗凝强度；（２）除非特殊情况（肾功能不全、高龄、低体质量等），一般治疗人群不需要调整剂量；（３）口服后吸收快，血药浓度较快达到峰值并发挥抗凝作用；（４）半衰期较短，停药后抗凝作用消失较快，（５）不受食物影响。
由于其使用方便安全，使得新型口服抗凝药得到了越来越广泛的应用。
目前已用于临床的新型口服抗凝药有两类。
（１）直接凝血酶抑制剂。
这一类临床应用较多的是达比加群，它能够结合于凝血酶的纤维蛋白特异结合位点，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，从而阻断血栓形成，发挥抗凝作用。
达比加群口服后约２ｈ血清浓度达到峰值，抗凝起效快，半衰期１２～１７ｈ，不需要ＩＮＲ监测，药物相互作用发生率低。
大部分患者给予１５０ｍｇｂｉｄ，对于肝肾功能不全及有高出血倾向的患者需要酌情减量或停药［６］。
（２）Ｘ因子抑制剂。
这一类临床应用较多的是利伐沙班。
它通过与Ｘａ因子直接、可逆地结合阻断凝血连锁反应。
它对Ｘａ因子的作用具有高度选择性，是其他凝血因子的１００００倍，可抑制游离、结合的Ｘａ因子和促凝血酶原活性而不需要其他辅助因子［７］。
口服３～４ｈ血浆浓度达峰值，半衰期在年轻患者中为５～９ｈ，老年患者为１１～１３ｈ，主要经肾脏代谢。
大部分患者都可以口服固定剂量的利伐沙班而不需要监测。
对于急性ＶＴＥ患者的治疗剂量是１５ｍｇ、２次／ｄ，３周后改为２０ｍｇ、１次／ｄ。
对于肌酐清除率３０～４９ｍｌ／ｍｉｎ的患者，应进行获益－风险评估，若出血风险超过ＶＴＥ复发风险，必须考虑将剂量从２０ｍｇ、１次／ｄ，降低为１５ｍｇ、１次／ｄ。
对于肌酐清除率１５～２９ｍｌ／ｍｉｎ的患者应慎用［８］。
与华法林相比，新型口服抗凝药导致的危及生命的出血显著降低，但胃肠道出血并不少见，临床同样需要密切随访，及时发现并处理患者可能的出血事件。
新型口服抗凝药半衰期短，一般在停药１２～２４ｈ后，体内凝血系统功能即可恢复正常。
但肾功能不全的患者，恢复时间可能延长至３６ｈ，甚至４８ｈ以上。
目前临床上缺乏特异性对抗剂逆转新型口服抗凝药物的抗凝作用，如果需要迅速止血，可使用凝血酶原复合物浓缩物（ｐｒｏｔｈｒｏｍｂｉｎｃｏｍｐｌｅｘｃｏｎｃｅｔｒａｔｅ，ＰＣＣ），活化的ＰＣＣ（ａＰＣＣ）或活化的基因重组Ⅶ因子（ｒＦⅦａ）纠正凝血功能。
２．２ 新型口服抗凝药与传统抗凝药物的替换治疗［９］ 新型口服抗凝药替换华法林：当ＩＮＲ＜２．０时，即可立即开始新型口服抗凝药物的治疗，同时停用华法林。
当ＩＮＲ在２．０～２．５之间时，停用华法林并第２天开始新型口服抗凝药物治疗。
如果ＩＮＲ＞２畅５，应根据ＩＮＲ的实际值和华法林的半衰期估计ＩＮＲ降到２．５以下所需时间，并根据再次测定的ＩＮＲ值决定新型口服抗凝药开始治疗的时间。
新型口服抗凝药替换肝素或低分子肝素：静脉使用肝素停用后即可开始新型口服抗凝药治疗。
对已使用低分子肝素者，可在预期下次使用低分子肝素的时间开始新型口服抗凝药治疗。
