7.5脚手架、安全防护设施临时拆除申请表

洞口、临边防护拆除申请表
洞口和临边防护拆除申请表
编号：2017-工程名称
拆除部位：
XXX综合教学楼等2项（综合教学楼）
拆除日期：年月日至年月日
简要说明：
在拆除过程中，必须采取有效的防护措施，施工作业人员必须正确穿戴好个人防护用品，并且临时搭设防护设施符合要求。

如若未采取防范措施，不合格的项目部将会受到每处500元以上的罚款。

采取的防范措施：
在拆除期间，依据国家相关法律法规、规范等进行操作，包括：
1.建设工程安全生产管理条例；
2.DB11 945-2012建设工程施工现场安全防护、场容卫生措施及消防保卫标准（北京市）；
3. 80-2016建筑施工高处作业安全技术规范；
4.建筑施工安全检查标准(59-2011)；
5.建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范(-130-2011)；
6.项目部安全奖罚规定。

签字栏：
劳务队安全员及工长签名
申请单位签名（施工队、班组）
拆除人员签名。

脚手架拆除申请表 表3.1.17
注：1．施工现场中需要拆除脚手架杆件,必须由该施工作业负责人提出申请,经项目技术负
责人审批同意。

2．需加固处理的经加固后，由项目技术负责人组织技术、安全人员共同检查验收合格后， 方可拆除。

脚手架拆除申请表表3.1。

17
注：1．施工现场中需要拆除脚手架杆件，必须由该施工作业负责人提出申请，经项目技术负责人审批同意。

2．需加固处理的经加固后,由项目技术负责人组织技术、安全人员共同检查验收合格后，方可拆除。

(完整word版)外架拆除申请表。

安5-6 模板拆除（安全）申请表说明模板拆除应由作业班组负责人向项目部安全科模板拆除审批人提出申请。

批准后，经专业监理工程师核准方可拆除。

一、模板拆除（安全）申请，混凝土强度应符合下列条件1．现浇结构的模板及其支架拆除时的混凝土强度，应符合设计要求；当设计无具体要求时，应符合下列规定：(1) 侧模，在混凝土强度能保证其表面及棱角不因拆除模板而受损坏后，方可拆除；(2) 底模在混凝土强度符合下表时方可拆除；现浇结构拆模时所需混凝土强度表注：本规范中“设计的混凝土强度标准值”系指与设计混凝土强度等级相应的混凝土立方体抗压强度标准值。

(3) 拆模所需混凝土强度以同条件养护标准混凝土试块抗压强度为依据。

二、为保证本工程混凝土结构及外观质量不因模板拆除而受到损伤，同时为满足模板周转和工期要求，在施工技术措施上采用二次拆除法，即每一层楼面的模板在混凝土强度满足上表的前提下先拆除剪力墙板、楼面顶板和其他部位的侧模。

待混凝土强度达到100%时再拆除梁底板、门、窗、洞口、楼梯和悬挑结构的底模。

模板拆除（安全）申请实例目录地下室模板拆除（安全）申请表（顶板、墙板、旁板）第454页地下室模板拆除（安全）申请表（梁底板、楼梯底板、门、窗洞口、悬挑结构底模）第457页（一层）模板拆除（安全）申请表（顶板、墙板、旁板）第460页（一层）模板拆除（安全）申请表（梁底板、楼梯底板、门、窗洞口、悬挑结构底模）第463页（十八层）模板拆除（安全）申请表（顶板、墙板、旁板）第466页（十八层）模板拆除（安全）申请表（梁底板、楼梯底板、门、窗洞口、悬挑结构底模）第469页（屋面）模板拆除（安全）申请表（顶板、墙板、旁板）第472页（屋面）模板拆除（安全）申请表（梁底板、楼梯底板、门、窗洞口、悬挑结构底模）第475页安5-6-1模板拆除（安全）申请表目录基础：模板拆除（安全）申请表地下室：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表地下室：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表一层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表一层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表二层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表二层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口、模板拆除（安全）申请表三层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表三层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表四层：顶楼、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表四层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表五层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表五层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表六层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表六层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表七层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表七层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表八层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表八层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表九层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表九层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表十层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表十层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表十一层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表十一层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表十二层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表十二层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表十三层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表十三层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表十四层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表十四层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表十五层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表十五层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表十六层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表十六层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表十七层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表十七层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表十八层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表十八层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表屋面：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表屋面：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表注：篇幅有限，内容省略模板拆除（安全）申请表编号： JRB01安5-6工地审批负责人：年月日监理单位核准人：年月日模板拆除（安全）申请表编号： JRB02安5-6工地审批负责人：年月日监理单位核准人：年月日模板拆除（安全）申请表编号： JRB03安5-6申请人：年月日工地审批负责人：年月日监理单位核准人：年月日模板拆除（安全）申请表编号： JRB0安5-6工地审批负责人：年月日监理单位核准人：年月日模板拆除（安全）申请表编号：XDH 037安5-6申请人：×××、××× 2000年5月6日工地审批负责人：××× 2000年5月6日监理单位核准人：××× 2000年5月6日模板拆除（安全）申请表编号：XDH 037安5-6申请人：×××、××× 2000年9月24日工地审批负责人：××× 2000年9月24日监理单位核准人：××× 2000年9月24日模板拆除（安全）申请表编号：XDH 038安5-6申请人：×××、××× 2000年10月11日工地审批负责人：××× 2000年10月11日监理单位核准人：××× 2000年10月11日模板拆除（安全）申请表编号：XDH 038安5-6申请人：×××、××× 2000年9月30日工地审批负责人：××× 2000年9月30日监理单位核准人：××× 2000年9月30日模板拆除（安全）申请表编号：XDH 038安5-6申请人：×××、××× 2000年10月11日工地审批负责人：××× 2000年10月11日监理单位核准人：××× 2000年10月11日。

安全防护设施拆除申请表设施拆除申请表（脚手架安全防护设施等）单位名称南通二建集团有限公司工程名称华润燃气抢维修工程需拆除安全设施或脚手架杆件名称1#楼西、北、东边注、1、施工现场中凡是需要拆除整体脚手架或安全防护设施，必须由该项目施工负责人提出申请，经项目部主管生产的项目经理审批同意后，方可拆除。

2、施工过程中，凡是需要拆除脚手架的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由具体施工班组长提出申请，经该项目施工负责人检查、确定拆除的范围和数量，并采取切实可行的加固措施后，由项目部技术、安全部门派人共同检查验收，合格后，再安排架子工班组进行拆除。

架体形式脚手架硬隔离架体材质钢管、木板拆除时间2010、1、5 拆除原因：因幕墙施工，放线、安装后置埋件申请人：加固补救措施：临时用模板铺设施工负责人：拆除班组架子班措施落实人审批意见：项目部技术负责人：年月日设施拆除申请表（脚手架安全防护设施等）单位名称南通二建集团有限公司工程名称华润燃气抢维修工程需拆除安全设施或脚手架杆件名称3#楼东侧基坑围护注、3、施工现场中凡是需要拆除整体脚手架或安全防护设施，必须由该项目施工负责人提出申请，经项目部主管生产的项目经理审批同意后，方可拆除。

4、施工过程中，凡是需要拆除脚手架的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由具体施工班组长提出申请，经该项目施工负责人检查、确定拆除的范围和数量，并采取切实可行的加固措施后，由项目部技术、安全部门派人共同检查验收，合格后，再安排架子工班组进行拆除。

架体形式架体材质钢管拆除时间2009、09、30 拆除原因：因工程需要，基坑进行回填土申请人：加固补救措施：施工负责人：拆除班组架子班措施落实人审批意见：项目部技术负责人：年月日设施拆除申请表（脚手架安全防护设施等）单位名称南通二建集团有限公司工程名称华润燃气抢维修工程需拆除安全设施或脚手架杆件名称3#楼2层东侧注、5、施工现场中凡是需要拆除整体脚手架或安全防护设施，必须由该项目施工负责人提出申请，经项目部主管生产的项目经理审批同意后，方可拆除。

表7.5 脚手架、安全防护设施临时拆除申请表
工程名称申请日期
需拆除安全设施或
脚手架杆件名称、
部位
拆除时间拆除原因：
申请人：
加固补救措施：
施工负责人：
拆除班组加固措施落实人拆除审批意见：
项目部技术负责人：
年月日加固补救措施验收意见
专职安全员（签字）：年月日项目技术负责人（签字）：年月日
注：1．施工现场中需要拆除脚手架杆件或安全防护设施，必须由该施工作业负责人提出申请，经项目技术负责人审批同意。

2．需加固处理的经加固后，由项目技术负责人组织技术、安全人员共同检查验收合格后，方可拆除。

建筑工程临时设施拆除申请报告尊敬的项目主管：我，XXX公司的代表，向您提交本建筑工程临时设施拆除申请报告。

我公司负责在您的项目中承担临时设施的安装和拆除工作。

现根据工程进展计划，我公司拟在指定区域拆除一些临时设施，具体细节如下：1. 拆除范围：根据项目进度计划和您的要求，我们计划拆除以下临时设施：a) 临时值班室；b) 临时安全围挡；c) 临时储存棚；d) 临时施工通道。

2. 拆除时间：我们计划从项目工程进度计划中确定的日期开始进行拆除工作，并预计工期为五天。

具体日期为XX年XX月XX日至XX年XX月XX日。

3. 拆除人员与设备：为确保拆除工作的顺利进行，我们将派遣专业的工作人员，并配备必要的施工设备和工具。

拆除人员将严格按照相关安全操作规程进行操作，以确保工程质量和施工安全。

4. 安全措施：在拆除过程中，我们将采取以下安全措施，以确保员工和周边环境的安全：a) 工作人员将佩戴符合要求的个人防护装备；b) 工地周边将设置合适的防护标志，以确保行人和车辆安全；c) 施工现场将设置临时遮挡物，以防止施工过程中物体飞溅造成的伤害。

5. 废弃物处理：我们将按照环保要求，对拆除过程中产生的废弃物进行分类、储存和处理。

临时废弃物将由我公司负责清理和运送至指定的废物处理场。

6. 相关批准：为了确保拆除工作合法合规，我公司已获得以下相关批准：a) 附近居民的书面同意；b) 项目主管和监理工程师的口头批准。

7. 建设质量风险控制：我公司将严格按照相关建设质量要求和标准进行拆除工作，并根据实际情况随时调整施工方案，以确保施工质量和安全。

在完成上述拆除工作后，我们将会及时通知您，并向您提交临时设施的拆除验收报告，以便您进行确认。

请您审查上述内容并批准我们的临时设施拆除申请报告。

如有任何疑问或需要进一步了解，请随时与我们联系。

此致XXX公司日期：XX年XX月XX日。

模板拆除（安全）申请表
说明
模板拆除应由作业班组负责人向项目部安全科模板拆除审批人提出申请。

批准后，经专业监理工程师核准方可拆除。

一、模板拆除（安全）申请，混凝土强度应符合下列条件
1．现浇结构的模板及其支架拆除时的混凝土强度，应符合设计要求；当设计无具体要求时，应符合下列规定：
(1) 侧模，在混凝土强度能保证其表面及棱角不因拆除模板而受损坏后，方可拆除；
(2) 底模在混凝土强度符合下表时方可拆除；
的混凝土立方体抗压强度标准值。

(3) 拆模所需混凝土强度以同条件养护标准混凝土试块抗压强度为依据。

二、为保证本工程混凝土结构及外观质量不因模板拆除而受到损伤，同时为满足模板周转和工期要求，在施工技术措施上采用二次拆除法，即每一层楼面的模板在混凝土强度满足上表的前提下先拆除剪力墙板、楼面顶板和其他部位的侧模。

待混凝土强度达到100%时再拆除梁底板、门、窗、洞口、楼梯和悬挑结构的底模。

模板拆除（安全）申请表
安5-6
申请人：×××、×××年月日工地审批负责人：×××年月日监理单位核准人：×××年月日。

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脚手架拆除申请表表3.1.17
注：1．施工现场中需要拆除脚手架杆件，必须由该施工作业负责人提出申请，经项目技术负
责人审批同意。

2．需加固处理的经加固后，由项目技术负责人组织技术、安全人员共
同检查验收合格后，方可拆除。

脚手架拆除申请表表3.1.17
注：1．施工现场中需要拆除脚手架杆件，必须由该施工作业负责人提出申请，经项目技术负
责人审批同意。

2．需加固处理的经加固后，由项目技术负责人组织技术、安全人员共同检查验收合格后，
方可拆除。

安全防护设施拆除审批表填写范例审批单位：________________________审批日期：________________________申请单位：________________________拆除设施名称：______________________拆除设施位置：______________________拆除设施编号：______________________申请理由：拆除设施存在老化、损坏等安全隐患，已无法维修或继续使用，为确保人员和财产安全，有必要进行拆除。

拆除方案：1. 拆除设施的具体位置、数量、型号等详细信息。

2. 拆除设施的施工方法和程序，包括拆除过程中需要采取的安全措施。

3. 拆除设施的处理方式，包括处理的时间、地点和方法。

安全风险评估：经过对拆除设施进行全面评估，确定拆除过程中可能存在的安全风险如下：1. 施工过程中可能引发的火灾、爆炸等危险。

2. 拆除设施可能导致的坍塌、倒塌等结构安全问题。

3. 拆除过程中可能产生的噪音、灰尘、振动等环境污染。

安全措施：为降低拆除过程中的安全风险，我们将采取以下措施：1. 拆除施工前，组织人员进行安全培训，确保施工人员具备必要的安全意识和操作技能。

2. 施工现场设置警示标识，明确拆除区域，防止无关人员进入施工现场。

3. 使用专业工具和设备，确保拆除过程中的安全性和高效性。

4. 拆除过程中，设置专人负责监督施工，确保施工按照拆除方案进行。

5. 拆除设施产生的废弃物和杂物，按照相关规定进行分类、处理和清理。

拆除验收标准：1. 拆除后，拆除区域应清理干净，无残留物。

2. 拆除设施所在区域的安全隐患应得到有效消除。

3. 拆除施工过程中未发生人员伤亡、财产损失等安全事故。

备注：_____________________________________________________申请单位负责人：______________________ 日期：____________审批单位意见：审批单位负责人：______________________ 日期：____________请在审批表上填写相关信息，并按规定提交审批，非常感谢合作！。

项目名称：XX大厦建筑工程申请单位：XX建筑有限公司一、申请事由根据我国《建筑施工安全生产管理条例》及《建筑工程施工安全规范》的相关规定，为确保施工现场安全生产，现申请对XX大厦建筑工程的脚手架进行拆除。

二、拆除时间预计拆除时间为：2023年5月20日至2023年5月30日。

三、拆除范围1. 拆除范围：XX大厦建筑工程主体结构脚手架，包括外墙脚手架、内墙脚手架、楼板支撑脚手架等。

2. 拆除高度：约30层。

四、拆除原因1. 工程进度：XX大厦建筑工程主体结构施工已完成，达到拆除脚手架的条件。

2. 安全生产：脚手架长期搭设，存在安全隐患，为保障施工现场安全生产，需及时拆除。

3. 节约成本：拆除脚手架，可减少后续维护成本，提高经济效益。

五、拆除方案1. 拆除顺序：先拆除外墙脚手架，再拆除内墙脚手架，最后拆除楼板支撑脚手架。

2. 拆除方法：采用人工拆除与机械拆除相结合的方式进行。

3. 安全措施：（1）制定详细的拆除方案，明确拆除步骤、安全注意事项及应急处理措施。

（2）对拆除人员进行安全培训，提高安全意识。

（3）设置安全警戒线，确保施工现场安全。

（4）配备必要的安全防护用品，如安全帽、安全带、防尘口罩等。

六、拆除责任1. 拆除单位：XX建筑有限公司。

2. 拆除负责人：XXX。

3. 拆除班组：XX班组。

4. 监理单位：XX监理有限公司。

七、拆除审批1. 本拆除申请已提交给监理单位审核。

2. 监理单位对拆除方案、安全措施等进行审核，确保拆除工作安全、有序进行。

3. 经审核合格后，监理单位将出具《外架拆除审批意见书》。

八、其他事项1. 拆除过程中，如遇特殊情况，应及时向监理单位汇报，并采取相应措施。

2. 拆除完成后，对拆除现场进行清理，确保现场整洁。

3. 本申请表一式两份，一份由申请单位留存，一份提交给监理单位。

敬请审核批准！申请人：XX建筑有限公司申请日期：2023年5月10日。