门诊药房常见差错分析及其对策

门诊药房处方调剂的差错干预及防范对策一、严格审查处方在门诊药房工作中，处方是药品调剂的重要依据，因此，对处方的审查是防范差错的关键环节。

审查处方应注重以下几点：处方书写规范，字迹清晰，无涂改痕迹。

处方中药物名称、剂型、剂量、给药途径、使用方法等准确无误。

无配伍禁忌或不良相互作用。

适应症与诊断相符，无超范围用药。

药品用量合理，无过量或不足现象。

特殊情况下如皮试结果过敏者，无再次使用该药物。

处方中有无患者签名确认。

二、仔细核对药物在处方调剂过程中，核对药物是防止差错的重要步骤。

核对药物应注重以下几点：核对药物名称、剂型、剂量、使用方法等是否与处方相符。

核对药物外观质量，如颜色、大小、形状等是否正常。

核对药物有效期是否过期。

核对药物批号是否与记录相符。

核对药物数量是否与处方相符。

如发现异常情况，应及时与医生联系，确保患者用药安全。

三、规范操作流程门诊药房调剂操作流程的规范对于防止差错至关重要。

以下是一些重要的操作流程规范：药品储存：药品应按规范储存，避免光照、潮湿、高温等因素影响药品质量。

药品分装：分装药品时应严格按照规定操作，避免污染和交叉污染。

药品发放：药品发放时应核对患者姓名、药品名称、剂型、剂量等，确保准确无误。

药品使用：使用药品前应再次核对患者姓名、药品名称、剂型、剂量等，确保安全使用。

药品清点：每日应对药品进行清点，确保药品数量准确无误。

记录管理：所有记录应规范管理，方便查询和核对。

环境卫生：门诊药房应保持整洁卫生，避免细菌滋生和交叉感染。

安全防范：门诊药房应做好安全防范工作，避免火灾、盗窃等安全事故发生。

应急处理：对于突发的药品质量问题或用药错误，应立即采取应急处理措施，保障患者安全。

持续改进：门诊药房应不断优化工作流程和管理制度，提高工作效率和质量水平。

四、提高药学知识提高门诊药房药师的药学知识水平是防范差错的重要保障。

药师应具备以下药学知识：熟悉药品的名称、剂型、剂量、给药途径、使用方法等基本知识。

门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略摘要：门诊药房在医院中肩负着调配和发放的重任，是直接为患者及其家属服务的重要窗口，因此，其服务质量不仅关系着医院的整体服务水平，而且还关系着患者的生命安全。

对此，分析门诊药房药品调配差错的产生原因，并提出针对性防范差错的措施，可以起到增强药师责任心和服务意识，保证患者用药的安全的目的。

关键词：门诊药房；调配差错；产生原因；应对策略1引起药房调配差错的因素1.1医生方面的因素（1）医生询问病情不详细，易导致用药上的错误，如：没有询问患者是否有过敏史，导致患者用药后出现过敏现象。

（2）医生处方书写错误或不规范，如：剂量、用法、给药途径及次数等指标；为节省时间，医生在写处方时书写潦草不清，在机上药师在调配时，将相似的药品混淆或者核对时不认真，就会出现药品开错、用错，从而出现调配差错的问题。

（3）对于某些药物或者新药了解不全面，如：用法、用量以及配伍禁忌等，往往导致用药盲目，从而引发差错发生。

1.2药师方面的因素（1）工作状态方面：门诊药房相较于其他工作来说，任务繁琐且和工作强度较大，受心理压力和生理健康状态的因素，药师易出现疲惫、急躁、从速的心理，从而影响药品配发质量，出现多发、少发以及漏发等问题。

除了以上原因外，上午十点至十二点是取药高峰期，这个时间段的排队人数较多，也是导致药品差错发生的一大原因。

（2）业务水平方面：随着医药行业的快速发展，新药层出不穷，其对药师的专业水平也在不断提高。

但在实际工作中，由于药师大部分精力都花在繁重琐碎的日常工作中，一方面药师精力不足，专业知识掌握缓慢；一方面，专业技术培训不能适应新变化的需要。

药师在临床用药时，由于缺乏临床诊疗知识，容易出错。

（3）工作作风方面：工作作风主要包括未严格执行操作规范和配方制度、责任心不强、工作作风松懈、注意力不集中、侥幸心理、凭印象给药的习惯等，这些都是产生差错的根本原因，如:卡托普利是一种常用的高血压药物，因病情不同，使用剂量不同。

基层医院门诊药房差错原因分析及相应对策随着人口老龄化和人们对健康的关注度不断提高，医疗服务需求增长迅速，医疗行业也随之发展壮大。

然而，在医疗服务过程中，药房错误却频频发生，尤其是在基层医院门诊中，药房错误更是常有发生。

药房错误严重危害患者健康和安全，也会直接影响药品流转和品牌信誉。

因此，在基层医院门诊中，建立健全的药房管理制度和流程，加强员工技能培训，提高诊疗水平和药品管理水平，是非常必要的。

一、基层医院门诊药房差错原因分析药房错误是指医疗工作人员在药物配药、发药、记录等环节中，由于各种原因造成的发放错误或配药错误。

药房错误带来的风险主要有以下几个方面：1. 经济风险：药房错误造成患者或家属的投诉，引起医疗纠纷，导致相关单位需要进行赔偿。

2. 法律风险：在药房错误被认定属于医疗事故的情况下，开发药房人员和医院均会受到法律的责任。

3. 伦理风险：药房错误会导致患者们对医疗行业和医疗工作人员产生怀疑、不信任，直接影响医疗行业的公信力。

目前，基层医院药房错误的主要原因包括以下几个方面：1. 药品标签贴错或未贴标签。

药房在收到药物后，应仔细核对药品的标签，包括药品名字、规格、生产批号和有效期等信息。

如果工作人员在核对时疏忽或心态急躁，就可能发生标签未贴、贴错或漏贴等错误。

2. 人为失误，如交替配错或者漏配药。

药房配药环节繁琐、工作强度大，且多数基层医院门诊药房仍以人工配药为主，因此，如管理不当或工作疏忽，就会发生交替配错或漏配药的情况。

3. 用药计算有误。

药房在发药过程中一般是用手工计算或者电子计算药品的总量。

如果计算有误，就会发生多配或少配药物的状况。

4. 缺乏药品知识。

药剂师对于药品的名称、作用和使用方法等方面要有一定的基础知识，并且掌握药品的副作用、禁忌、药物相互作用等信息，从而能够更好地配合临床医生使用药品。

药品知识缺乏严重的药师，可能会误读药单或错误理解临床医生的药品处方，从而落到错误的配药结论上。

差错分析制度和改进措施一、为保证患者用药安全、有效、合理，杜绝发药差错事故再次发生，药剂科应在差错处理结束后，立即组织药剂人员，对本次发药差错的发生，进行细致地分析，查找原因。

二、查明原因后，第一时间召开科室全体人员会议，就发生差错原因进行通报，并对相关责任人进行批评教育，严重者给予处罚，从而引起全体人员的高度重视。

差错分析的原因及处理结果应详细的记录在差错事故登记本中。

三、针对不同差错原因，立即进行整改。

1、属于医生处方书写潦草、不规范的，应与医师和门诊部门沟通解决。

2、属于音似、形似等易混淆的药品，摆放时要分开位置存放，调剂时要仔细检查，避免发药差错。

3、属于相关责任人注意力不集中造成的错误，应该对当事人进行思想教育，让其认识到自己的错误，杜绝此类事件再次发生。

4、严格执行药品存贮制度，随时保持工作环境的有序和整洁，内服药与外用药彻底分开；易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理，杜绝差错隐患。

四、严格遵照药品有效期管理制度，定期检查、登记、上报、处理，避免过期药品流入患者手中。

五、严格执行处方调配、复核发药双签字制度。

加强药师自身素质和业务技能及规章制度的教育，增强其责任感，提高其业务水平和能力。

六、药剂科质量与安全管理小组，每季度一次对调剂室工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核，并将检查结果及时回馈给有关部门。

每个季度对相关人员进行差错防范培训一次。

饶平县人民医院药剂科差错分析制度和改进措施（2）差错分析制度是一个组织内部用来识别、分析和纠正错误的体系。

它旨在帮助组织识别和理解造成错误的原因，并采取相应的改进措施来预防类似错误的再次发生。

差错分析制度的主要步骤包括：1. 识别错误：将错误或差错进行严格定义，确保所有人对错误的定义有共识，并能够快速发现和报告错误。

2. 收集数据：收集与错误相关的各种数据，包括错误发生的时间、地点、原因及其影响等。

3. 分析错误：利用有效的工具和方法，对错误进行系统性分析。

门诊药房处方差错原因分析及对策分析摘要】目的：探讨门诊药房处方发生差错的原因及预防性对策。

方法：收集门诊部门诊药房2018年4月至2018年12月调剂的4500张处方开展研究，统计门诊药房处方差错发生情况，总结发生原因，并制定预防性对策。

结果：4500张门诊药房处方中，差错处方共18张，门诊药房处方差错发生率为0.40%。

分析得出发生差错的原因包括药品名称相似、药品名称相同规格不同、药品包装相似、患者个人因素。

针对上述原因，门诊部采取的预防性对策包括加强门诊药房规章制度建设、完善药房布局、加强药房工作人员技能培训。

结论：药品因素、人员因素等多种因素可导致门诊药房处方差错的发生，积极分析处方差错发生原因，及时采取预防性对策是保障患者用药安全的关键。

【关键词】门诊药房；处方差错；预防性对策门诊药房为医院的重要服务窗口之一，门诊药房的工作质量与患者的用药安全息息相关[1]。

门诊药房处方差错为门诊药房工作中较常见的工作差错，轻则影响患者用药安全，增加患者经济负担，重则可能对患者生命健康造成威胁，引发医疗纠纷[2]。

因此，对门诊药房处方差错发生的原因进行分析，及时采取预防性对策具有重要意义。

本研究收集笔者所在门诊部门诊药房2018年4月至2018年12月调剂的4500张处方，总结处方差错发生原因，探讨预防性对策，现进行以下报告。

1.资料与方法1.1一般资料收集笔者所在门诊部门诊药房2018年4月至2018年12月调剂的4500张处方开展课题研究。

处方来源：诊室一共2319张，诊室二共2181张。

1.2方法统计4500张门诊药房处方的差错发生情况，回顾处方差错记录，总结发生差错的原因。

并根据发生差错的原因制定预防性对策。

1.3数据处理应用SPSS 21.0版本统计学软件进行研究数据处理，计数资料采用n（%）描述，资料差异行卡方（x2）检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果2.1 4500张门诊药房处方的差错发生情况统计结果显示，门诊部门诊药房2018年4月至2018年12月调剂的4500张处方中，差错处方共18张，处方差错发生率为0.40%。

门诊药房配方差错的原因分析及对策分析门诊药房配方差错的主要原因,并提出针对性措施,力求最大程度降低差错发生率,营造良好的医患氛围。

【关健词】配方差错;差错原因;预防措施药房是医院面对病人的重要窗口,其服务质量的优劣, 直接展示了医院的形象和代表了医院药学水平的高低。

而配方的准确率是药房最基本的工作要求,近年来,药房配方差错已经引起了人民群众极大的不满意,有的甚至导致医疗纠纷的发生[1],配方差错是指药剂师根据医生的处方为病人配发药品时出现的差错,如发出了错误的药品、发出了错误剂量的药品、药品误发给了别的病人等等。

1配方差错的类型配方差错的类型很多, 根据我院实际工作中收集到的32份资料进行分析,将其大致分为以下几种。

1.1药品外观近似造成配方差错[2]此类差错发生的频率最高,达到10例,占总数的31.3%。

头孢噻肟钠与青霉素、双唑泰泡腾片与援生力维(马来酸曲美布汀片)、扶他林缓释片(双氯芬酸钠)与安拿芬尼(盐酸氯米帕明)、利枢(胞磷胆碱钠)与炎琥宁。

这些药品因为同一个生产厂家,外包装十分相似而引起的差错。

1.2药名相近造成的配方差错此类差错发生的次数达到8例,占总数的25%。

碘化钾与氯化钾、欣康缓释片(单硝酸异山梨酯)与致康胶囊、护肝宁与护肝片、他巴唑与地巴唑、氟罗沙星与氧氟沙星、西咪替丁与雷尼替丁、五味麝香丸与麝香保心丸。

1.3数量差错此类差错有4例,占总数的12.5%。

针剂药品单次用量计算错误导致少发,片剂药品因错看数量导致少发。

1.4药品剂型差错此类差错有3例,占总数的9.4%。

同种药品有了许多不同的剂型。

例如,奥美拉唑肠溶片与奥美拉唑肠溶胶囊、洛美沙星眼液与洛美沙星耳液、典必殊眼液与典必殊眼膏。

1.5剂量规格错误此类差错有2例,占总数的6.25%。

许多药品本身具有两种或两种以上的规格,这样就容易引起剂量规格方面的错误。

例如,赛斯平软胶囊(环孢素)50mg错发成25mg,舒血宁注射液5ml错发成2ml,博乐欣缓释片(文法拉辛)错发成普通剂量的博乐欣胶囊。

本院门诊药房处方调配差错原因分析及对策摘要目的分析本院门诊药房处方调配差错原因，采取相应的防范措施。

方法搜集2012年1月～2014年1月处方调配差错记录，并进行回顾性分析，总结发生差错的原因并制定相应的预防对策。

结果本院门诊药房处方118400张中，调配差错140例，占处方总数的1.18‰。

导致发生差错的因素依次为：医师因素、药师因素和工作环境及其他因素。

结论在医院门诊药房加强针对性管理。

规范处方调配规程，提高药学服务人员业务水平，加强医生和药房人员工作责任心，提高其专业技术水平，改善工作环境，是预防差错出现的有效措施。

关键词门诊药房；处方调配差错；原因分析；对策医院门诊药房是集管理、技术、经营、服务等于一体的综合性科室，药剂师调配工作至关重要。

用药差错定义：指通过有效的系统控制可以避免的用药差错[1]。

为此本文总结分析2012年1月～2014年1月本院处方调配过程中所出现差错，总结分析发生差错的原因，并且制定相应的解决对策，现报告如下。

1 资料与方法1. 1 一般资料选取本院门诊药房2012年1月～2014年1月调配的118400张处方。

1. 2 方法选取有经验的医师和主管药师对处方进行回顾性分析，根据门诊工作的具体情况和差错类型对处方进行统计和分析，找到差错的影响因素，并制定有针对性的预防措施。

2 结果2. 1 基本结果筛查本院门诊药房共调配差错处方140例，占总处方数的1.18‰。

统计发现，造成差错的原因依次为医师的处方差错﹑药师发药差错以及工作环境及其他影响因素。

其中差错的类型包括少调配80张，占差错处方总数的57.14%，多调配26张，占总数的18.57%，错调配34张，占处方总数的24.29%。

具体情况为发药错误、药品规格错误、药品数量错误、特殊处方不按规定使用。

2. 2 处方调配差错的原因分析及影响因素2. 2. 1 医师处方差错因素①医师对一些新药的药理机制不熟悉，在开具处方时对药物的相关信息不熟悉，所用药品与患者临床诊断不一致。

门诊药房药品差错原因分析与改进措施曾令杰寻乌县人民医院药剂科江西寻乌 342200摘要：用药是决定患者能否顺利康复的重要内容之一，确保安全、正确的药物使用，门诊药房的管理至关重要。

随着人文关怀的普及，门诊药房服务质量的提升已成为医院改革的窗口，对改善医患关系，树立医院良好形象有着极其深远的意义。

在门诊药房的服务态度改进的同时，更应当注重给药的准确性，采取提升药师素质，端正服务态度等措施。

若曾发生过药品差错问题，应及时对其原因进行分析，并尽快提出可行的改进方法，有效预防。

我院门诊药房对门诊药房药品差错原因进行了细致分析，并提出相应改进措施，现汇报如下。

关键词：门诊药房；药品差错；改进措施1 药品差错的原因分析药品差错的原因种类繁多，药物从其最初来源到发送至患者手中的过程均可能发生差错。

故针对药品差错原因分析应按此顺序进行。

1.1 药厂差错在药品生产过程中，药品剂量或成分添加错误，内容与药盒装配错误。

此类错误一经发生，通常为大批量错误，后果非常严重。

但其并非医院门诊药房可控，故不细表。

1.2 医生医嘱差错1.2.1 医生字迹潦草因门诊病人较多，医生工作量大，而医院还未采用电子医嘱。

部分医生为节省时间，提升效率，在手写医嘱时字迹较为潦草。

尤其是药名简称、剂量、用法等细节，可能发生部分差错。

1.2.2 医嘱不合理主要为医生未注意药物禁忌问题[1]。

（1）孕妇禁忌，如抗病毒类药物等。

若医生未详细询问病史，不知患者处于妊娠期，或为对孕妇禁忌药物种类未考虑完全等。

此类失误可能导致胎儿畸形、流产、早产等后果，应尽力杜绝。

（2）儿童药量问题。

因儿童药量通常为成人一半，若医生未在医嘱中注明，可能导致儿童使用剂量严重超标，轻则产生一定副作用，重则导致死亡。

（3）配伍禁忌。

例如β内酰胺抗生素与大环内酯类产生拮抗作用，轻则降低疗效，重则导致全身反应。

中药“十八反”、“十九畏”亦是配伍禁忌的典型代表[2]。

（4）诊断失误。

门诊药房差错分析及预防措施（2）门诊药房差错分析及预防措施2.2.3 建立差错处理预案：积极采取措施使错误造成的危害降至最低，在进行处理时一方面要保护患者的权益，避免给患者造成损失；另一方面，也要注意维护医院的形象；2.2.4 建立差错登记本，定期召开差错事故分析会，研究差错发生的原因，寻求解决办法。

药学工作人员应牢固树立以“以病人为中心”的服务理念，要具备高度的责任心，努力钻研业务知识。

为指导患者安全、有效、经济的使用药物，提供优质的药学服务。

只要通过我们药学工作人员不懈的努力，一定可以避免差错的发生。

门诊药房差错分析及预防措施 [篇2]在近年来的媒体报道中，医疗卫水平的影响很大。

然而，由于各种原因的存在，药房药品发生的差错事件的报道依然居高不下，这也是当下医疗卫生单位重点关注的问题之一1 药品差错的分类及原因分析1.1管理错误：药品管理上的差错是常见的问题。

引起管理上差错的因素有很多，如贮藏不当引起的药品受潮，药品过期引起的药性改变，工作纪律引起的配药过程中的差错。

而这些人为因素导致的药品管理差错大多归结于工作人员在药品管理上的的素质，也就是重视程度。

部分药房的人员专业素质不高，无法给予患者相关的用药指导，对处方的审核上没有做到严格把关，不能及时发现药品和诊断不符、药品用法及用量上的错误。

1.2处方错误：处方错误是常见的药品差错之一，多是和开药的医生有关。

由于工作的特殊性，医生一般是采用手写的方法，将药品名称写在纸上。

一方面，手写的字迹往往没有打印稿那么明显，所以相关人员在抓药的时候，由于没有看清药品名称而拿错药的现象是时有发生的。

此外，对于一些新型的药品，尤其是西药，它的用法和用量都有着严格的规定，但是很多的医生都是凭借着自己以往的经验，将用量或者是用法擅自更改，这对患者的健康造成了极大的威胁。

在开药的过程中，患者的病情与所开药品不符也是常见的现象，也就是说没有对症下药，这不仅浪费了大量的钱财，对患者的身心健康也是一个极大的损害。

门诊药房差错原因及对策门诊药房是医院直接面对患者、开放性的服务窗口。

肩负着就诊患者的处方调配及各科室所需药品的供应工作。

是体现医院整体服务水平的一个重要岗位。

门诊药房的服务质量不仅映了药剂科的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接影响到医院的医疗质量和声誉等。

故对门诊药房投药差错原因进行分析．有利于增强药师的责任心和服务意识。

对防止药品差错的发生起着重要作用。

1药品差错的类型1．1剂量差错处方剂量与包装药品剂量不一致时，药师需拆算，注射剂的g、mg与支，口服药的g、mg与片的拆算均易引起误差。

如治疗高血压的洛汀新有l0mg和5mg两种规格．如果病情轻的患者一次服用剂量较大的药品时就会造成降压迅速引起副作用。

1．2剂型差错如将“达克宁栓”发成“达克宁霜”；“酮康唑片”发成“酮康唑霜”。

治疗慢性结肠炎的“柳氮磺吡啶”有片课剂和栓剂2种．栓剂是药物经直肠接吸收，对肝脏、胃肠副作用小，如将栓剂错法成片剂．将达不到应有的治疗效果。

1．3数量差错取药高峰时，药师可能会同时接收几张处方。

不仔细核对姓名和药名而造成多或少发药。

尤其是调配大处方时．拿到一种药品就摆放窗口一种，在药师拿下一种药品时，病人会以为药已配齐而离开。

1．4药品相似造成的差错如将“潘生丁”的英文名“Persantin”看成“胃复安～Paspertin”。

将“克林霉素”错看成“克拉霉素”。

克拉霉素属于大环内酯类．与克林霉素的抗菌谱有所差异．错看则很有可能达不到治疗效果。

1．5外观包装相似造成的差错一般同一生产厂家生产的药品除标签不同外，均采用统一包装。

若药剂人员疏忽。

可能把“皮炎平霜”错看成“皮康霜”。

如将眼科用于冲洗的“硼酸水”错看成“冰醋酸”，就会导致病人受到伤害。

1．6处方书写错误医师所开处方有误或者由于书写潦草产生差错。

如将“他巴唑”错写成“地巴唑”．由于是治疗不同病症的药物。

若错用其后果不堪设想。

“立复汀”喷鼻外用制剂，而“立复丁”为抗消化性溃疡针剂，不仅发音极为相似．而且容易写错。

门诊药房发药如何防止差错医院中重要的服务窗口之一便是门诊药房，其也是医院目前较易发生医患纠纷的部门门。

当前门诊药房出现较多的问题便是处方调剂错误，其除了严重影响门诊药房的服务质量，还较易出现医患矛盾，并不利于后期临床治疗工作开展。

因此当医院门诊药房应做好相关措施，防止出现差错。

一、门诊药房处方调剂差错原因（一）药师原因第一，药品数量错误。

即调配人员在进行药物调配时出现数量错误，例如对于规定＞1盒药物发放错误，或发成1盒，或将一种药品放到窗口后，使患者认为已取完药物，出现漏发。

第二，药品规格或剂型错误。

即调剂人员在进行药品拿取时，对同一药品的不同规格、剂型或厂家出现差错。

分析原因，主要是在进行拿取药物时，药品种类较多，或强度过大，致使工作人员工作出现纰漏，尤其是在取药高峰期间。

第三，药品用法用量差错。

其主要是因调剂师所导致的。

该情况下取药人员过多，调剂人员将药品使用量或用法弄错。

（二）医师原因患者人数较多的情况下，医师在对其进行病情检查时，可能因时间匆忙，致使处方书写过程中，药品剂量、规格发生错误，特别是用量、用法等关键性数字方面，出现偏差，严重影响患者的治疗效果，甚至会出现不良反应。

（三）患者原因在取药高峰期间，取药人员会较多，因此会造成拥挤状态，从而导致在取药时，将其他患者的药物作为自己的。

所以在取药时，患者在拿到药物后，应对处方单上药品名称和实际拿取药物名称进行对比，在出现不一致时，应及时与调剂人员进行沟通。

且调剂人员可提醒患者，需注意取药窗口上药品数量，避免出现漏拿，或拿错其他患者药品情况。

二、门诊药房发药防止出现差错的措施在对因素分析后可知，门诊药房处方出现调剂差错时，因素是较为复杂的。

所以在实施改进措施时，应考虑全面，采取相应对策。

（一）提高门诊药师专业技能与知识医院需定时进行培训，提高门诊药师的专业能力，另外应定时与不定期开展组织业务考察，对于存在问题情况，应加强训练。

提高门诊药师的责任心。

门诊药房发药差错的原因分析与对策门诊药房是医院面对病人的重要窗口之一，其服务质量的优劣直接影响到医院的整体形象和声誉，更加直接影响到病人的治疗效果和生命安全，为此，我将对本院近年门诊药房发药差错进行分类总结，对产生这些差错的原因进行分析和探讨，并提出针对性的防范措施。

1 主要发错类型1.1 发错数量与医生处方所示数量不符，包括少发和多发两种。

1.2 外包装相似，药理作用不同的药品，如1ml的地塞米松针和利巴韦林针。

1.3 同种药品不同剂型、规格和厂家的药品，如氧氟沙星滴眼液和氧氟沙星滴耳液，阿奇霉素片和阿奇霉素分散片。

1.4 药品名称仅一字之差，功效却差之千里。

如地巴唑和他巴唑。

1.5 过期变质不合格药品发给病人。

1.6 药品发错给病人主要有以下条件（1）患者较多时，求快，慌乱中拿错药；(2)收费处未严格对照，将两个病人处方收错，药房又没核对出，把药发出去。

1.7 审方把关不严或发药交待错误，如：医生处方存在用法用量不对，配伍禁忌等问题，药剂人未能把关，照常发如医嘱每天口服半片，药剂发药写成每天三次，每次半片。

1.8 发出正确药品，但未交待正确用法用量，引起患者用药错误。

如：我院自制制剂二硫洗剂，其主要成分是升华硫、硫酸锌，同时需要摇匀后使用，同时它是一种外用制剂，不可内服。

如果不对患者交代清楚，那么患者只用上清液涂抹或内服该制剂，后果将十分严重。

其次抗组胺药如赛庚定等在抗过敏的同时会有困倦、嗜睡的副作用，一般晚上睡前服用，如果患者是司机或高空作业等相关人员，而没有得到提醒，那么后果不可想像。

2 发药差错的原因分析与探讨2.1 人员因素医师方面：书写性差错，对所有药品不熟悉，对所用药品不熟悉，对用品政策不熟悉。

药师方面：（1）责任心不强，工作标准不高，工作不认真，抱着混日子，得过且过的思想，想当然上药，靠印象取药。

（2）其次药学专业素质不高，专业知识不能熟练掌握，无法给予患者相关的用药指导，处方审核不力，不能及时发现药品与诊断不符，药品用法用量错误。

门诊药房差错原因分析和防范措施门诊药房是医院的重要组成部分，负责为患者提供药物调剂服务。

然而，在日常工作中，门诊药房可能会出现差错，导致患者用药风险。

为了提高药品调剂的准确性，降低差错发生率，本文将对门诊药房差错原因进行分析，并提出相应的防范措施。

一、门诊药房差错原因分析1. 信息传递差错（1）处方信息不完整或不清：医生开具处方时，可能因为字迹潦草、信息填写不完整等原因，导致药房无法准确理解处方意图。

（2）药房与临床沟通不足：药房与临床科室之间沟通不畅，导致药品用法、用量、禁忌等信息传递不准确。

2. 药品本身问题（1）药品名称相似：部分药品名称相似，容易导致药房工作人员混淆。

（2）药品规格、包装相似：药品规格、包装相似，容易导致药房工作人员在调剂过程中发生误拿、误发。

3. 药房工作人员因素（1）业务水平不高：部分药房工作人员业务素质不高，对药品知识掌握不全面，导致调剂过程中出现差错。

（2）工作态度不端正：部分药房工作人员工作态度不端正，责任心不强，导致药品调剂过程中粗心大意。

4. 制度与管理问题（1）制度不健全：部分医院药房管理制度不健全，导致工作流程不规范，差错处理不及时。

（2）管理不到位：医院药房管理层对工作人员培训、考核不严格，导致药房工作质量不高。

二、门诊药房差错防范措施1. 加强信息传递管理（1）优化处方点评制度：加强对医生处方的审核，确保处方信息完整、清晰。

（2）加强药房与临床科室的沟通：建立有效的沟通机制，确保药品用法、用量、禁忌等信息准确传递。

2. 提高药品管理水平（1）完善药品采购制度：确保药品质量，减少因药品本身问题导致的差错。

（2）加强药品知识培训：提高药房工作人员对药品知识的掌握，降低因药品名称、规格、包装相似导致的差错。

3. 提升药房工作人员素质（1）加强业务培训：定期组织药房工作人员参加业务培训，提高业务水平。

（2）强化工作责任心：加强药房工作人员职业道德教育，提高工作责任心。

门诊西药房调剂差错分析及对策探讨背景门诊西药房是医院中最常见的药房类型之一，其主要服务对象是门诊患者。

随着现代医学的不断发展和药物的多样化，门诊药房的工作越来越繁忙，加之医药市场上假药、劣药等问题的猖獗，门诊西药房调剂差错问题时有发生。

门诊西药房调剂差错不仅会给患者带来不良影响，甚至会造成严重的医疗事故，损害医疗机构的声誉和医护人员的形象，因此，制定有效的差错分析及对策措施对于保障患者用药安全至关重要。

差错原因分析门诊西药房调剂差错的原因受多种因素影响，主要包括以下几个方面：1. 人为因素人为因素是导致门诊西药房调剂差错的重要原因，主要包括：缺乏药学知识和技术技能、工作疏忽、工作压力大、工作量大、多任务同时处理、药物相似性等。

2. 系统因素系统因素也是导致门诊西药房调剂差错的原因之一，主要体现在：药房信息系统不完善、药品参数设置不准确、药物库存不够、药物配送渠道缺乏监管等。

3. 药品质量问题药物质量问题也是导致门诊西药房调剂差错的原因之一，违法生产、假冒伪劣、劣质药都会导致药物效果不佳，甚至出现不同程度的不良反应等问题。

对策措施探讨为了有效地避免门诊西药房调剂差错的发生，需要采取一系列的对策措施，下面从以下几个角度探讨：1. 完善药学人员的药学知识和技能对于门诊西药房的药学人员来说，掌握药学知识和技能是工作的基础。

因此，门诊西药房应该加强对药学人员的培训和考核，确保他们具备综合的药学相关知识和技术。

2. 加强药房信息系统建设目前，医疗信息化已经成为医疗行业的趋势，门诊西药房也不例外。

加强药房信息系统建设，可以提高工作效率，减少药物差错的发生。

3. 健全药品质量监管机制药品质量是保护患者用药安全的重要保障，因此门诊西药房应该严格落实药品进货、验收、存储和使用等各个环节的各项规定，健全药品质量监管机制，尽可能防止违规药品进入药房。

4. 加强对药品库存和配送的监管门诊西药房应对药品库存和配送实行严格的监管和管理，确保药品到位及时、符合规定，减少药物漏发和错发的发生。

药房常见差错原因分析及对策摘要】目的通过分析药房差错发生原因，为最大限度的防范差错提供科学依据。

方法收集2012年1-7月在本院药房发生的差错，分析其根本原因，提出防范对策。

结果 2012年1-7月期间本院药房发生了8起差错，其中，出院带药3例，门诊取药5例。

发现者：病人发现6例，医生发现1例，药房发现1例，医保中心发现1例；因差错及时发现和处理，均未给患者造成严重影响。

结论规范处方，提高药师专业水平，严格遵守并不断完善规章制度，避免疲劳上岗，调整心态，加强学习与交流可将药房差错降至最低。

【关键词】药房差错对策医院药房是医院的重要组成部分，主要负责医院所需各种药品的供应与调剂，而药房调剂业务具有随机性、规律性、紧急性、终端性、咨询服务性等特点[1]。

它的优劣不仅在某种程度上反映出医院药事管理水平、药学人员素质和专业水准，而且直接影响到医院的医疗质量和社会声誉。

因此，药师在药学服务中的首要职责就是确保患者用药的安全、有效、经济、适当的合理用药，保障发放质量，杜绝差错的发生。

本文就药房出现的常见差错进行了汇总分析，现报告如下。

1 一般资料2012年1-7月期间本院药房发生了8起差错，其中，出院带药3例，门诊取药5例。

发现者：病人发现6例，医生发现1例，药房发现1例，医保中心发现1例；因差错及时发现和处理，均未给患者造成严重影响，但是极大降低了患者对药房工作人员及医院的信任度，同时1例差错医院付出1万的经济赔偿。

1.1 出院带药差错3起中医生书写的处方与出院带药单（护士站录入打印单）不一致2例，1例为医生处方为“复方益肝灵片”，出院带药单上为“复方丹参片”，药师发给该病人药品为复方丹参片，病人自行发现及时弥补；另1例为医生处方为“地榆生白片80片”，出院带药单上为“地榆生白片80盒”，药师发给该病人药品为地榆生白片80片，医保中心发现后及时进行了纠正。

1例系统性红斑狼疮患者医生处方上用法用量为强的松片50mg qd，药师写给该病人的用法用量为5mg qd，病人发现，要求医院索赔了1万元。