危重病人护理记录单

第 1 页 珙县中医院危重病人护理记录单

姓名：郑长珍 性别 ：女 年龄：74岁 科别 ： 内二科 床号 ：2床 住院号 ：82508 诊断：1、脑出血2、失血性贫血

日期

时间

治 疗 入 量 出 量 瞳 孔 生命体征

病情及护理措施效果评价

签名 项目 ml 项目 ml 大小㎝ 反 应 神志 体

温 脉

搏 呼

吸 血压

mmHg Spo2(%)

左 右 左 右

2015-6-21

10：25

0.9%NS

药

100

0.3

0.3

++

++

1

36.7

100

20

135/58

93

患者于10：25扶

邓中利

/ 奥美拉唑钠40mg

入病房，因左侧肢

/

ivgtt

体乏力、麻木伴语

/

言蹇涩4天入院，

/

神志清楚，精神差，

/

舌质暗，苔白，脉

/

滑，入院遵医嘱给

/

予中医内科护理常

/

规，一级护理，病

/

危，低盐低脂饮食，

/

心电监护及血氧饱

/

和度监测，吸氧3L/

/

分，建立静脉通道，

/

嘱患者去枕平卧

10：25

位。

邓中利

11：20

0.9%NS

药

100

邓中利

/ 脑蛋白水解物30mg

11：20

ivgtt

ＣＨＩＮＥＳＥ　ＮＵＲＳＩＮＧ　ＲＥＳＥＡＲＣＨ　Ｍａｒｃｈ，２００７　Ｖｏｌ，２１　Ｎｏ．３Ｃ　ｅ护理管理　窕　危重病人护理记录单的探讨　Ｐｒｏｂｅ　ｉｎｔｏ　ｎｕｒｓｉｎｇ　ｒｅｃｏｒｄｉｎｇ　ｌ　ｉｓｔ　ｆｏｒ　ｃｒｉｔｉｃａｌ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　乔丽琴，李昕　Ｑｉａｏ　Ｌｉｑｉｎ，Ｌｉ　Ｘｉｎ（Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｚｈｏｎｇｙａｎｇ　Ｃｏｕｎｔｙ　Ｓｈａｎｘｉ　Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｓｈａｎｘｉ　０３３４００　Ｃｈｉｎａ）　中图分类号：Ｒ１９７．３２３　文献标识码：Ｃ　文章编号：ｉ００９　随着我国《医疗事故处理条例》的出台，卫生部、国家中医药　局制定了配套文件《病历书写基本规范（试行）》。其中第８章第　３节第２条规定：“危重记录系指护士根据医嘱和病情对危重住　院期间护理过程的客观记录”…。但是规范中尚无统一具体的　危重病人护理记录单的格式，仅有示例。我院从２００３年开始一　直使用这一格式的危重病人护理记录单，在使用的过程中发现　了一些缺陷。从２００５年开始在原有的记录单基础上进行了改　进，避免了以往护理病情记录的重复性、分散性、复杂性、回顾性　和不及时性，经过一年多的使用，取得了良好的效果，并且基本　符合《病历规范》和《医疗事故处理条例》的要求，现报告如下。　１　改进后的危重病人护理记录单　１．１设计的原则减少书写，便于记录，避免重复，降低成本。　１．２版式为能与其他存档的病历保持一致，便于在病情观察　和护理措施栏多书写内容，同时结合上级医院设计的危重病人　护理记录单，将我院的危重病人护理记录单设计为１６开纸，正　反两面，横翻页连续印刷。眉栏为科室、姓名、性别、年龄、病室、　床号、住院号、日期，下起为：１０列Ｘ　１５行的表格，第１行为目　录，依次为日期、时间、生命体征、瞳孔、意识、人量、出量、病情处　理及护理措施、备注、签名。生命体征栏内包括：体温、脉搏、呼　吸、血压、血氧饱和度；入量栏包括：内容、备用量、实入量；出量　栏包括：内容、出量。　２改进后的危重病人护理记录单的实施方案　２．１　强化法律法规的教育，提高护士的证据意识随着全民法　制意识的增强，病人的维权意识也日益增强，相对照目前护理人　员的法律意识相对淡薄，护理文书的法律教育尚存在较大的空　白带Ｌ２Ｊ。因此在新的护理文书应用前，医院请法律顾问对全体　医护人员进行了法制教育，通过一个个自己身边的真实的鲜活　案例，使大家充分认识到病情记录在医疗纠纷举证倒置中的重　要作用。护理部多次分批组织学习《医疗事故处理条例》和《病　历书写规范》，逐条讲解，并组织考试，使护士在书写护理记录中　对可能发生的法律问题有高度的警觉性，使护士明白提高护理　病情记录及护理措施的书写质量，不但是对病人负责，也是维护　护士自身的需要。　２、２护理记录书写要求客观、真实、准确、及时、完整是护理　记录的根本要求。护理记录书写应当文字工整、字迹清楚，表达　准确，语句通顺，在书写过程中出现错字，用双线划在错字上，不　得采用刮、黏、涂等方法掩盖或除去原来的字迹Ｉ　Ｊ。记录时间应　具体到分钟，并由相应的护士签署正楷全名；进修、实习护士无　权单独书写护理记录单；原则上护理记录不能与医生的病情记　录出现矛盾。　６４９３（２００７）３ｃ一０８２０—０２　２．３护理记录内容根据规范的要求，记录内容主要包括：护　士执行的治疗护理及治疗护理措施的效果；病人或家属主诉不　适的症状、感觉；检查到的病人病情及其变化；通过护理手段能　解决的病人存在的问题；阳性实验室检查报告；健康教育的主要　内容和效果：病人经解释和劝导后所拒绝或接受的检查、治疗和　护理；病人有突发情况报告医生的时间及给予的措施；危重病人　不能翻身的原因等；病人人院时的皮肤情况等。由于开始时护　士缺乏书写护理记录的基本功，使护理记录中有价值的部分得　不到有效提取，也影响了对病人信息采集的准确性，造成护理记　录形成时的错误。鉴于此种情况，我院制定了具体的危重病人　护理记录书写内容：①日期、时间；②生命体征、意识；③各种管　道：呼吸机、气管切开、气管插管、胃管、尿管、胃肠减压、胸腔闭　式引流、吸氧等情况；④输液情况及部位；⑤体位；⑥皮肤黏膜情　况；⑦专科护理。　２．４记录方法新人院病人由当班护士按交班报告形式书写，　以后各班根据病情变化和所做的治疗护理随时记录，每班小结　１次，１２　ｈ小结１次出入量，２４　ｈ总结全日出入量。在抢救危重　病人的时候，医护人员往往是争分夺秒地抢救病人的生命，因此　没有时间书写护理记录，事后又因记不清而错记或漏记。我院　要求各科的抢救车内备有专用的纸和笔，在抢救的间隙简单记　录病情和用药，不限格式，自己理解即可。抢救结束，６　ｈ内记　录者应据实补记。　２．５层层把关，加强质控科室由护士长和质控员每天检查护　理记录，从格式是否规范，版面是否整洁，语句是否通顺，记录是　否及时准确，以及它的法律适用性等方面检查。对个别问题，单　独提醒改正；对共性问题，利用晨闻交班的时间提出指导性意　见，具体应如何写。不但提高护士的自我保护意识，还能学到相　关专业知识，同时使护理记录更加有效。护理部每月不定期进　行检查，对发现的问题及时反馈，并在护士长会上给予讲评，检　查结果与科室挂钩。　３效果　３．１增强了护士的法律意识通过法律知识的学习及鲜活案　例的教育，使护士认识到了护理记录的重要性。认真负责地书　写护理记录，不仅是对病人负责，也是维护护士自身利益的需　要。　３、２记录方便，减少了差错新的危重病人护理记录单详细列　出了记录的内容，使护：ｔ在护理实践中有目的地观察病情，收集　信息，从而方便了护理工作，减少了护理记录的差错，提高了护　士的综合素质及护理病历质量，降低了危重病人护理的风险，也　

急诊科危重病人转接记录单

姓名： 入院初步诊断：

转出日期： 年 月 日 时间： 时 分

转出方式： ○步行 ○轮椅 ○平车 ○担架 ○其它

陪同人员： ○医生 ○护士 ○家属 ○病人服务中心人员 ○其它

一、病情交接

呼吸道： ○鼻导管吸氧 ○面罩吸氧 ○口烟通气道 ○气管插管 ○气管切开

辅助呼吸： ○复苏皮球 ○呼吸机

循环： ○胸外心脏按压 ○心肺复苏机

心脏按压： ○体外： 人工/ 电除颤 复苏次数：

意识状态： ○清醒 ○神志不清

生命体征： ○监护 T .℃ P 次 /分 R 次/分

BP mmHg SpO2 %

皮肤情况：○完整 ○瘀斑 ○破损

肢体活动：○自如 ○受限

体位： ○自动 ○被动

二、置管情况

项目 液体+药物、血制品 余量

(mi) 项目 时间 颜色 性质 量

(mi)

输液 1 灌肠

2 胸引

3 胃引

4 腹引

输血

( )

型 尿引

其它

静脉置管：种类（○普通 ○PICC ○锁骨下V插管）部位： 穿刺日期：

穿刺部位评估：○通畅 ○外渗 ○红肿

三特殊情况：

转出科室护士： 注：以上由急诊科护士填写

转入日期： 年 月 日 时间； 时 分

姓名性别床号

烧伤科危重病人护理记录单

年龄住院号

日期时间入量(ml)出量(ml)

项目实入量生命体征

意识卧

位T°CP

次/分R

次/分Bp

mmHg

导管护理：1、外周静脉置管 2、中心静脉置管 3、透析置管 4、导尿管 5、鼻饲管 6、吸氧管 7、夹管 8、

基础护理：1、晨间护理 2、晚间护理 3、口腔护理 4、皮肤护理 5、翻身拍背 6、整理床单元 7、排泄护理 8、会阴护理

专科护理：1、翻身床翻身2、烧伤治疗仪治疗 3、气管切开护理 4、雾化吸入 5、扣背排痰 6、吸痰 7、尿道

健康教育： 1、入院介绍 2、饮食指导 3、用药指导 4、检查指导 5 、安全指导 6、活动与康复指导 7、心理指导 8、术前指病人护理记录单

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健

康

宣

教创面

敷料吸

氧

升/

分

管 8、拔管 9、封管 10、更换引流管 11、静脉置管护理 12、通畅 13、阻塞

7、排泄护理 8、会阴护理

、尿道口护理 8、膀胱冲洗 9、 更换烧伤单

复指导 7、心理指导 8、术前指导 9 、术后指导 10 、出院指导 11______导管

护理

1导管

护理

2病情观察及护理措施护士

签名基

础

护

理专

科

护

理