冠状动脉解剖及病变

冠状动脉解剖

心的血液供应来自左、右冠状动脉；回流的静脉血，绝大部分经冠状窦汇入右心房，一部分直接流入右心房；极少部分流入左心房和左、右心室。心本身的循环称为冠状循环。尽管心仅占体重的约0.5%，而总的冠脉血流量占心输出量的4%～5%。因此，冠状循环具有十分重要的地位。

1．左冠状动脉left coronary artery 起于主动脉的左冠状动脉窦，主干很短，约5~10 mm，向左行于左心耳与肺动脉干之间，然后分为前室间支和旋支。左冠状动脉主干的分叉处常发出对角支，向左下斜行，分布于左心室前壁，粗大者也可至前乳头肌。

（1）前室间支anterior interventricular branch，也称前降支，似为左冠状动脉的直接延续，沿前室间沟下行，其始段位于肺动脉始部的左后方，被肺动脉始部掩盖，其末梢多数绕过心尖切迹止于后室间沟下1/3，部分止于中1/3或心尖切迹，可与后室间支末梢吻合。前室间支及其分支分布于左心室前壁、前乳头肌、心尖、右心室前壁一小部分、室间隔的前2/3以及心传导系的右束支和左束支的前半。

前室间支的主要分支有：① 左室前支 3～5支者多见，分别向心左缘或心尖斜行，主要分布于左心室前壁、左心室前乳头肌和心尖部。②右室前支很短小，分布于右心室前壁靠近前室间沟区域。右心室前支最多有6支，第1支往往在近肺动脉瓣水平处发出，分布至肺动脉圆锥，称为左动脉圆锥支。此支与右冠状动脉右动脉圆锥支互相吻合形成动脉环，称为vieussens环，是常见的侧支循环。 ③室间隔前支以12～17支多见，起自前室间支的深面，穿入室间隔内，分布于室间隔的前2/3。

（2）旋支circumflex branch，也称左旋支。从左冠状动脉主干发出后即行走于左侧冠状沟内，绕心左缘至左心室膈面，多在心左缘与后室间沟之间的中点附近分支而终。旋支及其分支分布于左心房、左心室前壁一小部分、左心室侧壁、左心室后壁的一部或大部，甚至可达左心室后乳头肌，约40%的人分布于窦房结。

冠状动脉解剖

冠状动脉是供给心脏的唯一动脉，分为左冠状动脉和右冠状动脉。

1. 左冠状动脉起源于升主动脉左后方的左主动脉窦，其开口位于左窦外侧中上部、窦嵴下1cm处。左冠状动脉发出后左主干，而后分为左前降支和左回旋支。左前降支沿前室间沟下行至心尖部或再向后终止在后室间沟近心尖部。沿途分出对角支及向室间隔垂直发出多个前穿隔支。左回旋支沿左房室沟由心脏左前祥左后绕行，沿途发出钝缘支、左房支，有些左主干还直接发出一支粗大的中间支，位于左前降支和左回旋支夹角中央，因此，左主干发出三大支，亦称“三叉型”。

2. 右冠状动脉起源于升主动脉右前的右主动脉窦，其开口位于右窦外侧中上部、窦嵴下1cm处，沿右房室沟由心脏右前向右后绕行，沿途发出分支有：圆锥支，窦房结支，右室支，锐缘支，房室结支，后降支，左室后侧支。其中后降支在后室间沟向下延伸到心尖，沿途向心脏后室间沟垂直发出多个后穿隔支。

3. 过敏性休克应急预案：（一）患者一旦发生过敏性休克，立即停止使用引起过敏的药物，就地抢救，并迅速报告医生（二）立即平卧，遵医嘱注射肾上腺素0.5~1mg，小儿酌减。如症状不缓解，每隔30min再注射0.5~1mg，直至脱离危险期，注意保暖。（三）改善缺氧症状，给予氧气吸入，呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸，喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必要时配合施行气管切开。（四）迅速建立静脉通路，补充血容量，必要时建立两条静脉通路。遵医嘱应用晶体液、升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉挛，给予呼吸兴奋剂，此外还可以给予抗组织胺及皮质激素类药物。（五）发生心脏骤停，立即进行胸外按压、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施。（六）观察与记录，密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，患者未脱离危险前不宜搬动。（七）在抢救结束6小时内及时，报实、准确地记录抢救过程。

・专题笔谈・　

复杂冠状动脉病变的介入治疗　

目前，介入术经皮冠状动脉（ＰＣＩ）已成为临床治疗冠心　病的常规手段，其中斑块消除术（如冠状动脉旋磨术、定向旋　

切术、准分子激光成形术）、血管内超声（ＩＶＵＳ）、血管内镜、　

激光相干断层显像（ＯＣＴ）、虚拟组织成像（ＶＨ）、弹力图、温　度图（热图像法测斑块温度）、近红外光谱法、拉曼光谱、血　

管内Ｍｉｌｌ和冠脉内血管镜等技术的应用提高了手术成功　

率，药物支架的问世明显的降低了术后再狭窄发生率。但对　

于分叉处病变、无保护的左主干病变（ＬＭ）、严重钙化病变、　

慢性闭塞病变、小血管病变，多支血管病变、冠状动脉搭桥后　

病变及伴有糖尿病、慢性肾脏病和严重心功能衰竭等复杂病　

变患者的疗效欠佳，主要表现为造影满意率低（７５％一　８５％）、并发症发生率高（８％一２２％）、再狭窄率高（４０％～　

６５％）。近年来，无载体支架和完全生物降解支架的应用似　

乎给再狭窄和晚期血栓患者带来希望，但仍缺乏充分的临床　

循征学数据；对大范围心急性心肌梗死患者，介入术仍不能　

改善其心功能；干细胞移植和细胞因子用于临床仍需深入、　

细致和更多的循征学依据。现将上述复杂冠状动脉病变的　介入治疗进展介绍如下。　

冠状动脉瘤及冠状动脉分叉病变等　

崔连群　

（山东大学附属省立医院，济南２５００２１）　

１　冠状动脉钙化病变　冠状动脉造影显示１５％的冠状动脉病变有不同程度钙　

化，而ＩＶＵＳ检查则显示钙化率达８５％。１９８８年，美国ＡＣＣ／　

ＡＨＡ报告中指出，中一重度钙化病变是导致球囊扩张术失　

败和血管急性闭塞的主要危险因素，球囊不能充分扩张的严　

重冠状动脉钙化病变是支架植入的禁忌证。冠状动脉钙化　

病变治疗的主要难点是造影评价钙化程度欠准确、球囊支架　

通过困难、球囊扩张效果不佳、支架扩张不良、血栓发生率和　

冠脉穿孔率高。冠状动脉钙化病变不宜采用直接支架术，在　

支架植入前应进行充分的球囊预扩张。冠状动脉旋磨术可　较理想的去除钙化斑块，提高钙化病变的介入成功率，但不　

冠状动脉解剖

一、冠状动脉的起源

1、 左，右冠状动脉分别起源于左右主动脉窦，或称氏窦(Valsalva窦)。三个窦分别称为左冠状动脉窦，右冠状动脉窦及无冠状动脉窦（后主动脉窦），三个瓣分别称为左冠瓣，右冠瓣和无冠瓣。

2、 左冠状动脉开口处口径范围：0.2—0.75厘米（0.5+0.1cm），右冠状动脉开口处口径范围：0.2—0.7厘米（0.4+0.1cm）

3、 冠状动脉口的异常

（1）冠状动脉口位置上移, 沿主动脉壁呈小于45度左右的锐角伸出，激烈运动后，产生主动脉扩张和心排出量增加，可进一步导致冠脉开口闭塞，影响心脏血液供应。通常导致猝死。

（2）梅毒性升主动脉炎时，则易出现冠状动脉口狭窄

（3）左，右冠状动脉均发源于右乏氏窦 约0.5%。

（4）左，右冠状动脉均发源于肺动脉，罕见

（5）副冠状动脉：45%（43.5—56.5%），副冠状动脉的开口位于右乏氏内，多数为1个，亦有2—3个，园锥动脉（漏斗支）多发源于副冠状动脉。

（6）单一右冠状动脉及单一左冠状动脉。

（7）前降支及左旋支分别起源于左乏氏窦内，0.6%。

（8）左旋支及右冠状动脉均起源于右乏氏窦内，0.5%。

（9）前降支及右冠状动脉均起源于右乏氏窦内，0.5%。

（10）左右冠状动脉均起源于左乏氏窦内。

4、冠状动静脉瘘（Fistulas of the Coronary Circulation or Coronary

Arteriovenous Fistula)

冠状动脉不经正常循环而直接流入右房(25%)，右室(40%)，左房，左室，肺动脉(15%)或冠状静脉窦(7%)，92%流入右侧心脏。50%起源于右冠状动脉，40%见于左冠状 动脉，10%见于畸形冠状动脉。

5、冠状动脉瘤（Aneurysms of the Coronary Arteries)

先天的，外伤的，结节性多动脉炎，动脉粥样硬化，川畸（Kavasaki)病，风湿或梅毒等。