济宁众和医院
冠状动脉ct
2010年6月，美国心脏学院基金会（ACCF）等七大学会共同发布了冠状动脉CT血管成像（冠脉CTA）临床专家共识。专家共识旨在通过总结文献以及写作委员会的解释说明，介绍当代医学中运用CTA的优势与不足，提出了对临床上疑似或已知冠心病患者应用CTA的总体看法。
CTA敏感性高、特异性低
最近报道的3项多中心研究完成了64通CTA和常规冠脉造影的比较，结果显示，定量CTA诊断冠心病（管径超过1.5mm的血管、狭窄程度≥50%）的敏感性为85%～99%，特异性为64%～90%，阳性试验的似然比为2.7～8.5，阴性试验的似然比为0.02～0.17，试验阳性结果中冠心病的验后概率为48%～91%，试验阴性结果中真正未患病的验后概率为83%～99%。总体看，CTA诊断冠状动脉狭窄的敏感性很高，特异性相对较低，因此其阳性结果需要进一步检查证实，而阴性结果则基本可以排除冠心病。
对不同冠脉节段的亚组数据分析表明，冠脉CTA对发现冠状动脉左主干（LM）严重病变的合并敏感性为100%、特异度为99%，诊断左前降支（LAD）病变的敏感性为93%、特异性为95%，对左回旋支（LCX）病变的敏感性为88%、特异性为95%，对右冠状动脉（RCA）病变的敏感性为90%、特异性为96%；对冠状动脉近中段病变的敏感性为93%、特异性为95%、阴性似然比为0.07，对冠状动脉远段病变的敏感性为80%、特异性为97%、阴性似然比为0.2，表明冠脉CTA发现远段无病变的可信度较近段低。
CTA与负荷试验心肌灌注显像所关注的重点不同，CTA侧重于冠脉解剖而心肌灌注显像侧重在心肌功能，同一患者二者的结果往往不一致。阴性的CTA结果能可靠地排除具有临床意义的冠心病。阳性的冠脉CTA结果不能准确地反映血流动力学变化，不能精确地提示特定病变可能发生具有临床意义的心肌缺血的可能性。因此，CTA并不能取代中度和重度冠脉狭窄时对于心肌和心功能指标的评估和检查。虽然正常的心肌灌注显像结果意味着在未来短期至中期内将发出重大不良心脏事件的风险很低，但不能排除冠状动脉粥样硬化的存在。
图图2 右冠状动脉的解剖。Angel 图解显示右冠状动脉的分段，参照修正的17段冠状动脉分类系统[26]：1=右支近段，2=右支中间段， 3=右支远段， 4=后降支，16=左室后支，CB=圆锥支，SN=房室结支。(b-d)：沿血管中心线的MIP(5mm层厚) Beer，切除部分右心房(RA)和左心房(LA)后的后斜位三维容积再现Coffee，曲面重组Food等多层CT图像显示右冠状动脉支(RCA)多层解剖，,AM=锐缘支，LV=左心室，PLV=左室后支，RV=右心室。Envelope传统的选择性动脉造影经右前斜位头侧投影显示动脉走行。
3 左冠状动脉解剖。 图解显示左冠状动脉的分段，参照修正的17段冠状动脉分类系统[26]，5=左主支，6=左前降支(LAD)近段，7=LAD中间段，8=LAD远段，9=第一对角支，10=第二对角支，11=左旋支(LCX)近段，12=LCX第一钝缘支，13=LCX中间段，14=LCX第二钝缘支，15=LCX远段，17=中间支。(b-d)多层CT沿中心线的MIP成像(5mm层厚) ,3D容积再现(前位观)，曲面重组显示左主支(LM)和LAD。图c箭头所示为中间支(17段)。LA=左房，LV=左室，SP=室间隔穿通支。 传统的选择性动脉造影左前后位头侧倾斜投照显示左主支和LAD。
冠状动脉解剖
心的血液供应来自左、右冠状动脉；回流的静脉血，绝大部分经冠状窦汇入右心房，一部分直接流入右心房；极少部分流入左心房和左、右心室。心本身的循环称为冠状循环。尽管心仅占体重的约0.5%，而总的冠脉血流量占心输出量的4%～5%。因此，冠状循环具有十分重要的地位。
1．左冠状动脉left coronary artery 起于主动脉的左冠状动脉窦，主干很短，约5~10 mm，向左行于左心耳与肺动脉干之间，然后分为前室间支和旋支。左冠状动脉主干的分叉处常发出对角支，向左下斜行，分布于左心室前壁，粗大者也可至前乳头肌。
（1）前室间支anterior interventricular branch，也称前降支，似为左冠状动脉的直接延续，沿前室间沟下行，其始段位于肺动脉始部的左后方，被肺动脉始部掩盖，其末梢多数绕过心尖切迹止于后室间沟下1/3，部分止于中1/3或心尖切迹，可与后室间支末梢吻合。前室间支及其分支分布于左心室前壁、前乳头肌、心尖、右心室前壁一小部分、室间隔的前2/3以及心传导系的右束支和左束支的前半。
前室间支的主要分支有：① 左室前支 3～5支者多见，分别向心左缘或心尖斜行，主要分布于左心室前壁、左心室前乳头肌和心尖部。②右室前支很短小，分布于右心室前壁靠近前室间沟区域。右心室前支最多有6支，第1支往往在近肺动脉瓣水平处发出，分布至肺动脉圆锥，称为左动脉圆锥支。此支与右冠状动脉右动脉圆锥支互相吻合形成动脉环，称为vieussens环，是常见的侧支循环。 ③室间隔前支以12～17支多见，起自前室间支的深面，穿入室间隔内，分布于室间隔的前2/3。
（2）旋支circumflex branch，也称左旋支。从左冠状动脉主干发出后即行走于左侧冠状沟内，绕心左缘至左心室膈面，多在心左缘与后室间沟之间的中点附近分支而终。旋支及其分支分布于左心房、左心室前壁一小部分、左心室侧壁、左心室后壁的一部或大部，甚至可达左心室后乳头肌，约40%的人分布于窦房结。
001.冠状动脉解剖学简介
《心血管麻醉及体外循环》胡小琴 主编
第一篇 麻醉基础与临床
第一章 冠脉循环
陈尚恭
第一节 冠状动脉解剖学简介
左、右冠状动脉是从主动脉发出的，也是极端重要的第一个分支，完全靠它向心脏提供血液。它们的开口深处主动脉根部，分别在左、右主动脉窦内。若以主动脉瓣附着缘连线为界，可将主动脉窦分为窦内和窦外，开口的绝大多数（80%～91%）均处于窦内，其余的开口在窦外或窦线上。
一、左冠状动脉
初为一总干，长约0.1 ~ 2.8cm，埋藏在肺动脉起始部与左心耳之间心外膜深层脂肪组织中，但也有极个别人无总干，此时的前降支和旋支并列分别开口于左主动脉窦内。总干在左房室沟内分为前降支和旋支，42%的人在两支之间发出一对角支，个别也有发出两个对角支的。
1．前降支和旋支
它们是左冠状动脉的主干，前降支沿前纵沟在心外膜下走向心尖，到前纵沟末端向后绕过心缘终于心脏隔面的下三分之一附近，或与后降支发生吻合。提起左心耳、可见心外膜下脂肪深部的旋支沿左房室沟左行绕过心左缘，到心脏的后面。有的旋支甚短，只达心左缘，有的较长甚至分布到左室正后或部分右心室。前降支和旋支之间形成一定角度（40～150度），但多呈直角。它们在途中又分出心房分支和心室分支:
2．左房分支 均来自旋支，计有：
（1）左房前支 于左心耳根部发自旋支的初始部，向上行走在主动脉根部和左心房之间，分布到左心房前内侧壁。有时它还发出一较大的窦房结动脉，向上后至上腔静脉终部并环绕上腔静脉口，且沿途发出许多小支到左、右心房之间，组成心房动脉网络。
（2）左房中间动脉 较恒定地起自心左缘处的旋支，分布到左心房侧后面。
（3）左房后支 较小，发自旋支的膈面，分布左心房后壁。
3．左室分支 大致可分为左室前和左室后两组，它们分别是:
（1）对角支 多起自前降支与旋支分叉处，有长有短，分布左室前壁，长者可达心尖区。
（2）左室支 沿前降支而下向左室前壁发出3～5支（最多可达9支），较大的左室支，可分布到心左缘和心尖区，以及从旋支向下分出的左室前支，供应左室前壁和侧壁血运。
