执业医师实践技能病史采集满分“万能”

病史采集万能公式一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问：（1）病因和诱因有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。

（2）主症的特点程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间等。

若有附症，亦应加以特点描述。

（3）伴随症状（4）全身症状病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。

2.诊疗经过：（1）是否到医院就诊？做过何种检查？（2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？二、既往史1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。

2、相关病史本系统相关疾病和并发症（说明：黑体部分是直接摘录部分，适当增减。

蓝体部分为发挥部分，病史采集的主体部分。

）病例分析指导模板:本例初步诊断：（要写全）1. xxx2. xxx诊断依据：1、病史2、体检3、辅助检查鉴别诊断1、xxx2、xxx3、xxx进一步检查1、进一步确诊该病所应完善的检查2、排除该病所做的检查3、该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功等）治疗原则1、一般治疗2、病因治疗3、对症治疗4、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。

附：呼吸系统诊断公式：1、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热2、肺炎（1）大叶性肺炎=成人+受凉+高热+铁锈色痰（2）克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x线空洞（3）支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效（4）支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难（鼻翼扇动、三凹症）（5）金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x线片状影3、结核病（1）肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效（2）结合性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸语颤消失+叩诊实音）（3）结合性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿）（4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）（5）结合性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹部柔韧感）（6）肾结石=结核+膀胱刺激症+肾实质变薄并有破坏（严重的膀胱刺激症应想到结核病变）4、支气管扩张=童年有麻疹百日咳后支气管肺炎迁延不愈病史+咳嗽+脓痰+咯血5、COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+桶装胸+肺功能检查一秒率FEV1/FVC%<70%6、肺脓肿=脓臭痰+高热+x线/CT示液平面7、肺癌=中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺8、肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大演变顺序：慢支-肺气肿-肺心病9、支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史10、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标I型：PaO2<60mgHg PaCO2正常---重症肺炎诱发II型：PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg---慢阻肺诱发11、胸部闭合性损伤（1）张力性气胸=胸外史+广泛皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失（2）血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失，弧形高密度影（3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音呼吸系统检查项目：1、胸片、胸部CT2、PPD、血沉3、痰培养+药敏试验、痰找结核杆菌4、肺功能5、肝肾功能6、血气分析7、纤维支气管镜8、痰液脱落细胞检测9、淋巴结活检10、血常规、电解质呼吸系统疾病治疗原则：1、一般治疗：休息、加强营养、预防感染/吸氧2、对症治疗/药物治疗（1）看感染治疗：广谱抗生素或联合用药（2）抗结核治疗：早恋适当规劝（早期、适量、联合、规律、全程）（3）抗休克：扩容（4）控制咯血：垂体后叶素（5）解热、止咳、平喘、祛痰（6）纠正酸碱平衡失调3、肿瘤（1）手术治疗（2）放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗心血管系统诊断公式：1、冠心病=胸骨后压窄性疼痛（1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟、3-5分钟/次+舌下含服硝酸甘油或休息后缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段水平下移（2）心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，舌下含服硝酸甘油或休息后不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段弓背向上抬高V1-V6广泛前壁性V1-V3前间壁V3-V5局限前壁V5-V6前侧壁II、III、aVF、下壁I、aVL高侧壁心功能Killip分级：评估急性心肌梗死患者心功能I级：无明显心衰，无肺部罗音II级：左心衰，肺部罗音小于50%肺野III级：急性肺水肿，肺部罗音大于50%肺野IV级：心源性休克2、高血压=不同日三次以上测血压>140/90分级：1级140-159/90-992级160-179/100-1093级180/110以上单纯收缩期高血压>140 <903、左心衰=粉红色泡沫痰+呼吸困难（夜不能平卧、端坐呼吸、活动后）右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大心功能分级：I级日常活动不受限II级活动后轻度受限III级活动后明显受限IV级休息时出现症状4、心律失常（1）房心律绝对不等+脉短绌+心电图f波+第一心音强弱不等（2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发停止+ECG示无P波、心率160-250次/分（3）阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG示3次以上快的宽大畸形QRS波群+心室夺获/室性融合波（4）其他。

呼吸系统慢性阻塞性肺病（COPD）＝老年人（吸烟史）＋咳、痰、喘＋桶状胸＋肺功能检查（一秒率FEV1/FVC%＜70%＋RV/TLC＞40%）慢性肺心病＝（肺病＋心病）慢性肺部疾病病史＋右室肥大（P2＞A2、颈静脉怒张、肝大、肝颈征阳性、下肢水肿）支气管哮喘＝反复发作性、周期性喘息＋听诊满肺哮鸣音＋过敏史＋支气管扩张剂缓解分期：急性发作期（满肺哮鸣音）；非急性发作期。

哮喘急性发作的病情严重度分级支气管扩张＝慢性咳嗽＋大量脓痰＋反复咯血＋X线（轨道征或卷发征）＋固定而持久的粗湿啰音大叶性肺炎＝年轻人＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰支原体肺炎＝年长儿童＋刺激性干咳＋关节痛＋抗生素无效支气管肺炎＝婴幼儿＋发热＋鼻翼扇动＋三凹征阳性金葡菌肺炎＝儿童＋高热＋胸痛＋脓血痰＋胸片片状影克雷伯杆菌肺炎＝老年人＋高热＋咳砖红色胶冻痰＋胸片空洞右上肺炎、左下叶肺炎＝咳嗽咳痰＋发热＋肺部湿啰音＋根据X线判断位置肺栓塞＝呼吸困难＋咯血＋胸痛＋下肢肿胀＋D-二聚体增高＋血气分析（低氧血症、低碳酸血症）＋窦性心动过速＋CTPA/DSA/MRPA提示肺动脉内充盈缺损肺癌＝中老年人＋吸烟＋痰中血丝＋刺激性咳嗽＋消瘦肺结核＝青年＋午后低热＋夜间盗汗＋咯血＋抗生素治疗无效结核性胸膜炎＝结核＋胸腔积液征（胸痛＋语颤消失＋叩诊实音＋呼吸音消失）原发型肺结核＝儿童＋轻微症状＋胸片哑铃形阴影（原发综合征）结核性心包炎＝结核＋心包积液体征（心前区痛＋呼吸困难＋上腹部闷胀＋下肢浮肿）肠结核＝结核＋腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）结核性腹膜炎＝结核＋腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）肾结核＝结核＋膀胱刺激征＋肾实质变薄并有破坏呼吸衰竭诊断公式Ⅰ型：PaO2＜60mmHg，PaCO2正常→重症肺炎诱发（急性）；Ⅱ型：PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg→慢阻肺诱发（慢性）。

胸腔积液＝胸膜性胸痛＋X线提示胸腔积液表现（肋膈角消失、弧形影）＋呼吸困难患肺呼吸音消失、叩诊浊音脓胸＝胸腔积液表现＋高热＋胸腔穿刺见脓性液肋骨骨折＝胸外伤史＋骨擦音或骨擦感＋反常呼吸（多处骨折）血胸＝胸外伤史＋气管偏移＋叩诊浊音（患侧）＋呼吸音减弱＋胸片示肋膈角消失、弧形高密度影气胸＝胸外伤史＋呼吸音减弱/消失闭合性气胸＝呼吸困难＋胸廓饱满＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音减弱二尖瓣狭窄＝呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）＋急性大量咯血、粉红色泡沫痰＋梨形心＋心尖部舒张期隆隆样杂音二尖瓣关闭不全＝急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰＋心尖部收缩期吹风样杂音＋向腋下或左肩胛下角传导主动脉瓣狭窄＝呼吸困难＋心绞痛＋晕厥（三联征）＋喷射性收缩期杂音并向颈部传导主动脉瓣关闭不全＝心悸＋心绞痛＋夜间阵发性呼吸困难＋AustinFlint杂音＋周围血管征＋舒张期吹风样或叹息样杂音向心尖区传导慢性左心衰竭＝长期心脏病史＋心排量减低＋肺循环瘀血（心源性哮喘、呼吸困难）慢性右心衰竭＝长期心脏病史＋心排量减低＋体循环瘀血（颈静脉怒张、肝大、腹水、双下肢水肿）慢性全心衰竭＝慢性左心衰竭＋慢性右心衰竭急性左心衰＝心脏病史＋急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰）房颤＝心律绝对不等＋脉短绌＋f波＋第一心音强弱不等阵发性室上性心动过速＝阵发性心慌＋突发突止＋ECG（逆行P波，心率160～250次/分）室性心动过速＝突发性心慌＋既往发作史＋ECG连续3次以上的快速宽大畸形的QRS波形＋心室夺获＋室性融合波室早＝提早出现宽大畸形的QRS波形一度房室传道阻滞＝PR间期＞0.2s＋PR间期恒定＋RR恒定二度Ⅰ型房室传道阻滞＝PR进行性延长，最常见房室传道比例3：2或5：4二度Ⅱ型房室传道阻滞＝PR间期恒定，房室传导比例3：1或4：1 三度房室传道阻滞＝RR恒定＋P波与QRS波无关＋大炮音结核性心包炎＝结核＋心包积液体征（心前区疼痛＋呼吸困难＋心浊音界向两侧扩大＋Ewart阳性＋心音遥远）消化系统胃食管反流病＝反酸（制酸剂有效）＋胸骨烧灼感＋胃镜示食管下段黏膜破损（红色条样糜烂带）＋ECG正常急性胃炎＝急性病程＋不洁饮食/刺激物/药物＋上腹不适或隐痛＋黑便慢性胃炎＝慢性病程＋上腹不适＋嗳气、恶心胃溃疡＝慢性周期性饱餐痛十二指肠溃疡＝慢性周期性饥饿痛（餐后4小时以上）或夜间痛消化性溃疡并出血＝消化性溃疡病史＋呕血或（和）黑便＋血压下降消化性溃疡并穿孔＝突发剧烈上腹痛＋压痛、反跳痛＋X线提示膈下游离气体十二指肠溃疡并幽门梗阻＝十二指肠溃疡＋呕吐宿食＋振水音肠结核＝结核中毒症状（低热盗汗）＋腹痛＋右下腹包块＋激惹征结核性腹膜炎＝结核中毒症状（低热盗汗）＋腹痛＋腹泻＋腹壁柔韧感＋腹腔积液溃疡性结肠炎＝左下腹痛＋黏液脓血便＋消痩＋结肠镜示“黏膜颗粒状”＋抗生素治疗无效克罗恩病＝反复右下腹痛或脐周痛＋腹泻＋消痩＋腹部包块＋结肠镜示“卵石样结膜或纵形溃疡”＋抗生素治疗无效。

技能病史采集万能公式，标准满分模板！大峰老师专门开设【技能通关课堂】专栏，帮助大家360°无死角拿下技能考点，请同学们一定要坚持至考前，让40 天后的你胜券在握！病史采集万能模板及评分标准13 分+ 2 分书面分一、问诊内容（一）现病史1.根据主诉：（1）发病诱因：如有无受凉、劳累、误吸（1分）F老师：诱因需要结合从症状推测出的具体疾病发散。

（2）主要症状特点：发生的时间和规律，加重或缓解的因素（3分）同时考两个症状时，都要提到。

（3）伴随症状：如有无恶心呕吐，咯血、呼吸困难、乏力、关节痛、皮疹等。

（3分）（4）一般情况：近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

（1分）2.诊疗经过（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查（1分）（2）治疗情况，疗效如何（1分）。

（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史、手术室2.相关病史：个人史、家族史、既往患病史、传染病史、疫区疫水接触史、疫苗接种史；注意：女性要加月经、生产史。

（三）条理性、书面分（2分）一、发热病史采集模板总结1.病因诱因：有无淋雨、受凉、创伤？2.主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3.伴随症状：有无寒战？结膜充血？淋巴肿大？肝脾肿大？出血？昏迷？4.全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。

5.诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6.相关病史7.其他：食物药物过敏史、手术史三、疼痛1）头痛F老师提示：单纯考头痛的题较少，诱因需要结合具体疾病去发散。

如：结核性脑膜炎引起的头痛需要问结核接触史、卫生状况等。

病史采集模板总结1.病因诱因：有无外伤、感染等。

2.主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）3.伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变？4.全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。

执业医师实践技能病史采集万能答题公式欧阳光明（2021.03.07）一．现病史——10分1．根据主诉级相关鉴别询问——8分（1）病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）——2分（2）主要症状的特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）——3分（3）伴随症状（其他23种症状）——2分（4）全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态——1分2．诊疗经过——2分（1）是否到其他医院就诊过，做过哪些检查——1分（2）治疗用药情况，疗效如何？——1分二．既往史——3分（1）药物过敏史、手术史、传染病接触史——1分（2）相关病史（本系统相关疾病和并发症）——2分另：考官印象分——2分病史采集答题注意事项：1．答题时间紧张，合理分配时间：2．严格按照格式答题：标题、序号、竖排3．字迹工整4．诊断不纳入评分，但不能出格（如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病），是否考官会扣印象分病例分析诊断公式消化系统疾病诊断公式共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块1．急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐2．胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带（烧心、反酸、饭食）3．消化性溃疡病（1）胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便（2）十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便（3）消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）+X线膈下有游离气体4．食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史5．细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重6．溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+（便意、便后缓解）+抗生素治疗无效治疗：柳氮磺吡啶（SASP）7．急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低（1）出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。

病史采集万能公式一、现病史：1、根据主诉及相关鉴别询问①、病因、诱因（着凉、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等）。

②、症状特点（起病时间、缓急，起病部位、强度、大小、类型、性状、次数，有无放射/传导/转移，加重及缓解因素等）。

③、伴随症状（与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状）。

2、诊疗经过①、是否曾到医院就诊？做过哪些检查（尽可能多的举例与主诉密切相关的检查项目）。

②、做过哪些治疗（与所考虑疾病相关的治疗，如抗感染、降压、护胃等），治疗效果如何？3、一般情况即发病以来，精神状态、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

二、其他相关病史：1、药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。

2、相关病史：既往有无类似发作史、家族史等。

（儿童需询问出生时有无窒息、喂养、生长发育史；妇女需询问月经、生育史）。

****************************************************************************一、发热1、病因、诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史****************************************************************************二、头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史****************************************************************************1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************五、关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？7、药物过敏史、有无关节手术史？****************************************************************************六、水肿1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性7、药物过敏史、手术史****************************************************************************七、呼吸困难1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？7、药物过敏史及其他过敏史？****************************************************************************八、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

医师技能：病史采集满分记忆大全一、发热1、病因诱因：有无受凉，创伤。

2、主要症状特点：热度，病程，性质（持续性还是间断性），发热规律（稽留热还是驰张热），持续时间，加重或缓解因素。

3、伴随症状：有无寒颤，结膜充血，淋巴肿大，肝脾肿大，出血，昏迷。

4、一般情况：发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化。

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效。

6、药物过敏史，手术史。

二、头痛1、病因诱因：是否外伤或摔过。

2、主要症状特点：发作急缓程度，病程，疼痛出现时间，部位，范围，性质，程度，持续时间，加重或缓解因素（咳嗽、喷嚏、体位的关系）。

3、伴随症状：有无发热，呕吐，眩晕，焦虑，失眠，视力改变。

4、一般情况：发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化。

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效。

7、药物过敏史，手术史。

三、腹痛1、病因诱因：是否饮食不洁。

2、主要症状特点：发作急缓程度，病程，部位，性质，范围，发生时间（餐前或餐后）和进食的关系，体位关系。

3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿，皮肤、巩膜有无黄染，有无月经来潮。

4、一般情况：发病以来饮食，睡眠，大小便，体重变化及月经情况。

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效。

6、相关病史：既往有无类似发作史，有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史。

8、药物过敏史，手术史。

四、胸痛1、病因诱因：外伤。

2、主要症状特点：发作急缓程度，病程，胸痛部位，范围，性质，(有无放射痛)程度，持续时间。

3、伴随症状：有无发热，咳嗽，咳痰，咯血，吞咽因难，呼吸困难，休克表现。

4、一般情况：发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化。

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效，口服硝酸甘油能否缓解。

6、相关疾病史：既往有无类似发作史，有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好。

病史采集
（一）现病史
1.根据主诉以及相关鉴别展开询问
①起病的诱因：受凉、劳累、淋雨等。

（自己想到什么写什么，多写不算错）
②主要症状的特点：部位、程度、性质、加重缓解因素
如果是液体（痰、血、水）：性状和量
③伴随症状：能够引起相关症状的症状（发热，或者呼吸系统，循环系统方面的疾病）
2.诊疗经过：①有没有到医院看过病，做过XX检查（至少写三个检查）
②用过XX药物，疗效如何
3.一般情况：发病以来吃喝拉撒睡——饮食、二便、睡眠情况以及体重变化（二）其他相关病史
1.有无药物过敏史：
2.与该病相关的其他病史：传染病、疫水接触，职业特点，药物过敏史，手术史，
如果是男人一定要加烟酒史；女人一定要月经/婚
育史；小孩一定要预防接种史。

病例分析
一、初步诊断（一定要诊断全和诊断的准确）高血压写到几级
二、诊断依据（抄写阳性描述，把每个诊断的依据都写）
三、鉴别诊断：“炎症”“癌症”“”“相关的疾病
四、进一步检查：检验、影像、特殊检查写3-4个（跟鉴别诊断进行诊断）
五、治疗原则：休息、药物、介入、手术、教育（健康教育，防止并发症，复发）。

病史采集万能公式一、现病史:1、根据主诉及相关鉴别询问①、病因、诱因(着凉、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等）.②、症状特点（起病时间、缓急,起病部位、强度、大小、类型、性状、次数，有无放射/传导/转移，加重及缓解因素等）.③、伴随症状(与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状）.2、诊疗经过①、是否曾到医院就诊？做过哪些检查（尽可能多的举例与主诉密切相关的检查项目）。

②、做过哪些治疗（与所考虑疾病相关的治疗，如抗感染、降压、护胃等）,治疗效果如何?3、一般情况即发病以来,精神状态、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

二、其他相关病史：1、药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。

2、相关病史：既往有无类似发作史、家族史等。

（儿童需询问出生时有无窒息、喂养、生长发育史;妇女需询问月经、生育史）.＊*＊*＊＊＊*＊＊*＊*＊*＊＊*＊***＊＊**＊*＊＊＊＊＊＊＊＊＊**＊＊＊＊＊***＊**＊＊＊*＊*＊*＊＊＊***＊*＊*＊＊＊＊＊*＊*一、发热1、病因、诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度?病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）?持续时间?加重或缓解因素?3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血？昏迷?4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效?6、相关病史：7、药物过敏史、手术史*＊＊***＊＊＊＊＊＊*＊**＊*＊＊＊*＊＊***＊＊＊＊*＊＊*＊***＊＊＊**＊****＊＊**＊＊＊＊*＊*＊＊＊*＊＊＊*＊*＊**＊＊＊二、头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间?部位？范围?性质?程度?持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史＊＊＊＊*＊＊*＊*＊＊＊*＊*＊＊＊*＊＊*＊＊****＊＊****＊***＊****＊*＊＊＊****＊***＊＊＊**＊*＊＊*＊**＊＊＊＊＊*三、胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点:发作急缓程度？病程?胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛?)程度?持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?口服硝酸甘油能否缓解?6、相关疾病史：既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？7、药物过敏史、手术史＊＊*＊＊**＊***＊**＊＊＊*＊*＊**＊**＊＊***＊＊＊*＊*＊＊＊*＊＊*＊＊＊*＊*＊*＊**＊＊**＊＊＊**＊＊＊＊*＊*＊*＊*＊四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点:发作急缓程度？病程？部位?性质?范围?发生时间(餐前？餐后?)和进食的关系?和体位关系?3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史?7、药物过敏史、手术史＊**＊＊＊＊＊＊＊＊*＊**＊＊＊＊＊*＊＊＊＊＊＊＊*＊＊＊**＊＊＊********＊＊＊*＊*＊**＊＊＊＊＊*＊＊*****＊*＊＊＊＊*＊*五、关节痛1、病因诱因:2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质(是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系?3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？7、药物过敏史、有无关节手术史？＊＊＊＊***＊**＊＊＊＊＊＊＊*＊＊***＊***＊＊＊＊＊＊＊*＊*＊＊*＊＊**＊＊＊＊＊＊***＊*＊＊＊**＊＊＊＊＊＊*＊**＊＊*＊**六、水肿1、病因诱因:2、主要症状特点:水肿部位？发展快慢？进展速度？程度?性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重?水肿与月经期的关系？3、伴随症状:有无高血压、血尿、蛋白尿?有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻?近期有无服药史?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？7、药物过敏史、手术史＊*＊＊****＊*＊＊***＊＊＊*＊＊＊＊**＊＊*＊**＊＊＊＊＊*＊＊＊***＊*＊**＊＊＊**＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊*＊＊*＊＊＊七、呼吸困难1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓(是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性?还是呼吸都感到困难?）缓解因素？和体位、时间的关系?3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效?6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史?高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史(粉尘或刺激性气体接触史)?7、药物过敏史及其他过敏史？*＊*＊＊＊****＊＊＊＊***＊*＊*＊＊＊＊＊***＊＊＊*＊***＊＊＊＊＊＊*＊＊＊＊＊＊＊*＊＊*＊＊**＊*＊＊*＊*＊＊*＊＊＊*＊*＊八、咳嗽与咳痰1、病因诱因:有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧?)咳嗽的音色?痰的颜色、性状、气味、痰量?咳痰与体位的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

病史采集万能答题公式一．现病史——10分1．根据主诉及相关鉴别问诊——8分（1）病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）——2分（2）主要症状的特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间），有多个症状时，分别写出来。

——3分（3）伴随症状（其他23种症状）——2分（4）全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态——1分2．诊疗经过——2分（1）是否到其他医院就诊过，做过哪些（一一列举有意义检查）检查——1分（2）治疗用药情况，疗效如何？——1分二．既往史——3分（1）药物过敏史、手术外伤史、传染病接触史。

若为儿童，加问预防接种史。

若为成年女性，加问月经及婚育史。

——1分（2）相关病史（本系统相关疾病和并发症）——2分另：考官印象分——2分病史采集答题注意事项：1．答题时间紧张，合理分配时间：2．严格按照格式答题：标题、序号、竖排3．字迹工整4．诊断不纳入评分，但不能出格（如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病），是否考官会扣印象分病例分析——————22一诊断与诊断依据1.初步诊断（4分）如果没有十足的把握写自己确定对的答案（脑膜炎—流行性脑膜炎）主要诊断、次要诊断依次写出。

（1）XX（2）XX（3）XX2.诊断依据：所有诊断依据必须原文摘抄，自己编写不得分（1）XX症状体征实验室检查（2）XX症状体征实验室检查（3）XX症状体征实验室检查二鉴别诊断1原则上写四个答案2同一系统内的鉴别优先三进一步检查1确诊方法2排除鉴别3为了治疗：药敏试验、病原学检查四治疗1一般支持治疗：休息、吸氧等2关键性治疗（1）对症治疗（2）药物或手术治疗3康复教育预防复发第三站一、X线1.胸片：正常胸片、肺炎、肺癌、肺结核、气胸、胸腔积液（1）大叶性肺炎：白一片，常累及整个肺叶。

又叫肺炎链球菌肺炎（2）小叶性肺炎：又叫支气管肺炎。

常累及双侧中下肺，呈散在斑片影。

患者常为儿童，则横径大于纵径。

病史采集万能答题公式一．现病史——10分1．根据主诉级相关鉴别询问——8分（1）病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）——2分（2）主要症状的特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）——3分（3）伴随症状（其他23种症状）——2分（4）全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态——1分2．诊疗经过——2分（1）是否到其他医院就诊过，做过哪些检查——1分（2）治疗用药情况，疗效如何？——1分二．既往史——3分（1）药物过敏史、手术史、传染病接触史——1分（2）相关病史（本系统相关疾病和并发症）——2分另：考官印象分——2分病史采集答题注意事项：1．答题时间紧张，合理分配时间：2．严格按照格式答题：标题、序号、竖排3．字迹工整4．诊断不纳入评分，但不能出格（如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病），是否考官会扣印象分病例分析诊断公式消化系统疾病诊断公式共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块1．急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐2．胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带（烧心、反酸、饭食）3．消化性溃疡病（1）胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便（2）十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便（3）消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）+X线膈下有游离气体4．食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史5．细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重6．溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+（便意、便后缓解）+抗生素治疗无效治疗：柳氮磺吡啶（SASP）7．急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低（1）出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。

首选辅助检查B超，确诊检查CT（2）一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶8．幽门梗阻=呕吐宿食+振水音9．肝硬化=肝炎病史+门脉高压（脾大、腹水、蜘蛛痣）+超声（肝脏缩小）10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐11．胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+B超强回声光团、声影12．肝外胆管结石=夏柯三联征（腹痛+寒战高热+黄疸）急梗化（急性梗阻性化脓性胆管炎）=夏柯三联征+休克表现+精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征13．急腹症（1）阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛（胀痛、闷痛）+WBC↑（2）肠梗阻=腹痛+吐+胀+闭+X线（香蕉/液平）病因：机械性（器质性）和动力性（肠麻痹、痉挛）血运：单纯性和绞窄性（有无血运障碍、肠壁颜色）程度：完全性和不完全性部位：高位（空肠以上，吐胆汁）；低位（回肠末端和结肠，吐物有粪臭）（3）消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体（4）异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛（宫颈举痛）+绒毛膜促性腺激素（+）（5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物（6）急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛+下腹剧痛（宫颈剧痛）+脓性分泌物14．消化系统肿瘤（1）胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大（2）食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）+胸骨后烧灼样疼痛（早期）+进食哽咽敢（早期）（3）肝癌=肝炎病史+肝区疼痛+AFP↑+肝大质硬+腹水黄疸+B超占位（4）直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形（5）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒（6）结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA+腹部肿块（左，溃疡型/右。

执业医师实践技能病史采集满分“万能”实用一篇执业医师实践技能病史采集满分“万能” 12017年执业医师实践技能病史采集满分“万能模板”(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病的原因及诱因。

(2)根据主诉询问(病变的部位、性质、程度、加重及缓解因素、以前有无类似发作)(3)伴随症状询问(根据本系统相关情况及相关病史询问如发热、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、心悸、晕厥等)。

(4)发病以来饮食、睡眠、二便、体重有无变化。

2.诊疗经过(1)是否到医院就诊，做过哪些检查，如到医院做血、尿、粪常规、CT、MRI等。

(2)治疗和用药情况，如是否应用过抗生素治疗，如用过，是那一种，疗效如何?(二)相关病史1.有无药物及食物过敏史，手术外伤史。

2.与该病有关的其他病史，既往有无类似发作，有无糖尿病、结核病、妇科病或服用免疫抑制剂病史，有无烟酒嗜好，有无肿瘤病家族史，女性患者月经史、不洁__史。

例题如下：简要病史：女性，55岁。

双下肢水肿6个月，心悸3小时急诊就诊。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

时间：11分钟评分标准15分一、问诊内容13分㈠现病史101.根据主诉及相关鉴别询问⑴ 发病诱因：有无剧烈运动、劳累、精神紧张、感染。

1分⑵水肿：发生的缓急、程度，开始水肿部位，与体位的关系，是否为凹陷性及对称性，有无颜面部水肿、加重或缓解因素。

2分⑶ 心悸：发作方式，是阵发性还是持续性，加重或缓解因素。

2分⑷ 伴随症状：有无咳嗽、咳泡沫痰，有无胸痛，有无头痛，有无腹胀、少尿，有无消瘦、多汗、易饥。

2分2.诊疗经过⑴ 是否曾到医院就诊，做过哪些检查：胸部X线片、心电图、动态心电图、超声心动图。

1分⑵ 治疗情况：是否用过利尿剂治疗，疗效如何。

1分3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。

1分㈡其他相关病史31.有无药物过敏史。

0.5分2.与该病有关的其他病史：有无高血压、心脏病、糖尿病、慢性肾病、肝病病史，有无肺部疾病、营养不良性疾病病史。

病史采集万能答题公式一．现病史——10分1．根据主诉级相关鉴别询问——8分（1）病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）——2分（2）主要症状的特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）——3分（3）伴随症状（其他23种症状）——2分（4）全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态——1分2．诊疗经过——2分（1）是否到其他医院就诊过，做过哪些检查——1分（2）治疗用药情况，疗效如何？——1分二．既往史——3分（1）药物过敏史、手术史、传染病接触史——1分（2）相关病史（本系统相关疾病和并发症）——2分另：考官印象分——2分病史采集答题注意事项：1．答题时间紧张，合理分配时间：2．严格按照格式答题：标题、序号、竖排3．字迹工整4．诊断不纳入评分，但不能出格（如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病），是否考官会扣印象分病例分析诊断公式消化系统疾病诊断公式共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块1．急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐2．胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带（烧心、反酸、饭食）3．消化性溃疡病（1）胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便（2）十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便（3）消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）+X线膈下有游离气体4．食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史5．细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重6．溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+（便意、便后缓解）+抗生素治疗无效治疗：柳氮磺吡啶（SASP）7．急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低（1）出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。

首选辅助检查B超，确诊检查CT（2）一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶8．幽门梗阻=呕吐宿食+振水音9．肝硬化=肝炎病史+门脉高压（脾大、腹水、蜘蛛痣）+超声（肝脏缩小）10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐11．胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+B超强回声光团、声影12．肝外胆管结石=夏柯三联征（腹痛+寒战高热+黄疸）急梗化（急性梗阻性化脓性胆管炎）=夏柯三联征+休克表现+精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征13．急腹症（1）阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛（胀痛、闷痛）+WBC↑（2）肠梗阻=腹痛+吐+胀+闭+X线（香蕉/液平）病因：机械性（器质性）和动力性（肠麻痹、痉挛）血运：单纯性和绞窄性（有无血运障碍、肠壁颜色）程度：完全性和不完全性部位：高位（空肠以上，吐胆汁）；低位（回肠末端和结肠，吐物有粪臭）（3）消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体（4）异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛（宫颈举痛）+绒毛膜促性腺激素（+）（5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物（6）急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛+下腹剧痛（宫颈剧痛）+脓性分泌物14．消化系统肿瘤（1）胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大（2）食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）+胸骨后烧灼样疼痛（早期）+进食哽咽敢（早期）（3）肝癌=肝炎病史+肝区疼痛+AFP↑+肝大质硬+腹水黄疸+B超占位（4）直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形（5）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒（6）结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA+腹部肿块（左，溃疡型/右。

病史采集万能公式一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问：（1）病因和诱因有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。

（2）主症的特点程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间等。

若有附症，亦应加以特点描述。

（3）伴随症状（4）全身症状病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。

2.诊疗经过：（1）是否到医院就诊？做过何种检查？（2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？二、既往史1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。

2、相关病史本系统相关疾病和并发症（说明：黑体部分是直接摘录部分，适当增减。

蓝体部分为发挥部分，病史采集的主体部分。

）病例分析本例初步诊断：（要写全）诊断依据：1、病史2、体检3、辅助检查鉴别诊断1、xxx2、xxx3、xxx进一步检查1、进一步确诊该病所应完善的检查2、排除该病所做的检查3、该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功等）治疗原则1、一般治疗2、病因治疗3、对症治疗4、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。

附：呼吸系统诊断公式：1、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热2、肺炎（1）大叶性肺炎=成人+受凉+高热+铁锈色痰（2）克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x线空洞（3）支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效（4）支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难（鼻翼扇动、三凹症）（5）金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x线片状影3、结核病（1）肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效（2）结合性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸语颤消失+叩诊实音）（3）结合性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿）（4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）（5）结合性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹部柔韧感）（6）肾结石=结核+膀胱刺激症+肾实质变薄并有破坏（严重的膀胱刺激症应想到结核病变）4、支气管扩张=童年有麻疹百日咳后支气管肺炎迁延不愈病史+咳嗽+脓痰+咯血5、COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+桶装胸+肺功能检查一秒率FEV1/FVC%<70%6、肺脓肿=脓臭痰+高热+x线/CT示液平面7、肺癌=中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺8、肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大演变顺序：慢支-肺气肿-肺心病9、支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史10、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标I型：PaO2<60mgHgPaCO2正常---重症肺炎诱发II型：PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg---慢阻肺诱发11、胸部闭合性损伤（1）张力性气胸=胸外史+广泛皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失（2）血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X肋膈角消失、弧形高密度影（3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音呼吸系统检查项目：1、胸片、胸部CT2、PPD、血沉3、痰培养+药敏试验、痰找结核杆菌4、肺功能5、肝肾功能6、血气分析7、纤维支气管镜8、痰液脱落细胞检测9、淋巴结活检10、血常规、电解质呼吸系统疾病治疗原则：1、一般治疗：休息、加强营养、预防感染/吸氧2、对症治疗/药物治疗（1）看感染治疗：广谱抗生素或联合用药（2）抗结核治疗：早恋适当规劝（早期、适量、联合、规律、全程）（3）抗休克：扩容（4）控制咯血：垂体后叶素（5）解热、止咳、平喘、祛痰（6）纠正酸碱平衡失调3、肿瘤（1）手术治疗（2）放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗心血管系统诊断公式：1、冠心病=胸骨后压窄性疼痛（1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟、3-5分钟/次+舌下含服硝酸甘油或休息后缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段水平下移（2）心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，舌下含服硝酸甘油或休息后不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段弓背向上抬高V1-V6广泛前壁性V1-V3前间壁V3-V5局限前壁V5-V6前侧壁II、III、aVF、下壁I、aVL高侧壁心功能Killip分级：评估急性心肌梗死患者心功能I级：无明显心衰，无肺部罗音II级：左心衰，肺部罗音小于50%肺野III级：急性肺水肿，肺部罗音大于50%肺野IV级：心源性休克2、高血压=不同日三次以上测血压>140/90分级：1级140-159/90-992级160-179/100-1093级180/110以上单纯收缩期高血压>140<903、左心衰=粉红色泡沫痰+呼吸困难（夜不能平卧、端坐呼吸、活动后）右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大心功能分级：I级日常活动不受限II级活动后轻度受限III级活动后明显受限IV级休息时出现症状4、心律失常（1）房心律绝对不等+脉短绌+心电图f波+第一心音强弱不等（2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发停止+ECG示无P波、心率160-250次/分（3）阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG示3次以上快的宽大畸形QRS波群+心室夺获/室性融合波（4）其他。