肝衰竭肠源性内毒素血症的研究进展

（总）广西中医药2019年8月第42卷第4期肠道菌群失调与肝衰竭的关系及中医治疗研究进展刘茵（广西中医药大学第一附属医院，广西南宁530023）关键词肠道菌群；肝衰竭；中医药；综述中图分类号：R575.3文献标识码：A文章编号：1003-0719（2019）04-0076-03基金项目：国家自然科学基金项目（编号：81560752）作者简介：刘茵（1978—），女，回族，医学硕士，副主任医师，主要从事肝病的中医药诊治研究肝衰竭发病机制复杂，至今仍未完全阐明，但以肠道来源内毒素（LPS ）激活Kupffer 细胞（KC ）为特征的肠源性内毒素血症（IETM ）则早为学术界所认可［1］。

肠道屏障损伤是造成细菌移位（BT ）及继发性IETM 的关键促使因素，而肠道菌群紊乱又与肠道屏障损伤关系密切。

肠道是人体最大的消化器官和排泄器官，寄生着100万亿个以上的细菌，这些肠道菌群构成了肠道微生态系统［2］。

每个人的肠道中至少有4×1013个定殖的微生物细胞，超过1000万个微生物基因［3-5］。

肠道中的共生或原生细菌在疾病的发生中具有重要作用，肠道微生物群系由微生物及其遗传物质构成［6］。

肠道和肝脏通过门静脉与体循环进行紧密的双向连接通信。

肝脏将胆汁酸和许多生物活性介质释放到胆道和体循环中与肠通信。

在肠道中，宿主和微生物对内源性及外源性的生物学代谢底物进行代谢加工，其产物通过门静脉转移到肝脏并影响肝功能［7］。

肝损伤可能由各种原因引起，包括病毒感染，毒性损伤及代谢疾病等。

肠道微生物群的变化可能诱发或加重肝损伤［8］。

这些微生物可能在肝病发病机制中发挥重要作用，现在人们普遍认为，肝损伤是由特殊分子和宿主免疫系统通过库普弗细胞介导的肝脏炎症之间广泛相互作用的结果，这些特殊分子包括乙醛、LPS 等。

1中医学对肝病与肠道关系的认识中医对肝病的认识与研究有着系统的理论基础和大量文献，不仅仅局限于见“肝病”而治肝。

李勇教授采用中西医结合治疗慢加急性肝衰竭的经验总结孙欢娜;李勇【摘要】慢加急性肝衰竭是我国常见严重肝病,临床病死率极高.李勇教授通过多年临床实践,根据慢加急性肝衰竭中西医发病机制,采取中西医结合综合救治手段,发挥中医药疗效优势,紧贴患者病机特点,辨证用药,并根据不同病理环节病证结合治疗,结合应用现代人工肝技术,同时重视病因治疗、生活饮食调护,强调早期诊断、早期治疗、积极防治各种并发症,临床疗效显著,大大降低了慢加急性肝衰竭患者病死率.%Acute-on-chronic liver failure is a common severe liver disease in our country,with high clinical mortality.Through many years of clinical practice,according to the Chinese and western pathogenesis of acute-on-chronic liver failure,Professor Li Yong adopts comprehensive treatment method of integrated Chinese and western medicine,takes advantage of curative effect of traditional Chinese medicine,treats disease based on syndrome differentiation according to the characteristics of pathogenesis,and takes therapy of combination of disease and syndrome according to different pathological stages.He also uses modern artificial liver technology,pays attention to etiological treatment,rursing of living and diet,emphasizes early diagnosis,early treatment and active prevention for all kinds of complications,which has significant clinical effect and greatly reduce the mortality of patients with acute-on-chronic liver failure.【期刊名称】《中国医药导报》【年(卷),期】2018(015)009【总页数】5页(P114-117,122)【关键词】慢加急性肝衰竭;经验总结;中西医结合;师承教育【作者】孙欢娜;李勇【作者单位】山东中医药大学附属医院肝病科,山东济南250014;山东中医药大学附属医院肝病科,山东济南250014【正文语种】中文【中图分类】R575.3慢加急性肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。

胆汁淤积性肝病的诊治（市二类2.5分）2024年华医网继续教育答案一、恶性胆道梗阻的微创引流1.无痛性黄疸为肝门部胆管癌的首发表现参考答案：错误2.术前减黄时间为2-3周，待黄疸消退，肝脏功能基本正常时再行手术治疗参考答案：错误3.在B超介导经皮经肝胆道穿刺引流是，下列操作不恰当的是（）参考答案：穿刺针与胆管长轴的夹角要适当，一般45°为宜4.合并肝硬化、活动性肝炎，或术前黄疸持续时间超过4周者，建议术前行胆道引流减黄，使总胆红素降至（）以下再进行手术，以降低联合大范围肝切除术后发生肝衰竭的风险参考答案：50umol/L5.支架再狭窄的原因包括（）参考答案：以上都是二、原发性胆汁性胆管炎的临床诊治进展1.针对症状管理，以下不正确的是（）参考答案：乏力是单种因素的，无需PBC以外的原因2.针对PBC的一线治疗药物的熊去氧胆酸（UDCA），以下描述错误的是（）参考答案：推荐剂量3.诊断PBC的条件，以下错误的是（）参考答案：不需排除肝外胆道梗阻4.熊去氧胆酸（UDCA）应答不佳的原因不包括（）参考答案：稳定期PBC5.PBC患者UDCA单药治疗标准，以下错误的是（）参考答案：有自身抗体gp210和sp100三、肝脏活检的病理解读1.对肝脏活检病理诊断中，不包括以下病因（）参考答案：α-抗胰蛋白酶缺乏症2.以下关于临床穿刺技术注意事项的描述，错误的是（）参考答案：使用12号针获取标本大小3.针对肝脏组织结构描述，以下正确的是（）参考答案：经典肝小叶属于内分泌模式4.关于肝脏活检的适应症，以下错误的是（）参考答案：乙型肝炎患者5.肝脏常见的病理的不同变化，以下描述错误的是（）参考答案：气球样变：常见慢性病毒性肝炎、慢性肝炎活动期四、药物性肝损伤的诊治策略1.药物临床试验受试者停药标准，以下错误的是（）参考答案：血清ALT或AST＞12 ULN2.DILI病理诊断注意事项，以下错误的是（）参考答案：病理特点特异3.关于对人工肝治疗的描述，错误的是（）参考答案：体外机械清除血液中有害物质，补充物质，改善外环境，4.宿主因素中，肝脏最药物毒性的描述错误的是（）参考答案：肝脏对药物毒性具有特异性5.宿主因素遗传学因素药物代谢通路受抑或功能异常，以下不是药物代谢过程的是（）参考答案：第五阶段：Ⅳ相代谢五、急性胆系感染微创治疗策略1.高龄急危重症胆囊炎患者，首选的治疗方案（）参考答案：合适的胆囊引流术2.预防BDI的要点描述错误的是（）参考答案：远离胆囊表面进行游离3.急性胆囊炎能耐受手术者，最佳手术时机（）参考答案：72小时内4.关于急性胆管炎行胆管引流术描述错误的是（）参考答案：胆管支架在胆汁引流效果及并发症方面优于ENBD5.PTGBD通过（）来确定是否存在胆汁流出道梗阻、隐匿性胆胰反流等胆胰汇合部疾病参考答案：以上均是六、儿童药物性肝损伤1.我国研究表明，引起儿童DILI的常见药物为（）参考答案：化疗药、抗生素、抗结核药、抗癫痫药、中草药2.据Vigibase数据库记载，国外引起儿童DILI的常见药物不包括（）参考答案：中草药3.灰婴综合征是（）的严重不良反应参考答案：氯霉素4.采用RUCAM量表对药物与肝损伤的因果关系进行综合评估，4分则认为（）有关参考答案：有可能5.DILI的诊断必须具备（）参考答案：B和D七、肝脏代谢及功能不全概述1.正常腹腔内液约为50ml，腹腔内液超过多少时形成腹水（）参考答案：200ml2.关于肝脏的代谢作用，下列说法正确的是（）参考答案：结合胆红素从肝细胞毛细胆管排泄入胆汁中，再随胆汁排入肠道3.下列关于肠源性内毒素血症描述不正确的是（）参考答案：内毒素从结肠漏出减少4.下列关于肝脏在维生素代谢中的作用描述正确的是（）参考答案：肝脏可分泌胆汁，协助脂溶性维生素的吸收5.下列关于肝脏在脂类代谢中的作用描述不正确的是（）参考答案：VLDL可将胆固醇从肝外转运到肝内八、肝脏及其毗邻脏器超声1.男性，45岁，持续性黄疸伴皮肤瘙痒1月余，超声见肝内外胆管及胆囊均扩张增大，扩张的胆总管下端呈截断阻塞，局部隐约见一实性结节，主胰管扩张，宽约0.5cm，可能的阻塞原因是（）参考答案：壶腹周围癌2.下列关于肝门的描述，错误的是（）参考答案：左中右三支肝静脉汇入下腔静脉处为第三肝门3.下列哪项是胎儿期循环的遗迹（）参考答案：肝圆韧带4.肝脏声像图上，肝中静脉右后方、肝右静脉前方实质性肿物的正确定位是（）参考答案：右前叶5.充盈的胆囊前壁小息肉、小肿瘤容易漏诊，最可能的原因是（）参考答案：混响伪像九、胆道闭锁肝脏纤维化机制研究进展1.近年来研究发现Notch信号通路在肝脏的信号通路在肝脏的（）中起重要作用参考答案：发育、代谢、损伤修复、肝纤维化和肝癌的发生2.对于胆道闭锁，说法错误的是（）参考答案：是少见疾病3.Kasai术后，持续进展的（）是影响胆闭患儿自体肝生存的关键因素参考答案：肝纤维化过程4.关于GPC3磷脂酰肌醇蛋白多糖-3（Glypican-3，GPC3），说法错误的是（）参考答案：不属于磷脂酰肌醇蛋白聚糖类5.对于骨形态发生蛋白（BMPs），说法错误的是（）参考答案：和TGF-β1/Smad信号通路没有交集十、儿童胆汁淤积症的诊断进展1.Roto综合征患者的肝外观（）参考答案：正常2.Gilbert吉尔伯特综合征患者的血清胆红素水平通常（）参考答案：＜50 μmol/L3.PFIC3型MDR3缺陷早期非严重突变，使用（）效果好参考答案：熊去氧胆酸4.婴幼儿胆汁淤积症主要临床表现是（）参考答案：高结合胆红素血症，肝、脾大，肝功能异常，脂肪吸收不良5.苯巴比妥对Crigler Najjar综合征1型患者血清胆红素水平的影响是（）参考答案：无影响十一、胆汁与胆汁酸的代谢1.肝脏在物质代谢中的作用不包括（）参考答案：将脂酸直接转变为糖2.饥饿时，肝内酶系活性增高的是（）参考答案：脂肪酸合成3.下列（）物质是肝细胞特异结合的参考答案：尿素4.胆汁的主要作用是A、保护小肠黏膜B、分解蛋白质C、激活胰蛋白酶原D、激活胃蛋白酶原E、促进脂肪的消化和吸收正确答案：E 参考答案：促进脂肪的消化和吸收5.下列（）反应属生物转化第二相反应参考答案：苯酚形成苯β-葡糖醛酸苷十二、肝胆胰疾病与ERCP1.ERCP最常见的并发症是（）参考答案：ERCP术后胰腺炎2.内镜下乳头肌切开术主要适用于（）参考答案：胰管结石取石3.ERCP术前有使用抗凝和抗血小板药物的患者建议阿司匹林、氯吡格雷、华法林至少停用（）参考答案：7天4.对ERCP术操作时间较长（）的手术，建议留置导尿管参考答案：＞4 h5.急性胰腺炎最常见的发病原因是（）参考答案：胆源性胰腺炎十三、超声引导下经皮经肝胆管穿刺置管引流技术1.PTCD术中超声造影的应用价值，描述错误的是（）参考答案：经穿刺针造影可有效评估活动性出血2.超声引导下PTCD的目的，除外（）参考答案：获得胆道系统病变的组织学诊断3.超声引导下的PTCD是在（）开始应用于临床参考答案：1979年4.关于超声引导下的PTCD的适应证描述，错误的是（）参考答案：对于阻塞性黄疸患者一定要在凝血功能完全正常后才能进行PTCD操作5.超声影像可应用于（）方面参考答案：以上均是十四、胆汁淤积性肝炎的外科诊疗技术应用1.目前诊断胆道闭锁的金标准是（）参考答案：胆道造影2.下列哪项不是胆道造影的指征（）参考答案：反复呕吐3.下列哪项不是与外科相关性婴儿胆汁淤积性肝病的病因（）参考答案：遗传代谢性疾病4.最早运用腹腔镜辅助经胆囊胆道造影用于鉴别诊断胆道闭锁是哪一年（）参考答案：1980年5.下列不是婴儿胆汁淤积性肝病的常见病因的是（）参考答案：恶性肿瘤十五、进行性家族性肝内胆汁淤积症（PFIC）1.关于PFIC，描述错误的是（）参考答案：UDCA治疗均有效2.关于PFIC-5，描述错误的是（）参考答案：多无肝外表现3.关于PFIC-4，描述错误的是（）参考答案：以上都不对4.关于PFIC-2，正确的是（）参考答案：发病早，可很快进展为急性肝衰竭5.关于PFIC-6，描述错误的是（）参考答案：以上都不对6.下列关于孤独症的描述不正确的是（）参考答案：0到14岁儿童孤独症数量可能超过200万，且女孩患病率高于男孩，男女比率大约在1：4或1：57.下列不属于孤独症的核心症状的是（）参考答案：专注力强8.大多数孤独症要到（）岁才能确诊参考答案：2.59.下列关于孤独症的诊断工具CARS不正确的（）参考答案：总分≥10有诊断意义10.孤独症的诊断常用筛查量表不包括（）参考答案：PEP-3。

《临床肝胆病杂志》：肝衰竭营养代谢特点及营养支持的研究进展摘要：肝脏是机体进行物质代谢的主要场所，在多种因素引起严重肝损伤时，其合成、代谢以及生物转化功能会出现明显障碍。

总结了肝衰竭时糖、氨基酸、脂质等营养物质代谢的特点，以及营养不良的评估和临床干预的措施。

对于肝功能衰竭患者应尽早识别并及时纠正营养不良，以改善能量代谢及炎症状态，提高患者生存率。

关键词：肝功能衰竭；能量代谢；营养支持肝衰竭是一组以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的临床症候群，分为急性、亚急性、慢加急性、慢性四类。

其中急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）表现为短期内迅速出现的严重肝功能障碍，既往无肝病基础；慢性肝衰竭为肝硬化基础上的肝功能不可逆性衰退；慢加急性肝衰竭（ acute－on－chronic liver failure，ACLF）是指慢性肝病患者在各类诱因作用下发生了急性肝功能衰竭，现缺乏统一诊断标准［1－3］，我国肝衰竭诊治指南［２］将其定义为黄疸迅速加深，血清TBil水平超过10倍正常值上限或每日上升≥17.1μmol／Ｌ；有出血表现，凝血酶原活动度≤４０％（或国际标准化比值≥1.5）。

肝脏作为能量代谢的枢纽，在糖、脂肪、蛋白质、维生素等物质的代谢中扮演着重要角色，肝病患者常常合并营养不良及能量代谢紊乱［４－５］。

据报道［６］，严重肝功能衰竭患者营养不良的发生率高达80％，且与高感染风险、手术并发症、住院时间延长密切相关［７］。

因此，正确认知肝衰竭患者营养代谢特点，予以合理营养支持治疗对于改善预后具有重要意义。

１营养代谢特点类型肝衰竭发生的机制各一，ACLF源自于慢性肝病基础上的肝功能急剧恶化，由于免疫麻痹等因素，感染是ACLF常见的诱发因素及合并症，并且肝病和感染所致的全身炎性反应可相互叠加，导致高代谢水平［８－９］。

ALF虽然在正常肝功能背景下发生，早期病理改变与毒素、病毒的直接损伤相关，但随着疾病进展，往往伴发免疫激活，炎症反应在进一步肝损伤中占主体地位［１０］。

福建省2015年重症医学科高级职称第一部分相关知识考试试卷一、单项选择题（共25题，每题2分，每题的备选项中，只有1个事最符合题意）1、一急性心肌梗死患者，于起病后18小时发生急性左心衰竭。

测血压83/55mmHg，左室充盈压20mmHg。

宜用下列哪项治疗A．加用多巴胺B．加用间羟胺C．静脉注射毒毛花苷KD．补充血容量E．加用呋塞米2、癫痫持续状态是指A．连续单纯部分发作B．复杂部分性发作持续数天C．一侧肢体间断抽搐D．长期用药抽搐仍经常发作E．全面性强直一阵挛性发作频繁出现，间歇期仍意识不清3、下列关于肺栓塞的特点，哪种描述是不正确的A．绝大多数肺栓塞患者存在该病的易发因素B．最常见的血栓来自下肢及盆腔静脉C．肺栓塞双侧多于单侧D．好发于左肺上叶E．慢性肺栓塞主要是反复发生的较小范围的肺栓塞4、某患者血氧指标为：血氧容量20ml/dl，动脉血氧分压95mmHg(12.6kPa)，动脉血氧含量19ml/dl，静脉血氧分压55mmHg(6.3kPa)，混合静脉血氧饱和度90%可见于A．心力衰竭B．呼吸衰竭C．失血性休克D．慢性贫血E．氰化钠中毒5、细菌进入腹腔致原发性腹膜炎的途径是A．血道播散B．上行感染C．直接扩散D．透壁性感染E．以上都是6、肺结核大咯血最危急的并发症是A．出血性休克B．广泛结核菌播散C．肺不张D．合并肺部感染E．窒息7、患者男性，47岁，突发神志丧失，呼吸不规则，大动脉搏动消失，判断为心搏骤停。

该患者体内的病理生理变化，描述不正确的是A．激活细胞膜的磷脂酶A2和蛋白分解酶B．花生四烯酸含量增加C．血栓素生成减少D．破坏了线粒体膜E．AI、P的生成停顿8、应激条件下，参与水钠调节的机制中，正确的是A．入球肾小血管强烈收缩，使肾小球球旁器分泌肾素B．肾素可使血管紧张素原水解生成血管紧张素ⅡC．血管紧张素Ⅱ刺激醛固酮的分泌，参与近端肾小管对水、钠的重吸收D．醛固酮降低可发生高钠血症、低氯性代谢性碱中毒E．抗利尿激素分泌增多可使尿钠排泄降低，水潴留及高血钠等9、关于输血速度的描述，下列哪项是错误的A．成年人一般为每分钟2～5mlB．心脏病患者宜每分钟1mlC．小儿每分钟约10滴D．对失血性休克，应以患者可以接受的最快速度输注E．一次输血的总时长不宜超过4小时10、关于人工气道气囊压力，下列哪项说法是错误的A．目前使用的人工气道气囊均为高容低压，一般不主张常规定时放气B．人工气道建立之前，常规检查气囊是否完整C．气囊压力一般为10～15cmH2OD．测量气囊压力间隔时间一般为8～24小时E．气囊放气前，应吸净口咽部、鼻腔分泌物11、气管插管过程中为判定气管插管导管是否插入气管，下列哪种方法最理想A．用听诊器听胸部双肺呼吸音是否对称B．监测患者呼出气二氧化碳C．床头胸片D．观察气管插管内是否有雾气凝集E．用手感知气管插管口是否有呼出气12、应激状态下，葡萄糖直接氧化的最大速率由A．2～3mg/(kg·min)下降至1～2mg/(kg·min)B．3～4mg/(kg·min)下降至2～3mg/(kg·min)C．4～5mg/(kg·min)下降至3～4mg/(kg·min)D．5～6mg/(kg·min)下降至4～5mg/(kg·min)E．6～7mg/(kg·min)下降至5～6mg/(kg·min)13、在静息状态海平面呼吸空气条件下，诊断呼吸衰竭的指标之一是PaO2值A．＜40mmHg B．＜50mmHgC．＜60mmHg D．＜70mmHgE．＜80mmHg14、血浆胰岛素水平升高时，其靶细胞会相应发生哪种改变A．胰岛素受体数目升高B．胰岛素受体数目减少C．胰岛素受体亲和力增加D．胰岛素受体亲和力减低E．胰岛素与受体结合后，受体后作用下降15、原发性肺动脉高压的病因与下列因素无关的是A．肺血管内皮功能障碍B．自身免疫C．慢性感染D．血管壁平滑肌细胞钾离子通道缺陷E．遗传因素16、如果呼吸频率增快1倍，潮气量减少一半，则A．肺泡通气量不变B．肺泡通气量增加C．肺泡通气量减少D．肺通气量增加E．肺通气量减少17、有关肝衰竭的治疗，不正确的是A．内科尚缺乏特效药物和手段B．强调早期诊断，早期治疗C．针对不同病因采用相应的治疗D．积极预防并发症E．人工肝支持系统可替代肝脏全部功能18、高血压紧急状态通常使平均动脉压下降约20%在多少小时之内A．1～2小时B．6～8小时C．12小时D．24小时E．48小时19、急性肝功能衰竭常见并发症不包括A．肝性脑病B．消化道出血C．肝肾综合征D．自发性腹膜炎E．重度黄疸20、分布性循环功能障碍基本机制为A．循环容量丢失B．心脏泵功能衰竭C．血管收缩舒张调节功能异常D．血流的主要通道受阻E．心肌梗死21、不会引起食物中毒的细菌是A．金黄色葡萄球菌B．破伤风杆菌C．肉毒梭菌D．产气荚膜杆菌E．肠炎沙门菌22、室颤波较纤细时，使用下列哪种药物可使颤动波变大，易于转复A．利多卡因B．胺碘酮C．肾上腺素D．异丙肾上腺素E．阿托品23、关于微循环的特点，描述不正确的是A．微循环既是循环系统的最末梢部分，又是脏器的重要组成成分B．微循环既具有脉管的共性，又有脏器的特征C．微循环既是循环的通路，又是物质交换的场所D．微循环既具有血管、淋巴管、组织间隙等代谢的共同性质，又表现出其所在脏器实质细胞代谢的一些特征E．微循环既主要受全身性神经、体液的调节，又受局部的调节24、关于各种常见致病真菌的特点，描述不正确的是A．酵母型和类酵母型真菌在组织及培养基中均为芽生孢子，一般无菌丝B．丝状霉菌型真菌：组织及培养基中均呈菌丝型生长C．曲菌属菌丝体由具横隔的菌丝组成，由菌丝生出分子孢子梗，在梗基顶部形成分生孢子D．念珠菌在直接镜检下可见圆形或卵圆形芽生孢子、菌丝和假菌丝E．隐球菌在墨汁染色下直接镜检示菌体呈球形，直径15～20μm，菌体周围有宽厚的荚膜25、肝功能衰竭并发肠源性内毒素血症，其原因包括A．肠道内毒素产生和吸收增加B．门体分流致内毒索进入体循环C．内毒素经腹腔淋巴系统-胸导管直接进入体循环D．肝枯否细胞吞噬功能抑制E．以上都是二、多项选择题（共25题，每题2分，每题的备选项中，有2个或2个以上符合题意，至少有1个错项。