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最新慢性乙型肝炎防治指南要点为助力实现世界卫生组织（World Health Organi z ati o n, W H O)提出的'2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害＂的目标，中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2022年组织国内有关临床、公共卫生和方法学专家，对《慢性乙型肝炎防治指南》进行了更新，这是我国从2005年起两个学会共同制定的第五版乙肝指南。
亮点解读新版指南以国内外慢性HBV感染的基础、临床和新药研究进展为依据，以更广泛筛查、更积极抗病毒治疗为原则，共形成了33条推荐意见。
更新要点包括：对慢性乙型肝炎的流行病学、自然史分期命名和定义进行了更新（表1)；提倡扩大筛查HBsAg并建议对采用高灵敏试剂检测HBV DNA (定量下限为10~ 20 IU/ml)B.A g心sl t lchroni c HB V lnf c廿on Pha··· I mm u e tolor a心ph....h ron i B Vc.rrl•r)HB sAg 习其10"I U/mL)吟＋B V ONA＞扣107I咖l}L T <UUNo硒lnlmalL i v可necroln归“四廿on an d h i st改劝ntl«>担hr阳o n g i.ne HB V廿ep i m a s u g,i po m m l i ut a i r a nc a c tBv c I ofae ct rti l o n pH h(Bms e,gm H p h a H B .. ”(r) .. -n tl a ta l V廿I on p h．扭）a rrier}＊＋E l ev o ed(氏中S缸付yOf旧归：动y)Obi心＄necroln n叩1allOOan c如仇xC郢<E1沪E l eva!Od<ULN (e O妇SiSt ed en lll Y)y OJ凶llma加Id O切Jouslnllarnmabon bu如山”“.,nn以邸dllferen1心geesol andl"伽osi s狱,ro啦表1．慢性HBV感染自然史分期进一步放宽了抗病毒治疗的适应证，强调对有疾病进展风险的患者要及时开始治疗（图1)Undct的ed(N句atrve )，Follow-up every 6 t o 12months压”°”h心心．liver fallur(I. HCC, 压叩咕plantall O 几（配Mn g c1>emo1herap')/.largeled 1h叩py.and 1mmuno,;uppressan1lherapy .DAA I reauneni缸HCVIf one of uie following s,tualJ O ns ,. met 1 Faml”“印",of HBV-relaled cirrhosis or HCC , 2. Age>30 years o ld;3. Non4nvasrve Of h,stologlcal examination n dical邸SI9nIficanl lnftammallOn (G�2) or fi 以0啦(F�2J:4. H BV-<efaled e xtrah磁lie man�esta心ns•no| F d10w-upe叩6IO ｀2monms l呾IExd咖other causes olALT e levation•NAs只汀P的,IFN心!real-menL旧加－up every 310 6mon小sNAs• follow-u p ove,y 3 lo6mon仇s(P叩,IFN心“uldbeoon凶e伶df"妇卿知的0而o沁wl 仇S1nClmoniIori叨）图1．慢性HBV感染抗病毒治疗适应证的选择流程图优先推荐强效低耐药核昔（酸）类似物；建议对特殊人群包括经抗病毒治疗仍存在低病毒血症者给予更积极的处理等。
《慢性乙型肝炎防治指南》2010为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2 005年组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。
近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行更新。
本指南旨在帮助医生在慢性乙型肝炎诊疗和预防工作中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。
因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。
我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。
一、病原学乙型肝炎病毒 (HBV) 属嗜肝DNA病毒科 (hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。
HBV的抵抗力较强，但65℃10 h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。
环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。
HBV侵入肝细胞后，部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA (cccDNA)；然后以cccDNA为模板，转录成几种不同长度的mRNA，分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。
cccDNA半寿 (衰) 期较长，很难从体内彻底清除[2, 3]。
HBV已发现有A~I 9个基因型[4, 5]，在我国以C型和B型为主。
HBV基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关。
与C基因型感染者相比，B基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌[6-9]；并且HBeAg阳性患者对干扰素α治疗的应答率高于C基因型；A基因型患者高于D基因型 [10-12]。
二、流行病学HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。
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中国慢性乙型肝炎防治指南引言乙型肝炎是一种由乙型肝炎病毒（HBV）引起的感染。
根据世界卫生组织（WHO）的数据，全球大约有2亿人感染了HBV，其中约3500万人患有慢性乙型肝炎。
中国是乙型肝炎的高发地区，据报道，中国有超过9000万人感染了HBV。
慢性乙型肝炎是一种慢性疾病，可能导致肝功能衰竭、肝癌和其他严重的并发症。
因此，正确的预防和治疗慢性乙型肝炎非常重要。
本文将介绍中国慢性乙型肝炎的防治指南，包括预防措施、诊断方法和治疗方案。
1. 预防措施预防是乙型肝炎控制的重要措施。
以下是中国慢性乙型肝炎防治指南中推荐的预防措施：•接种乙肝疫苗：中国推行儿童乙肝疫苗免疫计划，所有儿童在出生后应尽早接种乙肝疫苗，并按照压缩程序完成全程接种。
•定期进行乙肝病毒筛查：特别是对于高风险人群，如乙肝患者的家庭成员、接触乙肝病毒的医疗工作者等。
早期发现乙肝病毒感染，可以采取及时的治疗措施。
•采取良好的卫生习惯：包括勤洗手、避免共用个人用品、减少性行为伴侣的数量等。
2. 诊断方法中国慢性乙型肝炎防治指南中推荐的常见诊断方法包括：•乙肝病毒标志物检测：包括HBsAg（乙肝表面抗原）、HBsAb（乙肝表面抗体）、HBeAg（乙肝e抗原）、HBeAb（乙肝e抗体）和HBcAb（乙肝核心抗体）等指标的检测。
这些指标可以帮助判断乙肝病毒感染的状态。
•肝功能检查：包括血清肝功能酶和肝脏病理组织检查等。
3. 治疗方案中国慢性乙型肝炎防治指南中推荐的治疗方案主要有以下几点：•抗病毒治疗：使用抗病毒药物来控制乙肝病毒的复制和感染。
常用的抗病毒药物包括恩替卡韦、阿德福韦酯等。
•免疫调节治疗：通过调节宿主免疫系统来控制病毒感染。
常用的免疫调节药物包括干扰素和核苷类似物等。
•对于肝功能衰竭、肝硬化等并发症的患者，可能需要其他进一步的治疗，如肝移植等。
治疗方案应根据患者的具体情况进行个体化制定，并在专业医生的指导下进行。
结论中国慢性乙型肝炎防治指南提供了一套系统的预防和治疗方案，旨在帮助控制乙型肝炎的传播和减少相关并发症的发生。
慢性乙型肝炎防治指南2012年更新版解读大致看了一下慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版，与2005年指南比较，还是有诸多变化，先写下来，权当读后感，期待起草者的经典解读。
附件是慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版PPT，其中红色和蓝色标识的是更新版与2005年指南的区别之处。
一、总体印象：与2005年指南比较，2010年更新版表达更简洁，条理更清晰，对抗病毒治疗和核苷（酸）类似物耐药更重视，对特殊情况的处理更具临床操作性。
尽管也有缺点，但瑕不掩瑜。
二、大致内容：2010年更新版目录共有19章节，2005年指南为21章节。
绝大部分章节编排沿用了2005年指南的顺序，前10章节完全相同。
删除了原来的第11章节“抗病毒治疗应答”，改为附件2“抗病毒治疗应答相关名词解释”。
删除了原来的第16章节“关于联合治疗”。
删除了原来的第20章节“抗病毒治疗的药物选择和流程”，并修改了附件3“慢性乙型肝炎治疗一般流程图”予以替代。
将原来第17章节“抗病毒治疗的推荐意见”中的第8条“其他特殊情况的处理”独立成章为2010年更新版的第16章节“特殊情况的处理”。
三、细节变动（以2010年更新版章节为序）：1.病原学：2010更新版更为简洁，删除了2005年指南中“HBV含４个部分重叠的开放读码框(ORF)”、“前C区和基本核心启动子(BCP)的变异”“P基因变异”等描述，尤其是P基因变异的描述，与现在的认识相距甚远，删除比较合适。
关于基因型，2010年更新版指出HBV已发现有A~I9个基因型，2005年指南中是8个基因型。
并指出“在我国以C型和B型为主。
HBV基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关”。
2.流行病学：2010更新版的亮点是加入了2006年我国乙型肝炎流行病学调查的结果，“我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%。
据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例”，2005年指南中广为传播的“一般人群的HBsAg阳性率为9.09%”就此成为历史。
欧洲肝脏研究学会乙肝防治指南（2009年）发表时间：2009-08-20发表者：林爱清 (访问人次：456)欧洲肝脏研究学会乙肝防治指南（2009年）来源:中国医学论坛报欧洲肝脏研究学会（EASL）于今年2月推出新版乙肝防治指南。
《指南》刊登于其官方杂志《肝脏病学杂志》（J Hepatol）20 09年第2期。
新版指南在乙肝治疗终点、治疗选择以及疗效预测等方面均有所更新。
我们特别邀请吉林大学第一医院金清龙教授摘译《指南》中的重要内容，吉林大学第一医院牛俊奇教授进行审校，并请两位教授对《指南》内容进行简要点评。
我们将分期摘登《指南》主要内容，敬请关注。
慢性乙肝的发病率和死亡率与病毒持续复制和疾病进展为肝硬化或肝癌密切相关。
对慢性乙肝患者的纵向研究表明，患者被确诊后，肝硬化累积5年发生率为8%～20%，肝脏失代偿5年累积发生率约为20%。
代偿性肝硬化患者5年生存率约为80％～86%，失代偿性肝硬化患者预后不好，5年生存率为14％～35%。
在慢性乙肝患者中，每年HBV相关肝细胞癌的发生率较高，在已经确定的肝硬化患者中其发生率为2%～5%，不过，HBV相关肝细胞癌的发生率与地域以及肝病分期均相关。
新版指南阐述了慢性乙肝诊治中的10个重要问题：1. 治疗前如何对肝病进行评价？2. 治疗目标和治疗终点是什么？3. 如何定义治疗应答？4. 一线治疗的最理想选择是什么？5. 疗效的预测因素是什么？6. 耐药相关的定义是什么，如何处理耐药？7. 如何进行治疗监测？8. 何时停药？9. 特殊人群如何治疗？10. 目前尚未解决的问题是什么？1 治疗前评估首要一步，应确定肝病与HBV感染的的因果关系并评价肝病的严重性。
并非所有的慢性乙型肝炎患者丙氨酸氨基转移酶（ALT）都持续增高。
免疫耐受期患者ALT可持续正常，一部分HBeAg阴性的慢性乙肝患者ALT可间断正常。
因此，适当的、纵向长期随访是重要的。
（1）对肝病严重性进行评估的生化指标包括：天冬氨酸氨基转移酶（AST）和ALT、γ谷氨酰胺转移酶（GGT）、碱性磷酸酶（A LP）、凝血酶原时间（PT）、血清白蛋白、血细胞计数。
通常，ALT 高于AST。
然而，当疾病进展为肝硬化时，AST/ALT比值逆转，此外，还可观察到血清白蛋白降低、PT延长以及血小板计数降低。
还可采用肝脏超声进行评估。
（2）检测HBV DNA水平对于疾病的诊断、治疗的决定和后期监测是必要的。
强力推荐采用实时定量聚合酶链式反应（PCR）法进行随访，主要因为其较高的敏感性、特异性、精确性以及其较宽的动态范围。
世界卫生组织确定了一个表达HBV DNA水平的国际正常标准。
应用IU/ml表示血清HBV DNA水平，以确保所测数值具有可比性。
对同一例患者应采用一种测量方法，以便评估抗病毒效果。
（3）应全面检查是否存在引起慢性肝病的其他原因包括HD V、HCV或HIV混合感染，是否并存酒精性、自身免疫性、代谢性、脂肪性肝病。
（4）肝脏的形态学检测结果有助于决定是否开始治疗，因此对于ALT升高或者HBV DNA大于2000 IU/ml（或者两者兼有）的患者，推荐其接受肝组织活检以确定炎症反应和纤维化程度。
肝组织活检也常应用于评估其他可能原因的肝病如脂肪变或脂肪肝。
尽管肝穿是一项侵袭性操作，但严重并发症的发生危险很小（1/4000-1000 0），肝穿针的大小应当能够达到精确分析肝脏的损伤和纤维化程度的目的。
对于具有纤维化临床证据的患者，或具有治疗指征无须考虑炎症活动度或纤维化分期的患者，通常不需要进行肝穿。
应用无创方法包括血清学指标、瞬时弹性成像法，评估肝纤维化越来越受到关注，这些方法是对肝活检的补充，可以避免肝活检。
2 治疗目的治疗乙肝的目的是，阻止疾病向肝硬化、失代偿性肝硬化、终末期肝病、肝癌、死亡的进展，提高患者生活质量，延长生存期。
如果乙肝病毒能够被持久抑制，则慢性肝炎组织学活动性、肝硬化发生危险、肝癌发生危险均降低，治疗乙肝的目的就达到了。
然而，由于共价闭合环状DNA（ccc DNA）存在于受感染的肝细胞核中，HBV感染不能完全被清除。
3 治疗终点通过治疗必须将HBV DNA降至尽可能低的水平，理想的是低于PCR检测低限（10～15 IU/ml），病毒被抑制的程度应确保能使生化指标复常、组织学改善和并发症得以预防。
干扰素和核苷类似物治疗使HBV DNA 降至低水平与疾病缓解有关。
持续保持HBV DNA低至检测不到水平，是降低病毒对核苷类似物发生耐药危险的关键。
持续保持HBV DNA低至检测不到水平也增加了HBeAg阳性患者发生HBeAg血清转换、HBeAg阳性和HBeAg阴性患者HBsAg转阴的可能性。
如果无法采用实时PCR法，应尽可能应用敏感的方法检测HBV DNA。
（1）对于HBeAg阳性和HBeAg阴性患者，最理想的治疗终点是持续的HBsAg消失，伴或不伴抗HBs抗体出现。
这关系到慢性肝炎活动性完全并明确的缓解和长期转归的改善。
（2）在HBeAg阳性患者中，持久的HBeAg血清转换是满意的终点，因为已经证实其与预后改善相关。
（3）未达到HBeAg血清转换的HBeAg阳性患者以及HBeAg阴性患者，经核苷类似物治疗后，维持HBV DNA在检测不到水平或经干扰素治疗后，HBV DNA持续检测不到，是另一个最满意的治疗终点。
4 应答的定义两类药物可用于慢性肝炎的治疗：干扰素α和核苷/核苷酸类似物（本指南中统称为NUC）。
对抗病毒治疗产生应答的定义，依据治疗方法的不同而不同。
（1）干扰素治疗● 原发性无应答是指治疗3个月后，HBV DNA较基线降低不到1l og10 IU/ml。
● 病毒学应答是指治疗24周时，HBV DNA水平小于2000 IU/ml。
● 血清学应答是指HBeAg阳性的慢性乙肝患者发生HBeAg血清学转换。
（2）核苷类似物治疗● 原发性无应答是指治疗3个月后，HBV DNA较基线降低不到1log 10IU/ml。
● 病毒学应答是指治疗48周时实时PCR法检测不到HBV DNA。
● 部分病毒学应答是指HBV DNA降低超过1log10IU/ml但通过实时PCR检测仍可检测到HBV DNA。
采用中等强度药物或耐药基因屏障低的药物（拉米夫定或替比夫定）治疗时，应在24周时评估是否存在部分病毒学应答，以便调整治疗方案。
采用强效抗病毒药物或耐药基因屏障高或耐药出现较晚的药物（恩替卡韦、阿德福韦和替诺福韦）治疗时，应在48周时评估是否存在部分病毒学应答，以便调整治疗方案。
● 病毒学突破是指在治疗过程中HBV DNA水平比最低值升高超过1log10IU/ml。
病毒学突破常常发生于生化学突破（ALT水平升高）之前。
核苷类药物治疗过程中发生病毒学突破的主要原因是，治疗的依从性差和出现HBV耐药病毒株。
最新治疗结果目前有7种药物可用于慢性乙肝的治疗：包括普通干扰素、聚乙二醇干扰素和核苷类似物。
治疗HBV感染的核苷类似物有三类：L-核苷类（拉米夫定、替比夫定和恩曲他滨），脱氧鸟苷类似物（恩替卡韦）和开环磷酸核苷类似物（阿德福韦和替诺福韦）。
拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦已被欧盟批准用于治疗乙型肝炎，替诺福韦和恩曲他滨混合片剂已被批准治疗HIV感染。
以上药物的疗效已被1年期（替比夫定为两年）的随机对照试验所评价。
在某些亚组患者中，已得到拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦的长期治疗结果（接近5年）。
图1和图2为在不同试验中上述药物的应答率，这些试验采用不同的HBV DNA测定方法，所有的药物也并非头对头比较。
（1）对于HBeAg阳性患者，聚乙二醇干扰素α-2a/2b、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦治疗1年时病毒学应答率（不同试验和现有不同指南对病毒学应答的定义也不同）分别为24％、36％～39％、21％、67％、60％和74％。
普通干扰素和聚乙二醇干扰素的HBeAg血清转换率为30％，核苷类似物约为20％，随着核苷类似物治疗时间的延长，HBeAg血清转换率可以增高，但如果发生耐药则会受影响。
应用聚乙二醇干扰素1年时HBsAg消失率为3％～4％，拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定均为0，替诺福韦为3％。
（2）对于HBeAg阴性患者，聚乙二醇干扰素α-2a、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦治疗1年时病毒学应答率（不同试验和现有不同指南对病毒学应答的定义也不同）分别为63％、72％、51％、90％、88％和91％。
1年时聚乙二醇干扰素的HBsAg消失率为3％，拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦均为0。
图1 采用聚乙二醇干扰素α-2a（PEG-IFN）、拉米夫定（L AM）、阿德福韦（ADV）、恩替卡韦（ETV）、替比夫定（LDT）和替诺福韦（TDF）治疗HBeAg阳性慢性乙肝患者，1年时HBeAg血清学转换率、HBV DNA检测不到率和ALT复常率比较。
这些研究采用不同的HBV DNA检测方法，所有药物并非头对头比较。
图2 采用PEG-IFN、LAM、ADV、ETV、LDT和TDF治疗HBeA g阴性慢性乙肝患者，1年时HBV DNA检测不到率和ALT复常率比较。
这些研究采用不同的HBV DNA检测方法，所有药物并非头对头比较。
治疗适应证治疗适应证同样适用于HBeAg阳性和HBeAg阴性慢性乙肝患者，主要基于三个标准：血清HBV DNA水平、血清ALT水平和组织学分级分期。
当患者HBV DNA水平高于2000 IU/ml（大约10000 copies /ml）和（或）血清ALT水平超过1倍正常值上限（ULN），肝活检（或已在HBV感染患者中经过证实的无创标志物）显示中度至重度活动性坏死炎症和（或）纤维化（采用标准评分系统，例如METAVIR评分至少A2级或F2期）时，应考虑治疗。
同时需要考虑到患者年龄、健康状况和各国抗病毒药物的应用状况。
应考虑到下列特殊患者群。
免疫耐受患者对于大多数30岁以下ALT持续正常、HBV D NA水平较高（通常超过107 IU/ml）、没有肝脏疾病的任何疑点，也没有肝癌或肝硬化家族史的患者，不要求即刻行肝活检或治疗，但必须进行随访。
轻度慢性肝炎患者对于ALT轻度升高（小于2×ULN）、组织学检查示轻度病变（METAVIR评分低于A2 F2）的患者，可以不治疗，但必须随访。
代偿性肝硬化患者如果检测到HBV DNA，即使ALT水平正常和（或）HBV DNA水平低于2000 IU/ml（约10000 copies/ml），也应考虑治疗。
失代偿肝硬化患者迫切需要抗病毒治疗。
对此类患者尤其应迅速而强效地抑制病毒，并应有效预防耐药的发生。
临床症状的显著改善与病毒复制得到控制密切相关，但极晚期肝病患者可能不会从治疗中受益，应考虑进行肝脏移植。
