医院运行病历质量检查表

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医院病历质量监测指标检查表(2023版)

是
否
□无医嘱
□无治疗记录单或病程中未记录治疗情况
不适用
手术相关记录完整
是
否
□手术医嘱不完整
□术前讨论/小结/主刀查房不完整
□缺手术知情同意书或必要的术中谈话记录
□手术安全核查表/风险评估表不完整
□手术记录不完整
□术后首次病程不完整
□术后病情变化未记录 (如有)
不适用
植入物条形码齐全、植入物种类和数量等情况在手术记录或病程记录中有相应记录
是
否
□无医嘱
□报告单缺失
□病程记录中未记录分析
不适用
冰冻及病理送检情况在手术记录中记录，病理检查有医嘱，报告单完整，病理结果及分析在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□手术记录中未记录
□报告单缺失
□病程记录中未记录分析
不适用
细菌培养有医嘱、报告单完整、培养结果及分析在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□报告单缺失
医院病历质量监测指标检查表 (2023版)
医院：科室：患者姓名：病案号：主管医师：出院时间：
检查项目
检查结果
备注
病历书写时效性
入院记录24小时内完成
是
否
/
手术记录24小时内完成
是
否
/
不适用
出院记录24小时内完成
是
否
/
病案首页24小时内完成
是
否
/
重大检查记录
CT/MRI检查医嘱、报告单完整，检查结果及分析在病程记录中有相应记录
否
□漏编□错编 □多编
出现不合理复制
是
否
□首次病程记录病例特点与入院记录现病史完全相同

运行病历质控检查表

总计：
查单
科主任：时间：分值 1 5 1 2 1 1 1 2 1 扣分得分
ห้องสมุดไป่ตู้
生：
签字：
请科室扣5分请科室扣5分请科室扣1分请科室扣1分请科室扣2分请科室扣2分请科室扣1分请科室扣1分
分）科室扣1分被邀请科室：
运行病历质控检查单
科室：被邀请科室：项目病案号：临床诊断：会诊医生：主管医生：评估人签字：
检查内容有会诊无医嘱扣1分,有医嘱无会诊扣1分发生在邀请科室扣5分会诊记录单有涂改扣5分发生在被邀请科室扣5分发生在邀请科室扣1分会诊记录单书写不规范扣1分发生在被邀请科室扣1分发生在邀请科室扣2分会诊无签名代签名扣2分发生在被邀请科室扣2分发生在邀请科室扣1分会诊记录单时间未记录到分扣1分发生在被邀请科室扣1分医嘱时间与邀请会诊时间不一致扣1分会诊医师资质不合格被邀请科室扣1分无会诊后病程记录扣2分，无处理意见扣2分（最多2分）普通会诊时间超过24小时扣1分被邀请科室扣1分邀请科室：被邀请科室：

运行病历质量检查表

有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。
患者或家属及医师签名是否齐全
医嘱类（10分）
医嘱开具不及时
药物用法、用量、途径不清楚
缺重要医嘱
合理用药（15分）
有无指针使用及更改抗生素
有无指针使用药物（除抗生素外）
保外药品是否告知家属并签字
合理检查（10分）
是否有不合理检查现象
记
录
（40分）
首次病程记录是否在8小时内完成
主治医师查房记录是否在入院后48小时内完成（D型病例上级医师查房记录入院后12小时内完成）
副主任医师查房记录是否在入院后72小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天）
是否书写主治医师查房记录（≥1次/周）
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
是否及时会诊及书写会诊记录（关联科室情况不扣分，记录备注）
备注（关联科室情况）
青山埋白骨，绿水吊忠魂。
抢救记录是否在抢救后6小时内完成，抢救记录与医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
有无术前小结
手术类
病历
有无术前讨论记录（二类及二类以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录及术后访视记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）

运行病历医疗质量督导检查记录表

医师签名
医师：及时()、不及时()；
上级医师：及时()、不及时()。
医师：及时()、不及时()；
上级医师：及时()、不及时()。
肿瘤规范化诊疗
恶性肿瘤患者：是()、否()
是否规范：是()、否()
恶性肿瘤患者：是()、否()
是否规范：是()、否()
麻醉、术前准备(术前检查、讨论、告知)
合格()；不合格（）
运行病历医疗质量督导检查记录表
科室：
检查内容
住院号：管床医师：
住院号：管床医师：
转诊、转科
无转科()，转科合格()。
转科不合格（）
无转科()，转科合格()。
转科不合格（）
知情同意告知（
告知不合格()，告知合格（）
告知不合格()，告知合格（）
医嘱
合格()，不合格()
签名：有()、无()。
合格()，不合格()
签名：有()、无()。
病情评估(
病情评估：有()、无()。
病情评估：有()、无()。
院内会诊
无会诊()、会诊合格()。
无会诊()、会诊合格()。
入院记录完成情况
及时()、不及时()。
及时()、不及时()。
上级医师查房
及时()、不及时()。
及时()、不及时()。
病程记录书写
及时()、不及时()。
及时()、不及时()。
手术审批单：有()、无()。
合格()；不合格（）
手；
麻醉医师：有()、无()；
手术护士：有()、无()。
手术医师：有()、无()；
麻醉医师：有()、无()；
手术护士：有()、无()。
手术风险评估
有（）无（）；签名：有()无()

运行病历检查表

病房运行住院病历质量检查表（内科系统）
医院名称：科别：病案号：疾病名称：
检查项目
入院
记录
首次
病程记录
病程
记录
上级
医师查房
会诊
记录
病历
讨论
抢救
记录
知情同意书
阶段
小结
操作
记录
辅助
检查
护理
记录
其它
问题
减分
结果：□ 1、合格 2、不合格
附表9 病房运行住院病历质量检查表（外科系统）
医院名称：科别：病案号：疾病名称：手术名称：
检查
项目
入院
记录
首次
病程记录
病程
记录
上级
医师查房
术前
小结
术前
讨论
术前
住院天数
手术批准医师
麻醉科
记录
知情
同意
手术
记录
辅助
检查
护理
记录
其它
问题
减分

单县中心医院运行病历质量检查表

有无术前小结
手术类
病历
有无术前讨论记录（中等及以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
知
情
同
意
书
（5分）
手术类有无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
申请
单及
化验
单质
量
（5分）
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
书
写
问
题
（2分）
有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名
首次病程记录是否在8小时内完成
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天）
是否书写主治医师查房记录（≥2次/周）
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（பைடு நூலகம்1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
抢救记录是否在抢救后6小时内完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称

医院运行病历质量检查表60516

申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
书
写
问
题
有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
鞠躬尽瘁，死而后已。——诸葛亮
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
项目
检查内容
病历1
病历2
病历3
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
手术类
病历
有无术前麻醉医师查看病人记录
知
情
同
意
书
手术类有无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书
输血类有无输血知情同意书
有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。
有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
抢救记录是否在抢救后6小时内完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
病程记录是否按要求及时打印，医师签名
有无术前小结
手术类
病历
有无术前讨论记录（中等及以上手术）
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。
患者或家属及医师签名是否齐全
医嘱类
医嘱有无涂改现象
每项医嘱内容是否按要求规范书写
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
申请
单及
化验
单质
量
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目

运行病历质量检查表(使用版)

5
手术部位标识、手术安全核查、风险评估等记录规范
5
麻醉知情同意、术前术后访视、麻醉记录、效果评定等记录齐全（书写质量不扣被检查科室分值）
8
知情同意书
知情同意书(手术、有创诊疗操作、特殊治疗等)签署规范
10
输血前检查报告，知情同意书、配血及回告单齐全和规范
4
其它
规范签署授权委托书
2
规范书写医嘱、无涂改现象
3
病程
记录
首次病程记录（入院后8小时内完成）书写规范
4
上级医师（48小时内完成）及科主任查房记录书写规范
3
按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天或随时记录，一般病人至少1次/3天）；会诊及治疗有记录；病历记录内容前后一致
5
重要的检查结果和阳性结果有记录和分析
5
疑难讨论记录规范完善；有创诊疗操作当天有记录
5
抢救记录在抢救后6小时内完成（包括病情变化、时间及其措施、参加人员及职称），抢救记录与抢救医嘱一致
5
病程记录按要求及时打印，医师签名齐全
3手术类病历源自术前小结或术前讨论记录规范并按规定签字
5
有术者术前、术后查房或查看患者记录及签字
4
手术病例术前完成常规检查（缺一项扣2分）
5
规范书写术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
长海医院运行病历质量检查评分表
被检查科室：检查部门：检查时间：年月日
项目
检查内容
分值
住院号：患者姓名：
住院号：患者姓名：
住院号：患者姓名：
入院
记录
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断等)规范，无缺项（24小时内完成）

2020年医院运行病历质量检查表

病程记录是否按要求及时打印，医师签名
有无术前小结
手术类
病历
有无术前讨论记录（中等及以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
知
情
同
意
书
（5分）
手术类有无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
备
注
作者：空青山
作品编号：89964445889663Gd53022257782215002
时间：2020.12.13
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
申请
单及
化验
单质
量
（5分）
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
书
写
问
题
（2分）
有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名
作者：空青山
作品编号：89964445889663Gd53022257782215002
时间：2020.12.13
医院运行病历质量检查表
被检查科室：病区：检查时间：检查人：得分：
项目
检查内容
病历1
病历2
住院号
入院时间
存在问题
扣分

运行病历检查表

病房运行住院病历质量检查表（内科系统）
检杳项目
入院记录
首次病程记录
病程记录
上级医师查房
会诊记录
病历讨论
抢救记录
知情同意书
阶段小结
操作记录
辅助检杳
护理
记录
其它
问题
减分
医院名称:
科别:
病案号:
疾病名称:
结果：□1、合格2、不合格
附表
医院名称：科别：病案号：疾病名称：手术名称:
检杳项目
入院记录
首次病程记录
病程记录
上级医师查房
术前小结
前论术讨
术前住院天数
手术批准医师
麻醉科记录
知情同意
手术记录
助查辅检
护理记录
其它
问题
减分

运行病历医疗质量督导检查记录表

病程记录书写
及时( )、不及时( )。
及时( )、不及时( )。
医师签名
医师：及时( )、不及时( )；
上级医师：及时( )、不及时( )。
医师：及时( )、不及时( )；
上级医师：及时( )、不及时( )。
肿瘤规范化诊疗
恶性肿瘤患者：是( )、否( )
是否规范：是( )、否( )
恶性肿瘤患者：是( )、否( )
及时( )、不及时( )。
及时( )、不及时( )。
病理学检查送检及结果分析
病理送检：是( )、否( )；
病理结果分析：是( )、否( )。
病理送检：是( )、否( )；
病理结果分析：是( )、否( )。
手术并发症评估与预防
有( )、无( )。
有( )、无( )。
术后医疗服务计划(
有( )、无( )。
合格( )，不合格( )
签名：有( )、无( )。
病情评估(
病情评估：有( )、无( )。
病情评估：有( )、无( )。
院内会诊
无会诊( )、会诊合格( )。
无会诊( )、会诊合格( )。
入院记录完成情况
及时( )、不及时( )。
及时( )、不及时( )。
上级医师查房
及时( )、不及时( )。
及时( )、不及时( )。
有( )、无( )。
备注
反馈确认
检查人：检查时间：
是否规范：是( )、否( )
麻醉、术前准备(术前检查、讨论、告知)
合格( )；不合格（）
手术审批单：有( )、无( )。
合格( )；不合格（）
手术审批单：有( )、无( )。
手术安全核查

运行病历医疗质量督导检查记录表

签名：有( )、无( )。
合格( )，不合格( )
签名：有( )、无( )。
病情评估(
病情评估：有( )、无( )。
病情评估：有( )、无( )。
院内会诊
无会诊( )、会诊合格( )。
无会诊( )、会诊合格( )。
入院记录完成情况
及时( )、不及时( )。
及时( )、不及时( )。
上级医师查房
及时( )、不及时( )。
及时( )、不及时( )。
病程记录书写
及时( )、不及时( )。
及时( )、不及时( )。
医师签名
医师：及时( )、不及时( )；
上级医师：及时( )、不及时( )。
医师：及时( )、不及时( )；
上级医师：及时( )、不及时( )。
肿瘤规范化诊疗
恶性肿瘤患者：是( )、否( )
是否规范：是( )、否( )
手术医师：有( )、无( )；
麻醉医师：有( )、无( )；
手术护士：有( )、无( )。
手术风险评估
有（）无（）；签名：有( )无( )
有（）无（）；签名：有( )无( )
术后首次病程完成
及时( )、不及时( )；
及时( )、不及时( )；
手术记录完成
及时( )、不及时( )；
及时( )、不及时( )；
恶性肿瘤患者：是( )、否( )
是否规范：是( )、否( )
麻醉、术前准备(术前检查、讨论、告知)
合格( )；不合格（）
手术审批单：有( )、无( )。
合格( )；不合格（）
手术审批单：有( )、无( )。
手术安全核查
手术医师：有( )、无( )；
麻醉医师：有( )、无( )；

运行病历检查表(新)

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
******医院临床质量检查（运行病历）科室：
分值 4
住院号：
管床医师：
检查时各科室随机抽取住院运行病历的20%进行检查，每份病历一份表。凡是需要上级医师签字没有签字的一律视为未签字，知情同意书该签字未签字的视为缺少扣分。本表检查人：检查时间：得分：内容扣分原因扣分
首次病程记录入院后8小时内完成（未完成一票否决为丙级病历，其他问题视情况扣分）。入院记录在住院24小时内完成（未完成一票否决为丙级病历，其他问题视情况扣分）。主治医师查房记录48小时内/副主任医师查房记录72小时内完成病历的及时性病程记录病危每天一次，病重每两天一次，病情稳定至少三天一次病程记录有科主任（或副主任以上医师）查房至少每周一次各种辅助检查结果要有分析，并结合临床住院时间超过一个月要有阶段小结会诊记录要在接到会诊申请24小时内完成，急会诊10分钟内完成。会诊记录要记录到具体时分，要有医嘱，要有病程记录4
病危患者要有病危通知，必须向患者家属及患者交待病情且有患者/家属签字认可
4
知情同
有创操作（骨穿、腰穿、腹穿等），特殊治疗有知情同意书，患者/家属签字知情同意制度特殊、高危检查有知情同意书，医师、患者/家属签字缺一不可贵重药品使用要有知情同意书，医师、患者/家属签字缺一不可要有输血、血液制品治疗同意书，输血后要有病程记录患方拒绝检查、治疗记录，必须有患方签字病情评估，未沟通视为未落实制度。授权委托书必须有患者及谈话医师的签字术后24小时内完成手术记录，及时签字（未完成一票否决为丙级病历，其他问题视情况扣分）。术后即时完成术后首次病程记录（未完成一票否决为丙级病历，其他问题视情况扣分）。手术病历管理手术安全核查表，任何一方未签字视为未落实。手术风险评估表，任何一方未签字视为未落实。手术知情同意书，医师、患者/家属均需签字，任何一方未签字视为未落实。麻醉知情同意书，医师、患者/家属均需签字，任何一方未签字视为未落实。严格手术分级管理制度（不得擅自开展超范围的手术活动）术前小结/术前讨论术前完成手术前1天完成（未完成一票否决为丙级病历，其他问题视情况扣分）。

医院运行病历质量检查表60516

上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天）
是否书写主治医师查房记录（≥2次/周）
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
项目
检查内容
病历1
病历2
病历3
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
手术类
病历
有无术前麻醉医师查无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书
输血类有无输血知情同意书
有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。
有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
书
写
问
题
有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。
患者或家属及医师签名是否齐全
医嘱类
医嘱有无涂改现象
每项医嘱内容是否按要求规范书写
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
申请
单及
化验
单质
量
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
清苑区人民医院运行病历质量检查表

医院运行病历书写检查质量评分表

3
放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名
3
知情同意书类书写内容有缺陷
1/处
缺告知书、委托书
5/300元
告知书、委托书缺项
项
本份病历查出缺陷：项，共计扣分为：分。本份病历最后得分：分
其它需要说明的事宜：
病历评审员签名：日期：
2/次
病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见
2/次
病程记录中未反映更改重要医嘱的理由
2/次
缺对检查结果异常的分析及相应处理意见
2/次
病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况
2/次
三级查房内容雷同
2
缺3天一次查房记录
2
缺首次主任查房记录或有缺陷
5或1
有更正诊断者须有上级医师签名并注明日期
2
缺出院前一天病程记录并须有上级医师查房意见并签名
医院运行住院病历质量评分表
科室床号姓名住院号
住院医师主治医师主任医师
项目分值
基本要求
考核内容
扣分标准
考核结果
责任人
基本要求及医嘱单5分
1.字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。2.打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。3.签名要能辨认。4.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
3或1/次
未在规定时限内完成转出（入）记录
2/次
缺阶段小结或有缺陷
3或2/次
缺会诊记录单或有缺陷
2活1/次
病程记录未反映会诊意见及执行情况
1
缺特殊检查（治疗）操作记录
5
特殊检查（治疗）操作记录有缺陷
2
首次查房记录未在48小时内完成或有缺陷
2或1

医院运行病历质量检查表

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医院病历质量监测指标检查表(2023版)

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