内科四大穿刺术[参考材料]

胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术(thoracentesis )，简称胸穿，是指对有胸腔积液(或气胸)的患 者，为了诊断和治疗疾病的需要而通过胸腔穿刺抽取积液或气体的一种技术。

胸 膜腔穿刺术主要作用① 取胸腔积液进行一积液的性质，寻找引起积液的病因；② 抽出胸膜腔的积液和积气，减轻液体和气体对肺组织的压迫，使肺组织复张， 缓解病人的呼吸困难等症状；③ 抽吸胸膜腔的脓液，进行胸腔冲洗，治疗脓胸；④ 胸膜腔给药，可胸腔注人抗生素或者抗癌药物。

适应症1、 诊断性：原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞 学和生化学检查以明确病因，并可检查肺部情况。

2、 治疗性：通过抽液、抽气或胸腔减压治疗单侧或双侧胸腔大量积液、积气产 生的压迫、呼吸困难等症状；向胸腔内注射药物(抗肿瘤药或促进胸膜粘连药 物等)。

禁忌证1•体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。

2. 对麻醉药过敏。

-凝血功能障碍，严重出血倾向，患者在未纠正前不宜穿刺。

-有精神疾病或不合作者。

I— -疑为胸腔包虫病患者，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺。

-穿刺部位或附近有感染。

术前准备1•了解、熟悉病人病情。

2 .与病人家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。

3 •器械准备：胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉药、 无菌棉球、手套、洞巾、注射器、纱布及胶布。

操作步骤 体位患者取坐位面向背椅，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。

不能起床患者可取 半坐位，患者前臂上举抱于枕部。

选择穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第 7-8肋间；有时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。

包裹性积液可结 合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫(龙胆紫)的棉签或其他标记笔在皮 肤上标记。

_操作程序(1) 常规消毒皮肤：以穿刺点为中心进行消毒，直径 15厘米左右，两次。

I(2) 打开一次性使用胸腔穿刺包，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，检查胸腔穿刺包内物品，注意胸穿针与抽液用注射器连接后检查是否通畅， 同时检查是否有漏气情况。

骨髓穿刺术、腹腔穿刺术、腰穿、胸腔穿刺术相似，有细微区别，注意区分，一起学习！1.骨髓穿刺术(1)医生准备：洗手，戴帽子，戴手套(2)患者准备：交流获得患者同意，解开衣服暴露胸部腹部，确定穿刺点（一般取髂前上棘后援部分）(3)物品准备：一次性骨髓穿刺包，利多卡因，碘伏(4)打开穿刺包、拿手套戴手套(5)消毒穿刺部位，一般5CM左右，消毒两次(6)铺洞巾(7)注射麻药：利用注射器和纱布在穿刺点注射①先水平进针，打个小皮丘（食指和中指撑开固定皮肤，垂直进针时一样）②垂直进针，边回抽边进针③进针到不能进时，说明到达骨膜位置（神经主要分布在皮下和骨膜，穿刺骨膜时会很疼），给骨膜四个方向都注射麻药，方法：稍微拔针再往一个方向进针打麻药，再拔针再换另一个方向进针打麻药。

四个方向都打完麻药后，拔针，用纱布按住针口。

(8)用骨穿针穿骨：（握骨穿针一定要像握螺丝刀一样）①限制穿刺深度，以免穿刺针过长而损伤内脏（上有螺丝可以扭动而限制深度），调到大致合适深度即可。

②垂直进针，利用纱布固定皮肤，垂直进针，遇到抵抗感，说明到达骨膜③螺旋进针，到达骨膜后，旋转骨穿针，慢慢穿入2CM左右，一有突破感即停止进针④无需固定，拔掉骨穿针内芯，用注射器抽取0.1ml-0.2ml左右骨髓⑤可先拔出内芯，用内芯在手套上刮一下，看有无骨髓，有则直接抽取骨髓，无则继续深入穿刺。

(9)抽取骨髓后，注射到玻片上给助手推片。

①推片时先用玻片蘸一点骨髓到另一张玻片上，在1/3位置即可，然后倾斜玻片，往上用力刮一下再往下迅速刮一下。

(10)若要多抽紫管，则抽骨髓时要慢慢抽，抽一段停几秒，然后再抽（利用压力差抽骨髓，要等待骨髓回出来回满再继续抽）(11)插入内芯再利用纱布拔出骨穿针，用创口贴贴好即可。

2.腰椎穿刺术(1)医生准备：洗手，戴帽子，戴手套(2)患者准备：交流获得患者同意，解开衣服暴露腰部①患者体位：右侧卧位，屈髋屈膝，双手抱头（以充分打开椎间隙）②确定穿刺点：成人一般在腰3或腰4椎间隙，在体表摸到两侧髂棘（两侧最高点），两侧最高点之间连线对应的椎间隙（可上移一个椎间隙或者下移一个椎间隙）即为穿刺点，做标记(3)物品准备：一次性麻醉穿刺包，利多卡因，碘伏，脑压表（正常人脑压80-180mmH2O）(4)打开穿刺包、拿手套戴手套(5)消毒穿刺部位：一遍碘酒，两遍酒精，每次消毒范围小于上一次（先碘酒消毒一遍，范围要大，转圈消毒直径到两侧腰部腋后线，再用酒精消毒一遍，最后再用酒精消毒一遍）(6)铺洞巾(7)注射麻药：利用注射器和纱布在穿刺点注射①用注射器按上针头，抽2.5ml利多卡因和2.5ml生理盐水稀释成1%的麻药②先水平进针，打个小皮丘（用食指和中指固定皮肤，垂直进针时一样）③垂直进针，边回抽边进针（进针时方向要略微偏向头侧，因为椎骨是成瓦片状的）④进针到有突破感时停下，说明已经穿破椎间隙。

(一)胸腔穿刺术【适应证】1．诊断性穿刺，以确定积液的性质。

2．穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。

3．胸腔内注射药物或行人工气胸治疗。

【禁忌证】出血性疾病及体质衰弱者和病情危重难于耐受操作者应慎用。

（一）操作规程1．操作前准备（1）明确需要胸腔穿刺的临床情况（适应证）：①诊断性穿刺，以确定积液的性质。

②穿刺抽液或抽气以减轻对肺的压迫，或抽吸脓液治疗脓胸。

③胸腔内注射药物或人工气操作胸治疗。

（2）判断患者是否可以进行胸腔穿刺：①相对禁忌证，出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。

②绝对禁忌证，胸腔穿刺术原则上无绝对禁忌证。

（3）不同胸腔穿刺的适用情况（判断要进行何种胸腔穿刺）：①诊断性胸腔穿刺，胸腔积液量少，仅为明确胸腔积液性质，无需放液减压时可选择。

②胸腔穿刺抽液，中至大量胸腔积液，为明确胸腔积液性质及放液减压，解除患者呼吸困难症状时可行胸腔穿刺抽液。

③胸腔穿刺抽气：大于30％且小于50％压缩体积的闭合性气胸，或气胸急诊状态时可行胸腔穿刺抽气。

④胸腔内给药：结核性滲出性胸膜炎或肺癌胸膜转移的患者可以根据病情选择胸腔内给药。

（4）与患者和家属沟通，签署穿刺同意书。

告知患者可能的并发症：气胸、出血、感染、损伤周围组织，血管、神经、胸膜反应，药物过敏、手术不成功、麻醉意外、心脑血管意外、其他不可预料的意外。

（5）准备用物：穿刺包、手套、消毒液、消毒器械、5ml注射器、50ml注射器、2％利多卡因注射液、可待因片、胶带、多余胸腔积液容器、弯盘等。

2．操作步骤（1）与患者沟通：介绍自己，核对姓名、性别、床号等，询问有无药物（特别是局部麻醉药）过敏史，同时嘱咐患者操作前注意事项（是否排尿等）。

（2）再次确认患者的病情、体征：测量脉搏和血压、再次胸部重点查体，查看X线片和检查报告（B超），确认需要的操作无误。

（3）选择合适的体位，确定穿刺点：①患者体位：患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。

1、诊断性穿刺，以检查胸腔积液的性质。

2、抽液(气)以减轻对肺组织的压迫。

3、胸腔内注射给药。

禁忌症：1、体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。

2、出血倾向、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。

3、穿刺部位皮肤感染或带状疱疹病人，待感染控制后再实施操作。

4、血小板计数<50×109 /L者。

穿刺点：1、一般常取肩胛下角线第7-8肋间，腋后线第7肋间，腋中线第6-7肋间，腋前线第5肋间;2、胸腔积液，穿刺点选在**叩诊音实音最明显的部位，并在B超定位后进行穿刺;3、包裹性积液应在超声波定位后进行穿刺;如为气胸，穿刺点选在锁骨中线第2肋间或腋中线4-5肋间。

操作步骤：1.病人取**面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂，自然呼吸。

卧床者可取半**，患侧前臂上举抱于枕部。

2.穿刺点可行超声波定位，或选在**叩实音最明显部位进行。

3.戴无菌手套，常规消毒皮肤，覆盖无菌洞巾。

4.选下一肋骨的上缘为穿刺点，用2%利多卡因局部麻醉，先注射皮下出现皮肤橘皮样皮丘改变，然后自皮至胸膜层进行逐次麻醉。

5.术者以左手指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在局麻部位缓缓刺人，当针锋抵抗感突然消失时，表明已穿入胸膜腔。

助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。

穿刺针可应用三通穿刺针或较粗的长针后接胶皮管，穿刺前应关闭三通针，先将胶皮管用止血钳**，然后进行穿刺。

穿人胸膜腔后再转动三通活栓使其与外界相通，或松开胶皮管止血钳，抽取胸腔积液。

6.抽液结束后**穿刺针，覆盖无菌纱布，胶布固定。

注意事项：1、术前应向患者说明穿刺目的，签知情同意书后实施。

2、术前应常规进行叩诊，确定穿刺点无误后实施操作。

3、应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔内脏器。

4、严格无菌操作。

5、操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

6、应由肋骨上缘进针，避免损伤肋间血管和神经，抽液过程中常规固定穿刺针，避免针头摆动损伤肺组织。

胸腔穿刺抽液术（thoracocentesis）【适应证】1．诊断性穿刺，抽取积液作实验室检查，协助明确诊断。

2．大量胸腔积液致呼吸循环障碍，抽液以缓解症状。

3．脓胸或恶性胸腔积液需胸腔内注入药物者。

4．结核性胸膜炎、脓胸、血胸，需进行积极引流者。

【禁忌证】1．胸膜粘连胸膜腔消失者。

2．出血素质、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。

3．血小板计数低于50×109/L者，应在穿刺前先输注血小板。

4．咳嗽剧烈、体质衰弱、病情危重，难以耐受操作或躁动不能配合操作者。

5．穿刺部位皮肤感染。

6．麻醉药品过敏者。

【物品准备】一次性胸腔穿刺包1个（包括消毒孔巾、胸腔穿刺针、5ml及50ml注射器各1个、消毒纱布、敷贴）、局麻药（2%利多卡因5ml）1支、消毒用品（碘酒、70%酒精或安尔碘）各1瓶、急救药品（0.1%肾上腺素2ml 1支）、无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩、无菌棉签2包、胶布1卷、龙胆紫1瓶、沙轮1枚、送检标本所需的试管多个、盛放胸腔积液的容器1个、弯盘1个、无菌止血钳或镊子1把。

【术前准备】1．了解病史，患者过敏史（特别是麻醉药过敏史）、体格检查，阅读辅助检查资料（X线胸片、胸部CT或胸水B超检查结果），如积液量少，或者可能为包裹性积液时考虑B超定位后或B超引导下穿刺。

2．向患者及家属详细说明胸腔穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。

简要说明操作过程，解除患者顾虑，取得配合，并签署操作知情同意书。

3．对于精神紧张、咳嗽的患者，可于操作前半小时给予口服地西泮5~10mg，或可待因30 mg。

叮嘱患者操作过程中避免深呼吸、转动和咳嗽，有任何不适及时告知。

4．有可疑药物过敏史的患者，需作普鲁卡因或利多卡因皮试，等结果阴性者方可进行操作。

5．检查物品准备是否齐全。

6．术者及助手常规洗手，戴好帽子和口罩。

【操作步骤】1．体位：患者一般取骑椅位，即患者取坐位面向椅背，双手臂平置于椅背上缘，前额伏于前臂上。

胸腔穿刺术:1、适应症：1、检查胸腔积液的性质；2、抽液减压；3、通过穿刺给药。

2、术前准备：洗手、戴口罩、帽子；准备穿刺所需物品；评估、解释、查对。

3、步骤：1、体位：嘱患者面向椅背骑跨在座椅上，前臂交叉置于椅背上，下颏至于前臂上。

不能起床者可取半卧位，前臂上举抱于枕部。

2、穿刺点定位：选在叩诊实音最明显部位，通常取肩胛线或腋后线第7~8肋间，液中线第6~7肋间或腋前线第5肋间，穿刺前应结合x线或b超定位，并标记。

3、消毒：常规消毒，戴无菌手套，铺洞巾，检查胸穿针和胶皮管是否通畅。

4、局部麻醉：用2%利多卡因沿下一肋间上缘的穿刺点进行逐层浸润麻醉，直至胸膜壁层。

5、穿刺、抽液：术者以左手固定穿刺部位皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住。

然后将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋阻力突然消失时，接上50ml注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后，再次用血管钳夹闭胶管并取下注射器，将液体注入专门准备的容器中，以便计量及送检。

6、固定：抽液结束后，用止血钳夹闭橡皮管，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。

稍用力压迫片刻，用胶布固定。

7、协助卧位，整理用物，交代注意事项，术毕。

4、注意事项：1、严格无菌操作，避免胸膜腔感染。

2、始终保持胸腔负压，穿刺时或松开注射器时胶管一定夹闭。

3、避免在9肋间以下穿刺，以免损伤腹腔内脏器。

4、抽液过程中密切关注患者反应，有不适应停止抽液并进行相应处理。

5、一次抽液不应过多、过快，首次不超过800ml，以后每次不超过1200ml；但如为脓胸，应尽量抽净。

腹腔穿刺术：1、适应症：1、检查腹腔积液的性质，以便寻找病因，协助诊断；2、穿刺放液，减轻因大量腹水引起呼吸困难或腹胀症状；3、通过穿刺给药。

2、禁忌症：1、肝性脑病先兆；2、结核性腹膜炎有粘连性包快者；3、非腹腔积液者，包括巨大卵巢囊肿、包虫病性囊性包块。

3、术前准备：洗手、戴口罩、帽子；准备穿刺所需物品；评估、解释、查对；嘱患者术前排尿。

一、胸膜腔穿刺术医生戴口罩帽子穿刺前测血压瞩患者摆体位让患者坐位面向椅背，两前臂置于椅背，自然呼吸选择穿刺点超声定位，胸部叩实处。

一般取肩胛下角线或腋后线第7-8肋。

也可选腋中线6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。

消毒、戴手套、铺洞巾戴无菌手套常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直径约15CM。

铺洞巾：铺洞巾前需仔细注意穿刺位置，铺下后，不应再次移动洞巾。

询问过敏史，局部麻醉选下一肋骨上缘为穿刺点。

2%利多卡因逐层局部麻醉。

穿刺关闭三通后，进行穿刺，穿刺后打开三通，抽取胸腔积液穿刺后拔针，再次消毒，覆盖无菌纱布穿刺后测血压、询问患者感觉，后续处理考试时需要说的（供操作者提醒自己并向考官背诵）戴口罩、帽子，术前测血压。

令患者坐位面向椅背，两前臂置于椅背，自然呼吸，取超声定位，胸部叩实处。

一般取肩胛下角线或腋后线第7-8肋。

也可选腋中线6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。

常规消毒、铺巾。

询问患者过敏史，选下一肋骨上缘为穿刺点。

2%利多卡因逐层局部麻醉。

关闭三通后，进行穿刺，穿刺后打开三通，抽取胸腔积液。

注意胸膜反应，抽液不宜过快。

【注意事项】1．操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg，或可待因0.03g以镇静止痛。

2．操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜反应；或出现连续性咳嗽、气短等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1％肾上腺素0.3～0.5ml，或进行其他对症处理。

3．一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50～100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml，以防一次大量迅速抽液后出现复张后肺水肿；如为脓胸，每次尽量抽尽。

疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。

检查瘤细胞，为提高阳性检出率至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。