四大穿刺 (3)

四大穿刺操作适应症禁忌症1、胸穿：适应症：（3）明确胸腔积液的性质；穿刺抽液或抽气减压；胸腔穿刺给药。

禁忌症：（4）严重心肺功能不全，极度衰弱不能配合的病人；剧烈咳嗽难以定位者；穿刺点局部皮肤有炎症；血友病患者。

【肩胛线或腋后线7～8肋间，腋中线6～7肋间，腋前线5肋间。

首次600，以后<1000，诊断性50～100】2、腹穿：适应症（3）明确腹腔积液的性质；穿刺抽液减轻腹胀呼吸困难症状；腹腔穿刺注药。

禁忌症（3）：肝性脑病前兆者；结核性腹膜炎有粘连性包块者；非腹腔积液患者（包括巨大卵巢囊肿等）。

【先排尿，量腹围测血压，取左髂前伤棘于脐连线外中1/3交点处，脐于耻骨联合连线中点上1cm,偏左或偏右1.5cm,或者取脐水平线于腋前线，腋中线延长线的交点处。

错位进针，20～100送检，3000～4000，】3、骨穿：适应症：（3）各种白血病的诊断，鉴别诊断，及治疗随访；不明原因发热的诊断，鉴别诊断，骨髓培养及涂片找寄生虫；不明原因的红细胞、白细胞、血小板增多或减少及形态学异常。

禁忌症（2）：血友病患者；穿刺点局部皮肤有炎症。

【髂前上棘后上方1～2cm处，髂后上棘，胸骨柄，腰椎棘突。

1~1.5cm,干燥注射器0.1～0.2ml，涂片6～8张，骨髓培养2～3ml】4、腰穿：适应症：（3）中枢神经系统炎症性疾病的诊断鉴别诊断；脑血管意外的诊断及鉴别诊断；肿瘤性疾病的诊断跟治疗。

禁忌症（3）：颅内压升高者；穿刺点有炎症者；休克、衰竭或者濒死者。

【髂后上棘连线于后正中线交点，即第3、4腰椎棘突间隙，或者上一或者下一椎间隙，成人4～6cm,小儿2~3cm，正常侧卧位压力70～18.mmhg或者40～50滴/分，去枕平卧4～6小时】5、导尿术：适应症（4）：尿潴留；留置尿管或计每小时尿量变化；留尿做细菌培养；盆腔手术前准备，膀胱造影测压及探测尿道有无狭窄。

【0.5％碘伏或者0.1％洗必泰，14号导管，男15～20cm,女6～8cm，10～15ml 水固定，】6、气管插管术：适应症：（3）全身麻醉；心跳骤停；呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需要机械通气者。

第一节胸膜腔穿刺术操作规范【适应症】1、诊断性穿刺，以确定积液的性质。

2、穿刺抽液以减轻其对肺脏的压迫。

3、抽吸脓液治疗脓胸、胸腔内注射药物。

4、胸穿抽气。

【禁忌症】1、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。

2、血小板计数<50×109/L者，应操作前先输血小板。

3、体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。

4、皮肤感染如脓皮病或带状疱疹病人，感染控制后再实施操作。

【准备工作】1、向病人及家属说明穿刺的目的，签字同意后实施。

对精神紧张者，可于术前半小时给安定10mg或可待因30mg以镇静止痛。

为患者进行有重点的查体（复查）测血压、脉搏(6分),X光片、B超检查定位(4分),叮嘱病人在操作过程中，避免深呼吸和咳嗽，有任何不适应及时提出。

2、有药物过敏史者，需做利多卡因皮试。

皮试阴性者实施。

3、器械准备(5分)：胸腔穿刺包：弯盘1个、8号或9号穿刺针和玻璃橡胶套管1个、消毒碗1个、镊子1把、止血弯钳2把、消毒杯2个、纱布2块、无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）；无菌洞巾、无菌手套（2个）、5ml、20ml、50ml注射器各1个、2％利多卡因。

如果需要胸腔内注药，应准备好所需药物。

【操作方法】1、病人体位选择(5分)：患者取直立坐位，面向椅背，两前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。

不能起床者，可以取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。

2、穿刺点选择(5分)：（1）活动性胸腔积液的病人，先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位，并在B超定位后进行穿刺。

（2）包裹性胸腔积液的病人，应在B超定位后进行穿刺。

（3）常选择肩胛下角线7～9肋间、腋后线7～8肋间、腋中线6～7肋间、腋前线5～6肋间。

均在下一肋骨的上缘穿刺。

（4）穿刺点用龙胆紫在皮肤上做标记。

3、消毒：消毒钳持拿(4分),消毒顺序和范围(4分),脱碘(4分),铺巾消毒及铺巾过程中无菌观念(4分)：由助手持持物钳将2.5％～3％碘酒棉球、75％酒精棉球分别夹入2个消毒杯内（注意持物钳应水平或向下持拿，整个过程避免污染），术者左手持镊子，夹持碘酒棉球水平交至右手的弯止血钳中，以穿刺点为中心自内向外顺时针方向消毒局部皮肤1遍，直径大约15cm，待干燥后再用酒精棉球脱碘2遍、脱碘范围一次比一次小。

胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术(thoracentesis )，简称胸穿，是指对有胸腔积液(或气胸)的患 者，为了诊断和治疗疾病的需要而通过胸腔穿刺抽取积液或气体的一种技术。

胸 膜腔穿刺术主要作用① 取胸腔积液进行一积液的性质，寻找引起积液的病因；② 抽出胸膜腔的积液和积气，减轻液体和气体对肺组织的压迫，使肺组织复张， 缓解病人的呼吸困难等症状；③ 抽吸胸膜腔的脓液，进行胸腔冲洗，治疗脓胸；④ 胸膜腔给药，可胸腔注人抗生素或者抗癌药物。

适应症1、 诊断性：原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞 学和生化学检查以明确病因，并可检查肺部情况。

2、 治疗性：通过抽液、抽气或胸腔减压治疗单侧或双侧胸腔大量积液、积气产 生的压迫、呼吸困难等症状；向胸腔内注射药物(抗肿瘤药或促进胸膜粘连药 物等)。

禁忌证1•体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。

2. 对麻醉药过敏。

-凝血功能障碍，严重出血倾向，患者在未纠正前不宜穿刺。

-有精神疾病或不合作者。

I— -疑为胸腔包虫病患者，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺。

-穿刺部位或附近有感染。

术前准备1•了解、熟悉病人病情。

2 .与病人家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。

3 •器械准备：胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉药、 无菌棉球、手套、洞巾、注射器、纱布及胶布。

操作步骤 体位患者取坐位面向背椅，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。

不能起床患者可取 半坐位，患者前臂上举抱于枕部。

选择穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第 7-8肋间；有时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。

包裹性积液可结 合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫(龙胆紫)的棉签或其他标记笔在皮 肤上标记。

_操作程序(1) 常规消毒皮肤：以穿刺点为中心进行消毒，直径 15厘米左右，两次。

I(2) 打开一次性使用胸腔穿刺包，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，检查胸腔穿刺包内物品，注意胸穿针与抽液用注射器连接后检查是否通畅， 同时检查是否有漏气情况。

第一节胸膜腔穿刺术操作规范【适应症】1、诊断性穿刺，以确定积液的性质。

2、穿刺抽液以减轻其对肺脏的压迫。

3、抽吸脓液治疗脓胸、胸腔内注射药物。

4、胸穿抽气。

【禁忌症】1、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。

2、血小板计数<50×109/L者，应操作前先输血小板。

3、体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。

4、皮肤感染如脓皮病或带状疱疹病人，感染控制后再实施操作。

【准备工作】1、向病人及家属说明穿刺的目的，签字同意后实施。

对精神紧张者，可于术前半小时给安定10mg或可待因30mg以镇静止痛。

为患者进行有重点的查体（复查）测血压、脉搏(6分),X光片、B超检查定位(4分),叮嘱病人在操作过程中，避免深呼吸和咳嗽，有任何不适应及时提出。

2、有药物过敏史者，需做利多卡因皮试。

皮试阴性者实施。

3、器械准备(5分)：胸腔穿刺包：弯盘1个、8号或9号穿刺针和玻璃橡胶套管1个、消毒碗1个、镊子1把、止血弯钳2把、消毒杯2个、纱布2块、无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）；无菌洞巾、无菌手套（2个）、5ml、20ml、50ml注射器各1个、2％利多卡因。

如果需要胸腔内注药，应准备好所需药物。

【操作方法】1、病人体位选择(5分)：患者取直立坐位，面向椅背，两前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。

不能起床者，可以取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。

2、穿刺点选择(5分)：（1）活动性胸腔积液的病人，先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位，并在B超定位后进行穿刺。

（2）包裹性胸腔积液的病人，应在B超定位后进行穿刺。

（3）常选择肩胛下角线7～9肋间、腋后线7～8肋间、腋中线6～7肋间、腋前线5～6肋间。

均在下一肋骨的上缘穿刺。

（4）穿刺点用龙胆紫在皮肤上做标记。

3、消毒：消毒钳持拿(4分),消毒顺序和范围(4分),脱碘(4分),铺巾消毒及铺巾过程中无菌观念(4分)：由助手持持物钳将2.5％～3％碘酒棉球、75％酒精棉球分别夹入2个消毒杯内（注意持物钳应水平或向下持拿，整个过程避免污染），术者左手持镊子，夹持碘酒棉球水平交至右手的弯止血钳中，以穿刺点为中心自内向外顺时针方向消毒局部皮肤1遍，直径大约15cm，待干燥后再用酒精棉球脱碘2遍、脱碘范围一次比一次小。

骨髓穿刺术、腹腔穿刺术、腰穿、胸腔穿刺术相似，有细微区别，注意区分，一起学习！1.骨髓穿刺术(1)医生准备：洗手，戴帽子，戴手套(2)患者准备：交流获得患者同意，解开衣服暴露胸部腹部，确定穿刺点（一般取髂前上棘后援部分）(3)物品准备：一次性骨髓穿刺包，利多卡因，碘伏(4)打开穿刺包、拿手套戴手套(5)消毒穿刺部位，一般5CM左右，消毒两次(6)铺洞巾(7)注射麻药：利用注射器和纱布在穿刺点注射①先水平进针，打个小皮丘（食指和中指撑开固定皮肤，垂直进针时一样）②垂直进针，边回抽边进针③进针到不能进时，说明到达骨膜位置（神经主要分布在皮下和骨膜，穿刺骨膜时会很疼），给骨膜四个方向都注射麻药，方法：稍微拔针再往一个方向进针打麻药，再拔针再换另一个方向进针打麻药。

四个方向都打完麻药后，拔针，用纱布按住针口。

(8)用骨穿针穿骨：（握骨穿针一定要像握螺丝刀一样）①限制穿刺深度，以免穿刺针过长而损伤内脏（上有螺丝可以扭动而限制深度），调到大致合适深度即可。

②垂直进针，利用纱布固定皮肤，垂直进针，遇到抵抗感，说明到达骨膜③螺旋进针，到达骨膜后，旋转骨穿针，慢慢穿入2CM左右，一有突破感即停止进针④无需固定，拔掉骨穿针内芯，用注射器抽取0.1ml-0.2ml左右骨髓⑤可先拔出内芯，用内芯在手套上刮一下，看有无骨髓，有则直接抽取骨髓，无则继续深入穿刺。

(9)抽取骨髓后，注射到玻片上给助手推片。

①推片时先用玻片蘸一点骨髓到另一张玻片上，在1/3位置即可，然后倾斜玻片，往上用力刮一下再往下迅速刮一下。

(10)若要多抽紫管，则抽骨髓时要慢慢抽，抽一段停几秒，然后再抽（利用压力差抽骨髓，要等待骨髓回出来回满再继续抽）(11)插入内芯再利用纱布拔出骨穿针，用创口贴贴好即可。

2.腰椎穿刺术(1)医生准备：洗手，戴帽子，戴手套(2)患者准备：交流获得患者同意，解开衣服暴露腰部①患者体位：右侧卧位，屈髋屈膝，双手抱头（以充分打开椎间隙）②确定穿刺点：成人一般在腰3或腰4椎间隙，在体表摸到两侧髂棘（两侧最高点），两侧最高点之间连线对应的椎间隙（可上移一个椎间隙或者下移一个椎间隙）即为穿刺点，做标记(3)物品准备：一次性麻醉穿刺包，利多卡因，碘伏，脑压表（正常人脑压80-180mmH2O）(4)打开穿刺包、拿手套戴手套(5)消毒穿刺部位：一遍碘酒，两遍酒精，每次消毒范围小于上一次（先碘酒消毒一遍，范围要大，转圈消毒直径到两侧腰部腋后线，再用酒精消毒一遍，最后再用酒精消毒一遍）(6)铺洞巾(7)注射麻药：利用注射器和纱布在穿刺点注射①用注射器按上针头，抽2.5ml利多卡因和2.5ml生理盐水稀释成1%的麻药②先水平进针，打个小皮丘（用食指和中指固定皮肤，垂直进针时一样）③垂直进针，边回抽边进针（进针时方向要略微偏向头侧，因为椎骨是成瓦片状的）④进针到有突破感时停下，说明已经穿破椎间隙。

四大穿刺操作适应症禁忌症穿刺操作是一种常见的医疗技术，用于进一步诊断和治疗各种疾病。

然而，穿刺操作具有一定的风险性，需要根据具体情况来判断是否适用。

以下将介绍四大穿刺操作的适应症和禁忌症。

一、腰椎穿刺1.适应症：（1）脑脊液检查：用于诊断各种神经系统疾病。

（2）镇痛治疗：对于严重头痛、脊髓损伤、脑肿瘤等疾病的镇痛治疗。

（3）腰椎穿刺造影：用于诊断脊柱和脊髓的疾病。

2.禁忌症：（1）凝血功能障碍：如出血性疾病、血小板减少症等。

（2）感染性皮肤病：穿刺操作可能会引起感染的风险。

（3）颅内压增高：穿刺可能导致颅内压进一步增高、脑疝等并发症。

二、胸腔穿刺1.适应症：（1）胸腔积液：用于减轻症状、确诊病因。

（2）胸腔积气：用于减轻呼吸困难等症状。

（3）胸腔肿块造影：用于诊断、治疗肿瘤等疾病。

（1）凝血功能障碍：增加出血的风险。

（2）感染性皮肤病：引起感染的可能性。

（3）胸膜增厚或粘连：增加穿刺操作的困难和并发症的风险。

三、腹腔穿刺1.适应症：（1）腹水积聚：用于减轻腹部症状、明确病因。

（2）腹腔肿物造影：用于诊断、治疗肿瘤等疾病。

（3）腹腔穿刺引流：用于治疗腹腔感染、脓肿等疾病。

2.禁忌症：（1）凝血功能障碍：增加出血风险。

（2）腹部感染：进一步感染的风险。

（3）腹壁血管或器官受损：会增加穿刺操作的困难度和风险。

四、关节穿刺1.适应症：（1）关节疾病诊断：用于明确关节液中细菌、结晶等致病因素。

（2）关节积液引流：减轻关节肿胀、缓解疼痛等症状。

（3）关节注射治疗：用于给予药物直接注射到关节内，以减轻疼痛、改善炎症等。

（1）关节感染：可能引起关节感染的进一步传播。

（2）关节严重畸形：穿刺操作难度大，易受损伤。

（3）关节器官破坏：如关节囊破裂、骨折等情况。

在进行穿刺操作时，医生需要根据患者的具体情况来判断是否适用，并严格遵守适应症和禁忌症，以降低并发症的风险，保证患者的安全。

此外，患者在接受穿刺操作前应该告知医生相关病史，如凝血功能障碍、感染性疾病等，以便医生做出正确的判断和处理。

一、胸膜腔穿刺术1.穿刺前准备：1）术者准备：皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药、胸穿包、注射器、标本试管。

另须准备较大容量的容器盛放积液。

2）向病人解释穿刺目的，对于过分精神紧张者，可于术前半小时给予地西泮10mg或可待因0．03g以镇静镇痛。

3）准备消毒器械及穿刺包。

4) 操作者穿戴工作服、帽子、口罩，并洗手。

2．体位：胸膜腔穿刺抽气取仰卧高坡位或半坐位。

胸膜腔穿刺抽液体可取反向骑跨坐于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上。

病情不允许久坐者，可取仰卧高坡位，病侧稍向前，患侧前臂上举抱于枕部，显露胸部后外侧。

3．穿刺点选择：胸腔抽气应选择叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显的部位，多取锁骨中线第2肋间，也可选第三肋间。

（此处自肋间隙中点进针）。

胸腔抽液应选择叩诊为实音或听诊呼吸音降低最明显的部位，一般常取肩胛下角线第7～9肋间，腋后线第7～8肋间，腋中线第6～7肋间，腋前线第5肋间，必要时结合X线及超声波检查确定，并用龙胆紫在皮肤上做标志。

4．常规消毒，以穿刺点为中心，直径15cm,戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。

5．检查器械，注意穿刺针是否通畅，胶管是否漏气及破损。

6．2％利多卡因局部逐层浸润麻醉(注意穿刺点应选在下一肋骨的上缘)，先在皮肤上做一皮丘,然后行皮下组织浸润,边进针边回抽,最后至壁层胸膜。

当进入壁层胸膜,可觉突空感，麻醉针管即可吸到胸液。

然后拔针。

7．用血管钳夹住穿刺针后面的胶管，使之不漏气。

8．左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺人，当有突破感时停止。

9．接上注射器后，再松开止血钳(此时助手用止血钳固定穿刺针防止针摆动及刺入肺脏)。

10．注射器抽满后再次用血管钳夹闭胶管才能取下注射器。

11．将抽出液注入弯盘及专门准备的容器中。

12．抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布．稍用力压迫片刻，用胶布固定。

13．将抽出液送化验、记量。

14．术后嘱病人静卧。