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管路滑脱不良事件分析及整改措施针对管路滑脱不良事件，我们首先需要进行系统分析，定位不良
事件发生的原因——这可能与项目设计、施工管理、维护管理等的失
职有关。
其次，进行问题分析：通过采用相应的质量、环境和安全分
析方法，仔细分析问题及其发生原因，探究问题所在，明确改进措施；此外，还需要实施现场措施，确保现场安全、消除灾害隐患；最后，
实施整改措施，贯彻落实整改细则，彻底进行设计、施工等方面的流
程改造和技术改进，以避免同类事件的再次发生。
管路滑脱不良事件分析管路滑脱鱼骨图原因分析认知因素管路滑脱PDCA 循环分析管路滑脱目 标P:计划D:实施C:检杳D :处理S:标准化自 1.护理部修订管路 1.护士长带领病区护士学习并考 1.护士长或质控护士长定 M.流程标准化。
行 滑脱防范与报告制 核管路滑脱防范与报告制度、防 小组按质控标准 期组织管 2.检杳经常化。
拔 度、防范措施、应 范措施、应急预案。
检杳护士管路护 路护理的 3.巡视频繁化。
管 急预案；2.正确评估病人管路滑脱的危险 理执行情况。
分析讨论 4.损害最低化。
发 2.护士指导病人及 因素。
2.护士长了解护 会，不断改 生 其家属预防管路滑 3•做好宣教工作士评估管路滑脱 进工作方率 脱的健康宣教落实 1）置管的重要性和必要性。
风险的能力。
法，杜绝管率 100% ； 3.管路滑脱防范措 施执行率100% ； 4•弹性排班。
2） 置管后的注意事项。
3） 增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡 视次数。
3. 护士长督导病 人健康宣教知识 的掌握情况。
4. 护士长检查护 路滑脱的 发生。
病人因素评估不到位，对管\ \路滑脱预见性差/ /置入导管数量多、种类多对管道护理 重视不足拒绝置管置管时间长护理人力不足防范措施落实不到位护患沟通不足 宣教不到位管道放置、固定不妥当难以耐受，自行拔管意识不清、躁动不安管路护理知识缺乏材质差行为因素 其他因素科室:日期:（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络, 供参考。
可复制、编制，期待你的好评与关注）。
管道滑脱护理不良事件分析一、事件经过：2023年06月08日06：00时，值班护士听到58床呼叫，立即赶到床边，家属诉被褥湿了，患者腹腔引流管已完全脱出，有少量渗液，立即通知值班医生给予局部消毒，敷料加压包扎。
二、科室对事件分析：(一)、护长调查经过：事情经过清晰明了，患者缺乏留置引流管自我保护意识，护理人员风险评估不足，认识不足，未宣教到位。
(二)、滑脱主要原因:1、管理因素：（1）未充分对患者进行留置引流管自我保护意识知识宣传。
（2）护士交接班时未查看管路敷料是否有松动或渗液；2、护士因素：（1）对患者脱管的潜在风险评估不足，认识不足，未宣教到位。
（2）宣教不到位，对于携带引流管道患者，护士要落实患者及家属预防管路滑脱的健康宣教。
（3）对于携带引流管路的患者，护士班班交接，发现管路敷料松动或有渗液，要及时督促医生进行更换，尽量避免管路滑脱。
（4）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育；3、患者因素：（1）患者年龄较大，生活不能完全自理，且患者腹水较多，加上患者易咳嗽，造成腹压增大。
（2）时间为夜间，患者入睡状态，行为不能自控，导致脱管。
（3）自理能力差，不能与相关人员进行及时沟通。
（4）患者缺乏管道维护的相关知识，科室要严格执行管道滑脱防范与报告制度，并制定相应的防范措施和应急预案。
4、家属因素：(1) 家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。
（2）家属疏于照看，患者由于疾病原因体位改变疏于防范，导致管道脱出。
5、环节因素：（1）患者较多，护理照看不周。
（2）交接班不认真，接班后宣教不落实。
（三）、发生管道滑脱危险因素（鱼骨头分析）：三、科室对事件整改意见：（一）、加强护士工作责任心教育、具有管道脱滑高危因素的患者要反复宣教，班班宣教，尤其是依自理能力差的患者，认真落实交接班。
做到有效宣教、有效管理。
工作期间多巡视病房。
多了解患者需求、给予患者必要的协助。
（二）、建立完整安全管理体系，对于高危因素患者，做到班班交接，发现管路敷料松动或有渗液，要及时督促医生进行更换，尽量避免管路滑脱。
