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应用PDCA循环降低导管滑脱率课件一、综述今天我们要聊的是一个非常实际且重要的话题——如何降低导管滑脱率。
我们都知道，导管在医疗中扮演着非常重要的角色，而导管滑脱却是一个常见的问题，不仅增加了患者的痛苦，还影响了治疗的效果。
为此我们决定引入PDCA循环管理方法，希望通过科学的管理手段，有效地降低导管滑脱率。
首先我们要了解什么是PDCA循环。
简单来说PDCA就是一个不断循环、持续改进的过程。
P代表计划，D代表执行，C代表检查，A代表行动。
这四个步骤形成一个闭环，不断地去发现问题、解决问题，进而优化流程。
为什么我们要用PDCA循环来降低导管滑脱率呢？因为这是一个系统性问题，需要我们从各个环节入手，进行全面的管理和控制。
而且导管护理是个长期的过程，需要持续的关注和优化。
通过PDCA循环，我们可以不断地发现问题、总结经验，持续改进从而达到降低导管滑脱率的目标。
在这个过程中，我们要强调团队合作和沟通的重要性。
医护人员要紧密配合，共同解决问题。
同时我们还要加强培训和教育，提高医护人员的专业技能和责任心。
毕竟人的因素是最重要的因素，只有医护人员真正认识到问题的重要性，才能更好地执行PDCA循环的各项措施。
降低导管滑脱率是一个重要的任务，关系到患者的安全和医疗的质量。
我们要充分利用PDCA循环这个有效的工具，通过科学的、系统的管理，不断提高我们的工作水平，为患者提供更好的医疗服务。
接下来我们将详细介绍PDCA循环如何在实际操作中发挥作用。
1. 介绍导管滑脱现象及其重要性亲爱的同行们，您们是否有过这样的经历：在为患者进行治疗的过程中，辛苦放置的导管意外滑脱，这不仅增加了患者的痛苦，也影响了治疗进程和效果。
今天我们要聊的，就是关于导管滑脱的问题。
看似一个小小的导管滑脱，背后却隐藏着巨大的隐患和挑战。
首先让我们来聊聊什么是导管滑脱，简单来说导管滑脱就是指放置在患者体内的导管因为各种原因不慎脱落。
听起来好像不是什么大问题，但实则可能导致严重后果。
. . . .青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。
（见图1）图1 2019年1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。
. . . .w. . .v图2 住院患者非计划性拔管的高危因素（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。
通过问卷收集，结果见表1。
1、调查问卷结果：表1 调查问卷统计结果2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）：编号对应：1. 患者年龄≥70岁；2. 患者意识不清、躁动不安；3. 患者难以耐受、自行拔管；4. 患者翻身时外力拔出；5. 陪人看护不到位；6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差；7. 医护沟通不到位；8. 护士健康宣教不到位；9. 护理评估不到位；10. 护士风险防范意识差；11. 护士巡视观察不到位；12. 导管固定不规范；13. 质控督导不到位；14. 培训落实不到位；图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论：高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12，“患者年龄偏大”占81.42%，“患者意识不清、躁动不安”占98.57%，“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%，“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%，根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。
青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。
（见图1）图1 2019年1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。
图2 住院患者非计划性拔管的高危因素2（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。
通过问卷收集，结果见表1。
1、调查问卷结果：表1 调查问卷统计结果2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）：编号对应：1. 患者年龄≥70岁；2. 患者意识不清、躁动不安；3. 患者难以耐受、自行拔管；4. 患者翻身时外力拔出；5. 陪人看护不到位；6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差；7. 医护沟通不到位；8. 护士健康宣教不到位；9. 护理评估不到位；10. 护士风险防范意识差；11. 护士巡视观察不到位；12. 导管固定不规范；13. 质控督导不到位；14. 培训落实不到位；图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论：高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12，“患者年龄偏大”占81.42%，“患者意识不清、躁动不安”占98.57%，“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%，“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%，根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。
P D C A项目-降低非计划性拔管发生率持续改进精品资料青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。
（见图1）图1 2019年1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。
精品资料仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢3图2 住院患者非计划性拔管的高危因素（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。
通过问卷收集，结果见表1。
1、调查问卷结果：表1 调查问卷统计结果2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）：编号对应：1. 患者年龄≥70岁；2. 患者意识不清、躁动不安；3. 患者难以耐受、自行拔管；4. 患者翻身时外力拔出；5. 陪人看护不到位；6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差；7. 医护沟通不到位；8. 护士健康宣教不到位；9. 护理评估不到位；10. 护士风险防范意识差；11. 护士巡视观察不到位；12. 导管固定不规范；13. 质控督导不到位；14. 培训落实不到位；图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论：高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12，“患者年龄偏大”占81.42%，“患者意识不清、躁动不安”占98.57%，“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%，“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%，根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。
关于导管滑脱不良事件分析改进的PDCA 根据《三级综合医院评审标准实施细则》中关于安全目标管理相关条款的要求，护理部20XX年修订护理不良事件报告制度，制定并下发护理不良事件追踪及持续改进流程，鼓励不良事件上报，从护理部、科室两个层面对不良事件进行分析、整改、追踪，形成管理闭环。
每季度召开全院安全教育会议，对季度不良事件进行通报，并利用典型案例对全院护理人员进行警示教育，对上报管理中存在问题进行解析，旨在提高全院护理人员的安全意识，保障患者安全。
一、不良事件上报现况(2017.01-12)20XX年不良事件类别分类图（图1）根据管理工具解决重点问题的思路以及三级医院条款5-4-3-3、5-3-4-4对于导管滑脱管理的要求，对1-4季度导管滑脱数据进行总结，对数据科室分布、发生时间、地点、年龄分布及后果等数据分析如下：20XX年非计划拔管：一季度发生12例，二季度发生5例，三季度发生3例，四季度发生了11例，见（图2）20XX年非计划拔管季度对比图（图2）20XX年非计划拔管造成伤害对比图（图3）20XX年非计划拔管管道总数是12例，其中高危导管发生了3例，中危导管发生了5例，低危导管发生了4例。
（见图4）20XX年非计划拔管管道对比图（图4）20XX年度非计划拔管的管道多数属于中、高危导管：其中高危管道12根（气管插管、十二指肠等）；中危管道23根（腹腔引流管、胸腔闭式引流管等）：（见图5）20XX年非计划拔管导管分类图（图5）20XX年导管滑脱事件一共31起：其中白班9例，中班1例，小夜班8例，大夜班13例，（见图6）（图6）20XX年导管滑脱事件一共31起：其中白班9例，中班1例，小夜班8例，大夜班13例，（见图7）（图7）20XX年导管滑脱事件一共31起：其中80-90岁12例，70-80岁9例，60-70岁8例，60岁以下2例。
（见图8）（图8）二）导管滑脱事件原因解析12月26日，护理部召集相关科室护士长对导管滑脱事件运用头脑风暴法进行人机料法环要因分析。
-运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率(神经内科)为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防患医疗风险，确保医疗安全，现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，是我科护理质量持续改进，要求全员护理从不良实践中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。
具体总结工作如下：一、总体不良事件发生情况（共24起）：一季度：跌倒1起、脱管1起二季度：口服药未按时服用1起、针刺伤1起、跌倒1起、走失1起、脱管2起、医嘱处理错误1起三季度：跌倒5起、误吸1起、脱管1起、针刺伤3起、用药错误3起、术后并发症1起（穿刺点渗血）、口服药漏服1起跌倒用药错误针刺伤脱管走失其他（口服药未按时服用）术后并发症（穿刺点渗血）医嘱处理错误误吸口服药漏服总例数一季度 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 二季度 1 0 1 2 1 1 0 1 0 0 7 三季度 5 3 3 1 0 0 1 0 1 1 15 神经内科2015年1至9月不良事件汇总月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月例数0 1 1 1 1 4 10 6 0二、据上表显示7月、8月不良事件总数较前明显增加，原因分析如下：（1）学生刚下临床，对临床护理操作规范不熟。
（2）学生多，带教老师疏于管理，未做到“放手不放眼”。
（3）此阶段病房患者人数较前减少，护士安全意识降低，过于放松，查对及巡视病房力度欠缺。
三、针对上图显示，用药错误、针刺伤、跌倒和脱管分别占12%、17%、17%和29%，为我科1至9月护理不良事件高发类型，列为重点管理对象，PDCA改进措施如下：跌倒P阶段——现状调查2015年1月至8月，神经内科共发生护理不良事件24起，其中跌倒不良事件共7起，占不良事件的比率为29.17%，因此，将跌倒列为2015年整改的重点部分之一，统计分析如下：跌倒不良事件统计表相关内容年龄神志活动时间地点跌倒史视力常需上厕所分类大于等于65岁小于65岁清楚欠清正常无耐力15:~21::~7:其他时间段厕所病房和走廊病房外有无正常不佳是不是0 0 0 0人数 3 4 7 0 6 1 1 1 5 2 3 2 0 7 4 3 2 5经上述统计表可看出神志清楚、活动能力正常、无跌倒史、视力正常、不常需上厕所的患者更易发生跌倒，而往往这类患者又最不易被重视为跌倒高危患者。
资料内容仅供您学习参考，如有不当之处，请联系改正或者删除。
青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进( PDCA)非计划性拔管(Unplanned Extubation, UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE), 指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管, 一般包含以下情况: 未经医护人员同意患者自行拔除的导管; 各种原因导致的非计划性拔管; 因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例, 占不良事件的42.86%, 而导管重置给患者带来了痛苦, 患者住院时间延长、花费增加, 增加了院内感染的机会, 降低了患者满意度, 导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
为了保证患者安全, 降低非计划性拔管率, 护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。
( 见图1)图1 1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因( 一) 经过护理不良事件报告表、查看病例, 找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素( 见图2) 。
资料内容仅供您学习参考，如有不当之处，请联系改正或者删除。
图2 住院患者非计划性拔管的高危因素( 二) 护理部根据患者非计划性拔管的高危因素, 制定调查问卷, 调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士, 共70人。
经过问卷收集, 结果见表1。
1、调查问卷结果:表1 调查问卷统计结果2、经过频数概率统计方法, 显示结果如下( 见图3) :编号对应:1. 患者年龄≥70岁;2. 患者意识不清、躁动不安;3. 患者难以耐受、自行拔管;4. 患者翻身时外力拔出;5. 陪人看护不到位;6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差;7. 医护沟通不到位;8. 护士健康宣教不到位;9. 护理评估不到位;10. 护士风险防范意识差; 11. 护士巡视观察不到位; 12. 导管固定不规范; 13. 质控督导不到位; 14. 培训落实不到位;图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论:高风险原因比例曲线显示: 高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12, ”患者年龄偏大”占81.42%, ”患者意识不清、躁动不安”占98.57%, ”患者难以耐受、自行拔管”占91.42%, ”护士健康宣教不到位”、”导管固定不规范”均占80%, 根据”频数概率统计法”将这五项定为改进重点。
