尿管滑脱不良事件分析

《尿管脱落个案分析(2)》第一篇：尿管脱落个案分析（2）留置导尿管脱落原因分析讨论时间：xx年5月6日地点：骨外二科医办室主持人：王小明、况晓梅主查人：况晓梅参加人员：王小明、况晓梅、尹仁群、王亚利、徐佩佩、沈艳、刘佩、唐萍、尹玉梅、、杨金秀、徐静、李静、谢露、刘珊珊、王美倩况晓梅：患者，女，邱桂银，84岁，以“摔伤至右髋部肿痛、活动受限2小时”之主诉，于xx-04-2613：33收入我科。

入院时神志清，精神差，患者近几年出现记忆力减退，认人识物功能减退，生活能力部分自理。

患者于4月30日12：15分突然出现呕吐，呕吐咖啡色胃液约200ml。

意识呈嗜睡状，双瞳孔等大等圆约0.2cm，对光反射迟钝，p104次/分，r21次/分，bp80/50mmhg，立即报告值班医生，遵医嘱行心电监护、吸氧、给保护胃粘膜、止吐、补液对症治疗，告病危，遵医嘱行留置导尿，严格记录出入量。

防脱管16分，床尾悬挂醒目标识，给予宣教。

于5月4日22：20呈嗜睡状，阵阵躁动，自行将尿管拔除，拔除后自行小便一次，量少。

5月5日10：00因膀胱充盈，诱导排尿无效后遵医嘱再次行留置导尿。

现对此不良事件进行讨论分析，提出整改措施，防止此类意外事件再次发生。

王美倩：值班人员未履行本班职责，未按分级护理及时巡视病房。

刘珊珊：该患者意识不清醒，有躁动，未使用约束带。

谢露。

两头班和夜班未及时评估患者病情，对有躁动和意识改变的患者未严格执行交接班制度。

李静：患者及家属遵医依从性差，对其不重视。

徐静：患者睡眠昼夜颠倒，夜间患肢疼痛难以睡眠。

杨金秀：陪护人员更换频繁，不固定。

尹玉梅。

陪护人员白天上班，夜间照顾患者，身心憔悴，儿女因其母住院意见不统一有所怨言而照顾不周。

唐萍：护理人员对其家属宣教次数不够，告知注意事项不够详细。

刘佩：护理人员未将导管脱落导致的不良后果告知患者家属，未引起家属的重视。

沈艳。

床尾悬挂防脱管标示不够醒目，未起到警示作用。

徐佩佩。

管路滑脱护理不良事件发生原因分析及对策为减少管路滑脱不良事件发生，确保护理安全，对2014年1月-2014年6月、6月-12月两个时段我院发生的尿管、胃管滑脱不良事件进行分析，查找原因，并进行总结后采取加强巡视、加大护士护理操作规范培训、增加人力资源配置等措施进行干预，防范此类事件发生，大大降低了此类不良事件的发生率。

引言：选取2014年1月-12月我院发生的胃管、尿管滑脱事件18例。

按患者发生尿管、胃管滑脱原因、患者情况、发生时段、发生事件分布科室进行回顾分析。

1.1一般资料：18例中，尿管滑脱7例：男性3例、女性2例、年龄：52岁-87岁；胃管滑脱18例：男性10例、女性8例。

年龄52岁-86岁。

平均留管时间36天，下病危9例。

意识清醒者12例，占67%；意识模糊者4例，占22%；昏迷者2例，占11%。

1.2方法：选取2014年1月-6月发生的胃管、尿管滑脱不良事件13例，等级进行原因分析、汇总；采取相应的护理措施及对策，减少管路滑脱事件的发生。

再追踪下半年6-12月全院发生的管路滑脱事件5例进行分析比对。

探讨应对管路滑脱不良事件的护理措施、方法的有效性。

2、管路滑脱发生原因分析：2.1按胃管、尿管滑脱事件发生患者资料来说，清醒病人发生率多于意识模糊及昏迷病人，占67%。

这说明胃管、尿管对于清醒患者来说，刺激性大难以接受，尿管滑脱男性?女性例数，男性尿道比女性长，插管时不论黏膜受损还是疼痛都较女性高，男性清醒患者比女性更难以忍受插管带来的痛苦，更易自行拔出管路。

见表1。

2.2意识烦躁的患者镇静剂运用不合理：发生管路滑脱的患者中，有22%存在意识模糊或谵妄、烦躁的情况，并且因未及时给予处置，导致患者极度不适，自己拔出留置的管路。

2.3护理人力资源相对短缺、对患者的照护薄弱，对患者的约束、管路固定不到位：发生管路滑脱的患者按护理级别划分主要多见于一级护理，此类患者病情重、变化快。

普通病房护士因需完成各项常规工作，只能按级别要求巡视、观察患者情况，无法长时间守候在床旁，加上陪护人员也需吃饭和其他暂离的情况等因素影响，在护士在班人数少（夜间、吃饭、交接班前后时段）相比较护士数量多、有专人守护的重症监护病房的特护患者，此类患者较易发生管路滑脱。

护理不良事件尿管意外脱出案例分析、应急处理流程、原因分析及防范措施留置导尿术是医院常见的诊疗技术之一，是先将尿液储存在膀胱，然后再将其导出的方法。

尿管意外拔(脱)出是指尿管意外脱落或未经医护人员同意，患者将尿管拔除，也包括医护人员操作不当所致尿管脱岀。

另外，因导尿管材料质量问题，如水囊漏液固定不稳妥等原因也可能导致导尿管自行脱出，因此加强留置尿管的管理是护理管理的重要工作。

案例回顾1.患者一般情况：患者，女性，73岁。

诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重，因咳嗽、咳痰四十年，加重两天由急诊轮椅推入呼吸内科。

患者入院时神志清、精神差，活动能力较差。

医嘱：一级护理，低盐低脂饮食。

患者于入院第二日凌晨主诉右下腹剧烈疼痛，立即报告医生，医生查体后嘱给予导尿，放置尿管过程顺利，但水囊注水时严重受阻，值班护士只能用带针头的注射器经尿管与水囊交叉(“Y”型管口)处穿刺注水约10ml，轻轻提拉尿管在位，固定良好。

告知患者和家属尽量减少床下活动，翻身、活动时注意避免牵拉尿管等注意事项。

2.事件发生经过：患者留置尿管后，腹痛症状未缓解，患者疼痛、烦躁，并多次下床想自行排尿，护士多次巡视并告知患者和家属注意避免牵拉尿管，并告知患者尿液经尿管引流至尿袋300ml。

患者在医生陪同下前往超声科行泌尿系统超声检查，检查结果示：输尿管结石°安返病房后遵医嘱给予患者盐酸消旋山莨菪碱10mg肌内注射，回病房后患者仍烦躁、频繁下床使用坐便器。

护士多次叮嘱患者和家属注意防止尿管脱出，15分钟后当护士再次查看患者时发现尿管已经脱出，即刻报告医生。

医生床旁查看患者，尿道无损伤、无红肿等症状，生命体征平稳，患者能自行排尿，腹痛症状较前有所好转，遵医嘱继续观察患者病情变化。

3.本案例原因分析(1)患者疼痛明显、躁动不安，对导尿管脱出的风险认知不足。

(2)患者因病情需要外出检查，在外出检查过程中可能会牵拉尿管导致其脱出。

(3)尿管材质存在问题，水囊注水处为封闭状态，导致水囊注水受阻，不能按常规正常注水固定尿管。

留置导尿管脱落原因分析讨论时间：2017年5月6日地点：骨外二科医办室主持人：王小明、况晓梅主查人：况晓梅参加人员：王小明、况晓梅、尹仁群、王亚利、徐佩佩、沈艳、刘佩、唐萍、尹玉梅、、杨金秀、徐静、李静、谢露、刘珊珊、王美倩况晓梅：患者，女，邱桂银，84岁，以“摔伤至右髋部肿痛、活动受限2小时”之主诉，于2017-04-26 13:33收入我科。

入院时神志清，精神差，患者近几年出现记忆力减退，认人识物功能减退，生活能力部分自理。

患者于4月30日12:15分突然出现呕吐，呕吐咖啡色胃液约200ml。

意识呈嗜睡状，双瞳孔等大等圆约0.2cm，对光反射迟钝，P 104次/分，R 21次/分，Bp 80/50mmHg，立即报告值班医生，遵医嘱行心电监护、吸氧、给保护胃粘膜、止吐、补液对症治疗，告病危，遵医嘱行留置导尿，严格记录出入量。

防脱管16分，床尾悬挂醒目标识，给予宣教。

于5月4日22:20呈嗜睡状，阵阵躁动，自行将尿管拔除，拔除后自行小便一次，量少。

5月5日10:00因膀胱充盈，诱导排尿无效后遵医嘱再次行留置导尿。

现对此不良事件进行讨论分析，提出整改措施，防止此类意外事件再次发生。

王美倩：值班人员未履行本班职责，未按分级护理及时巡视病房。

刘珊珊：该患者意识不清醒，有躁动，未使用约束带。

谢露：两头班和夜班未及时评估患者病情，对有躁动和意识改变的患者未严格执行交接班制度。

李静：患者及家属遵医依从性差，对其不重视。

徐静：患者睡眠昼夜颠倒，夜间患肢疼痛难以睡眠。

杨金秀：陪护人员更换频繁，不固定。

尹玉梅：陪护人员白天上班，夜间照顾患者，身心憔悴，儿女因其母住院意见不统一有所怨言而照顾不周。

唐萍：护理人员对其家属宣教次数不够，告知注意事项不够详细。

刘佩：护理人员未将导管脱落导致的不良后果告知患者家属，未引起家属的重视。

沈艳：床尾悬挂防脱管标示不够醒目，未起到警示作用。

徐佩佩：患者大便失禁，家属为其擦洗方便，不愿使用约束带，将其自行拆除。

尿管滑脱不良事件分析尿管滑脱是一种常见的不良事件，在尿管使用过程中可能发生。

尿管滑脱不良事件可能会导致尿液流失、感染，严重的甚至会造成出血、低血压等危险情况。

因此，对尿管滑脱不良事件进行分析和研究，对于改善护理质量、减少风险具有重要意义。

其次，在尿管滑脱不良事件中，病患特征也是需要考虑的因素。

年龄、性别、身体状况等都与尿管滑脱的发生有关。

老年人、体弱者或身体活动受限者更容易发生尿管滑脱。

因此，在对患者进行尿管植入前，需要对患者的病史和身体状况进行充分评估，确保操作的安全性。

另外，固定方法和护理手法也是尿管滑脱不良事件的重要影响因素。

合理的固定方法可以有效减少尿管滑脱的发生。

常用的固定方法有胶布固定、背固定、下体固定等。

在选择固定方法时，需要根据患者的特点来选择。

另外，对于已植入尿管的患者，护理手法的正确与否也非常重要。

在患者翻身、清洁尿管时，需要避免尿管的滑动和牵拉，这样可以有效减少尿管滑脱的发生。

此外，患者的自我保护能力和护理指导也是影响尿管滑脱不良事件的要素。

患者需要学会正确的体位调整和日常护理方法。

定期检查尿管固定情况，适时更换固定带和固定器材，及时发现异常情况并及时处理，都能有效预防尿管滑脱的发生。

最后，医护人员的责任心和团队合作也是预防尿管滑脱不良事件的重要因素。

医护人员需要具备良好的责任心，加强自我学习和培训，提高技术水平。

团队合作也是必不可少的，医生、护士、患者家属之间的良好沟通和密切合作，能够共同防范和预防尿管滑脱不良事件的发生。

综上所述，对尿管滑脱不良事件进行分析是非常有必要的。

在分析中需要考虑到固定方法、护理手法、患者特征、团队合作等多个因素，以提高护理质量、减少尿管滑脱的发生。

通过合理的固定方法、正确的操作技术、适当的患者指导和良好的团队合作，尿管滑脱不良事件的发生率可以得到有效降低，从而提高患者的生活质量，减少医疗事故的发生。