颈部肿块：看图诊断

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颈部肿块的诊断和鉴别诊断完整版

（3）穿刺有时可抽出清亮透明的淋巴液，不含胆固醇结晶，淀粉酶试验阴性，以资与腮裂囊肿、颌下腺囊肿鉴别。
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5 、腮裂囊肿
（1）多见于青壮年，肿块生长缓慢，质地柔软，有波动感，但无搏动。
（2）病人多无自觉症状，如发生上呼吸道感染时，肿块可骤然增大，并可有疼痛，且向腮腺区放射。
（3）穿刺液多为黄绿色或棕色清亮液体，多数含胆固醇结晶，继发感染后穿刺液则呈脓性。
（3）穿刺可抽出陈旧性血性液体，不凝固。
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（三）颈侧区 1、囊性肿块（1）腮裂囊肿:颈侧区亦为好发部位（2）囊性水瘤: ①临床上以儿童多见，尤其以2
岁以内男性幼儿好发，本病90%在颈侧部，生长缓慢，无自觉症状。
②触诊有波动感，但体位试验阴性，透光试验阳性。
③穿刺可吸得清亮的淋巴液。精品课件
①按80%规律首先在锁骨以上区域寻找原发灶。
灶。
②按淋巴引流的区域寻找原发
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颈部淋巴结分区：
1991年美国耳鼻喉头颈外科协会建议颈部淋巴结分为6区， 2002年AJCC增加第Ⅶ 区,即前上纵隔淋巴结。
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原发癌颈淋巴结转移规律
口底磨牙后三角
扁桃体软腭口咽壁舌根声门上癌下咽甲状腺鼻咽声门下癌
3、颌下腺囊肿和舌下腺囊肿
颌下腺囊肿较舌下腺囊肿少见，而一些舌下腺囊肿的肿胀却可以表现在口外颌下区，应当加以注意，其鉴别点如下:
（1）仔细观察口底有无肿胀，用手指轻压颌下区肿块，如口底出现有波动感的囊肿，即可确定为舌下腺囊肿。
（2）二者穿刺液淀粉酶试验均为阳性，但以舌下腺囊肿的液体较为粘稠。
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（四）颈后区: 1、脂肪瘤

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（4）囊肿破溃后可引起长期不愈，形成腮裂瘘。
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6、颌下腺肿瘤（1）发病年龄在50岁上下，恶性者
年龄更大一些。症状多为无痛性，肿块呈进行性增大。病程自数月至20年以上不等，但恶性者很少有超过2年以上的，低度恶性的粘液表皮样癌或恶性混合瘤病程可稍长一些。
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（2）恶性肿瘤多于良性肿瘤（55∶45），良性肿瘤中95%为多形性腺瘤，恶性肿瘤中35% 为腺样囊性癌，其次为恶性混合瘤，粘液表皮样癌各占20%左右，其余25%为表皮样癌、腺癌、未分化癌和腺泡细胞癌等。
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（3）海绵状血管瘤: ①本病属先天性疾患，临床上如位置
表浅，可使表面皮肤呈兰色或紫色，如位置深则皮肤颜色正常。
②触诊肿块边缘不清，既有压迫性，又有回复性的特点，仔细扪诊有时在肿块内可触及绿豆大小的静脉石，体位移动试验阳性。
③穿刺可吸得可凝固的血液。
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2 、实质性肿块
（1）转移癌:颈部出现实质性、位置较固定的肿块，按照80%规律，应高度怀疑转移癌的可能，及时准确地寻找原发灶，对早期治疗，提高病员生存率十分重要。
（3）穿刺可抽出陈旧性血性液体，不凝固。
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（三）颈侧区 1、囊性肿块（1）腮裂囊肿:颈侧区亦为好发部位（2）囊性水瘤: ①临床上以儿童多见，尤其以2
岁以内男性幼儿好发，本病90%在颈侧部，生长缓慢，无自觉症状。
②触诊有波动感，但体位试验阴性，透光试验阳性。
③穿刺可吸得清亮的淋巴液。
①按80%规律首先在锁骨以上区域寻找原发灶。
灶。
②按淋巴引流的区域寻找原发
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颈部淋巴结分区：
1991年美国耳鼻喉头颈外科协会建议颈部淋巴结分为6区， 2002年AJCC增加第Ⅶ 区,即前上纵隔淋巴结。

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但不能上下移动。在肿块上可扪及传导性搏动。听诊时可闻及杂音，压迫颈总动脉肿块不缩小，部分病例肿块可向咽部突出。
（3）颈动脉造影可见颈内、外动脉分叉部角度增大，角的顶端由锐角变为钝角。
（4）B超、CT检查在确诊时具有重要意义，特别是 CT 检查，可清楚显示肿瘤与颈动脉的位置关系。
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2、颈动脉瘤（1）极为罕见。可见于颈总动脉分叉处或颈内、颈外动脉干。（2）肿块不能被拉动，有明显搏动感及杂音，压迫其近心端动脉，肿块可缩小。（3）颈动脉造影可见患部呈囊性扩大。 B超显示与颈动脉相连的囊性影像，CT 检查更有助于确诊
（2）恶性肿瘤：初为单个，迅速发展为多个，融合成团块状，质硬，不易推动，病程常仅数周或数月。恶性肿瘤又分原发性和转移性。常见有：唾液腺恶性肿瘤、甲状腺癌、淋巴瘤等
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(3) 超声检查：鉴别囊实性，肿块数目、有无被膜、与邻近组织的关系等。
(4) 影像检查：X平片、CT、MRI等。 (5) 切除或切取活检：经多方检查与穿刺针吸活检仍未能确定肿块性质者方可采用此法。搏动性肿块禁忌切检。
单发性肿块
多发性肿块
颌下腺炎、亥下皮样囊肿
急慢性淋巴结炎
甲状舌管囊肿、各种甲状腺疾病
胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管瘤、急慢性淋巴结炎、淋巴结结
颈动脉体瘤、血管瘤
核、转移性肿瘤、恶性淋巴
瘤
转移性肿瘤、淋巴结结核
纤维瘤、脂肪瘤
急慢性淋巴结炎
腮腺区
腮腺炎、腮腺混合瘤或癌
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2、 ห้องสมุดไป่ตู้症：（1）急性炎症：具有红肿热痛的特征。病程以天计。
（3）穿刺有时可抽出清亮透明的淋巴液，不含胆固醇结晶，淀粉酶试验阴性，以资与腮裂囊肿、颌下腺囊肿鉴别。

颈部肿块 ppt课件

颈部肿块
第15章颈部肿块
概述
可以是颈部或非颈部疾病的共同表现恶性肿瘤、甲状腺疾患及炎症、先天性疾病和良性肿瘤各占颈部肿块的1/3 恶性肿瘤占相当比例颈部肿块鉴别诊断具有重要意义
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精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？
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第15章颈部肿块
转移性肿瘤
约占颈部恶性肿瘤的3/4 发病率仅次于慢性淋巴结炎和甲
状腺疾病原发癌灶绝大部分（85%）在头
颈部，尤以鼻咽癌和甲状腺癌转移最为多见肺、纵隔、乳房、胃肠道、胰腺等肿瘤多转移至锁骨上窝淋巴结胃肠道、胰腺癌肿多转移至左锁骨上淋巴结
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第15章颈部肿块
恶性淋巴瘤
位于一侧或两侧颈侧区后期相互粘连成团，生长迅速确诊需淋巴结病理检查
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第15章颈部肿块
甲状舌管囊肿
甲状腺发育相关先天性畸形多见于15岁以下儿童，男性为女
性的2倍颈前区中线、舌骨下方直径1～
2cm圆形肿块境界清楚，表面光滑，有囊性感，
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
第15章颈部肿块
颈部肿块包括
1.肿瘤 2.炎症 3.先天性畸形
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第15章颈部肿块
• 肿瘤
✓ 原发性肿瘤
第15章颈部肿块
常见的颈部肿块
慢性淋巴结炎转移性肿瘤恶性淋巴瘤甲状舌管囊肿甲状腺疾病

颈部肿块-PPT课件

“7”规律
-病史为7天的颈部肿块多为炎症； -7个月者多为肿瘤； -7年者多为先天性疾病。
耳鼻咽喉科医院
颈部肿块诊断思路

病人主诉的“肿块”是否疾病？肿块来自哪里？（器官？血管？神经？等）属于哪类疾病？炎症、肿瘤、先天性疾病如果是肿瘤，良性还是恶性？如果是恶性，原发还是转移？如果是转移，原发灶在哪里？
耳鼻咽喉科医院
颈部肿块诊断依据
年龄、性别、病程（skandalakis规律）
病史
体格检查诊断依据
位置、大小、硬度、搏动、压痛
影像学检查细针穿刺细胞学检查活检
耳鼻咽喉科医院
颈部肿块性质与部位的关系
肿块性质颈部中线区域
甲状舌管囊肿、表皮样囊肿淋巴结炎症
颈侧区域
腮裂囊肿
颈后区域
淋巴管瘤
—原发：根据来源不同，治疗不同 —转移：原发于头颈部：颈清扫术±放疗原发于胸腹腔：根据原发灶，行放/化疗
—彻底手术切除 —合并感染时，控制感染后择期手术 —囊性水瘤在2岁后择期手术

颈部良性肿瘤— 择期手术治疗来自耳鼻咽喉科医院谢
谢！
耳鼻咽喉科医院
颈部症状学
1、颈部肿块
-先天性肿块、炎症、肿瘤
2、颈僵硬 3、颈肌无力 4、颈痛 5、颈部瘘道
-先天性、后天性
耳鼻咽喉科医院
颈部肿块
颈部肿块的分类
颈部肿块
炎性病变
良性病变
恶性病变
先天性疾病
良性肿瘤
2019/2/22
原发恶性肿瘤
淋巴结转移癌
耳鼻咽喉科医院
Skandalakis规律

”80%“规律 -在非甲状腺肿块中，80% 为肿瘤，多于先天性及炎性病变； -在肿瘤中，80%为恶性，多于良性者； -在恶性肿瘤中，80%为转移性，多于原发者； -在转移恶性肿瘤中，原发灶 80%位于锁骨上，多于来自锁骨下者。

颈部肿块

诊
• • • •
断
病史临床检查影像学检查 CT ， MRI，B超，DSA 病理学检查穿刺活检（Fine needle aspiration）切开活检（Biopsy）
颈部肿块的治疗
急性淋巴结炎→抗感染治疗；颈淋巴结结核→抗痨，大的孤立性淋巴结可手术切除；良性肿瘤和囊肿→手术切除；恶性肿瘤→放疗、化疗、手术或综合治疗。
颈部良性肿块
（Benign Mass）
• 甲状腺良性肿块 • 涎腺肿瘤涎腺混合瘤（Mixed tumor of salivary gland）腺淋巴瘤（Warthin’s tumor） • 神经源性肿瘤神经鞘膜瘤（Schwannoma）神经纤维瘤（Neurofibroma） • 颈动脉体瘤（Carotid body tumor） • 血管瘤（Hemoangioma） • 脂肪瘤（Lipoma）
颈部恶性肿瘤
（Malignant Tumor）
原发性
• • • • • • 甲状腺癌横纹肌肉瘤黑色素瘤淋巴瘤涎腺癌恶性神经鞘瘤
转移性
•鼻咽癌、喉癌、甲状腺癌、扁桃体癌颈淋巴结转移 •鼻腔、鼻窦癌转移
•食管、肺、胃癌转移
颈部恶性肿瘤
转
黑色素瘤
移
癌恶性淋巴瘤
甲状腺癌

颈部肿块的诊断
慢性淋巴结炎淋巴结结核
良
性
恶
性
benign
malignant
原发性
转移性
先天性肿块
Congenital Mass
甲状舌管囊肿（Thyroglossal cyst）鳃裂囊肿（Bronchial cyst）囊状水瘤（Lymphangioma）畸胎瘤（Teratoma）皮样囊肿（Dermoid cyst）

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学习小知识
干燥综合症患者可能继发淋巴瘤，但风险较低。对于有相关病史的患者，值得考虑这一点。
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Interactive case history
颈部肿块：看图诊断
5. 一名 55 岁的男性患者，主诉颈部右侧出现肿块三个月，肿块体积进行性增大。近两周患者出现耳痛和咽喉痛。他说耳朵非常疼痛以至夜间不能入睡。患者无其它症状，身体其它部位健康状况良好。他每天抽 10 支烟，每周饮酒相当于 15 个单位的酒精。检查发现颈部右侧肿块大小为 4 cm x 4 cm，质硬，可活动，无波动感及搏动感。肿块表面皮肤正常，与肿块无粘连。耳鼻喉科检查无异常。
最可能的诊断是什么？
a 鳃裂囊肿 b 鳞状细胞癌恶性结节 c 淋巴结炎
a. 鳃裂囊肿鳃裂囊肿是先天性囊肿，位于颈侧，由于胚胎期第二鳃裂未闭塞而形成。常见于未成年患者。表现为颈部单发、无痛的肿块。上呼吸道感染期间可能出现肿块间歇性肿胀、触痛。如果囊肿形成窦道，可流出液体。细针抽吸活检，抽吸物为脓性，富含胆固醇结晶。6
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Interactive case history
颈部肿块：看图诊断
3. 一名 39 岁的女性患者颈部有一肿块。近 5 个月里肿块体积增大。她否认任何吞咽困难和呼吸困难。患者其它情况良好。不吸烟，每周约饮酒相当于 3个单位酒精。检查发现肿块位于中线正右侧。肿块大小为 4 cm x 5 cm，表面光滑，质硬。肿块随吞咽动作移动，但是伸出舌头时停止移动。
c. 皮脂腺囊肿皮脂腺囊肿是最可能的诊断。由于皮脂腺囊肿生长于皮肤内的皮脂腺，因此不能和皮肤分离 —— 这与淋巴结不同，淋巴结位于皮下深层组织内。
d. 淋巴瘤由于患者的病程长，不符合淋巴瘤的临床特征。
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Interactive case history
颈部肿块：看图诊断
7. 一名 65 岁的男性患者因双侧颊部肿块 10 年前来就诊。进一步询问病情时，患者表示最近四年肿块的形状无变化。肿块和进食无关。患者有高血压、2 型糖尿病和慢性阻塞性肺病史。每周饮酒相当于 70 单位酒精。
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检查发现肿块为孤立性包块，大小 3 cm x 2 cm，质硬，不活动，无触痛。表面皮肤轻度皱褶。最可能的诊断是什么？ a. 颌下腺涎石症 b. 脂肪瘤 c. 颌下腺恶性肿瘤 3. 一名 51 岁的男性患者，左侧腮腺有一肿块。近四年肿块无变化。但是，近三个月，肿块迅速增大。患者有类风湿性关节炎和继发性干燥综合症病史。检查发现腮腺肿块大小为 4 cm x 3 cm。面神经检查显示神经轻度受损。
该肿块可能是什么？ a 甲状舌管囊肿 b 皮样囊肿 c 颈部淋巴结 d 甲状腺 a. 甲状舌管囊肿甲状舌管囊肿是先天性缺陷。胚胎期甲状腺是在舌根部发生的，通过称作甲状舌管的管道下移至颈部。甲状腺到达颈部的最终位置后，该舌管通常会消失。偶尔部分舌管残留，形成袋状物，称作囊肿。囊肿内充满液体或者粘液，如感染，体积可能增大。多见于儿童或者青春期中期的青少年。通常在上呼吸道感染后因体积增大、疼痛被发现。2 3 检查时肿块位于颈前中线，因为和舌连接，肿块可随吞咽和伸出舌头而移动。通常无痛感，但感染后可能引起疼痛。 b. 皮样囊肿
b. 鳞状细胞癌恶性结节如果患者的病史和临床症状明确，在确定是其它诊断前，首先考虑头颈部转移性鳞状细胞癌。耳痛具有临床意义 —— 可能是牵涉痛。吸烟是头颈部癌症最常见的致病因素。患者需要转诊并接受细针抽吸活检及其它测试。
c. 淋巴结炎如果淋巴结炎性肿大，通常会有触痛感，病程较短。通常都有明显的原发感染部位，比如扁桃体炎。如果原发感染的部位不明显，您应该考虑 HIV、放线菌病、结核以及感染性单核细胞增多症。
c. 唾液腺肿大
唾液腺肿大是非炎症性肿大，通常左右对称，继发于系统性疾病，比如糖尿病、维生素缺乏症或者慢性酒精中毒。2
d. 颌下腺涎石症
这是颌下腺或者导管内形成结石的典型表现。检查时腺体通常有触痛感和肿胀感。如果结石已进入导管，可在口腔底部触及。多见于 30 到 40 岁的患者，以男性患者为主。约 70-80% 见于颌下腺。约 70% 的该腺体内结石可以在射线下显影。如果结石导致唾液持续郁积，可能继发感染。2
进一步询问病情时，患者表示她的声音变得沙哑，现在吞咽也有困难。本病例中颈部肿块可能的原因是什么？ a. 结节性甲状腺肿 b. 甲状腺炎 c. 乳头状癌 d. 甲状腺囊肿 2. 一名 57 岁的男性患者，下颌骨正下方出现迅速增大的肿块（已有一个多月）。肿块无痛感，进食和饮水时无变化。患者除了高血压，无其它既往病史。每天抽 10 支烟，很少饮酒。
首先可以采用保守治疗方法：这包括增加唾液分泌和使用催涎剂（柑橘类滴液）—— 偶尔可以排出较小结石。如果患者的症状持续存在，那么治疗方法取决于结石的部位。
对于远端的结石，可以切开口腔底部的分泌导管，取出结石。然后进行导管造袋（导管上皮和口腔粘膜缝合在一起）预防复发。有些治疗中心采用介入放疗的方法清除导管结石。如果结石位于腺体内，则需要摘除腺体。1-3
最可能的诊断是什么？ a 转移性鳞状细胞癌 b 囊状淋巴管瘤 c 皮脂腺囊肿 d 淋巴瘤 a. 转移性鳞状细胞癌头颈部转移性肿瘤不太可能，因为肿块已存在五年并且没有变化。
2
b. 囊状淋巴管瘤囊状淋巴管瘤是一种淋巴管瘤，通常位于颈后三角。它们来自于在胚胎期的第六周开始发育的孤立的淋巴组织。如果孤立的淋巴组织没有与静脉系统建立连接，则退化形成囊腔。通常以扩展和浸润的方式生长。 90% 的患者在两岁前发病。7
甲状腺位于颈前中线气管前筋膜内，因此随吞咽动作移动。4 因为不再与舌连接，不随舌头伸出移动。可能的诊断是结节性甲状腺肿。
学习小知识
保证采集完整的病史：桥本甲状腺炎的患者并发淋巴瘤的风险较低。任何桥本甲状腺炎患者主诉甲状腺迅速肿大，应立即转诊耳鼻喉科，排除淋巴瘤。保证进行全面检查：例如，Graves 病会引起眼球突出和弥漫性甲状腺肿。患者的种族也可以提供诊断提示。鼻咽癌在华裔患者中常见，可以引起淋巴结转移。鼻咽癌通常转移至颈后三角。
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皮样囊肿也出现于颈前中线，在皮下易触及。皮样囊肿由上皮层包绕，上皮层包含皮肤层中常见的组织和细胞，例如毛囊、皮脂腺和汗腺。这些腺体和组织分泌其正常物质，分泌物蓄积在囊肿内，导致囊肿增大。1 2 c. 颈部淋巴结颈部的任何部位都可能出现淋巴结肿大。淋巴结不随吞咽动作移动。 d. 甲状腺
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颈部肿块：看图诊断
4. 一名 34 岁的男性患者，近一个月内下颌下方间断性肿胀。患者主诉进食时肿胀感加剧并伴有疼痛。患者其他情况良好。
最可能的诊断是什么？ a 急性化脓性颌下腺炎 b 舌下囊肿 c 唾液腺肿大 d 颌下腺涎石症 a. 急性化脓性颌下腺炎
最可能的诊断是什么？ a. 多形性腺瘤 b. 沃辛瘤 c. 淋巴瘤 d. 嗜酸性细胞瘤 4. 一名 44 岁的男性患者，因颈后三角区内肿块前来就诊。患者刚从印度来到英国。他有盗汗、发热、体重减轻 1 英石（约合 6.35 公斤）的病史。
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最可能的诊断是什么？ a. 囊状淋巴管瘤 b. 结核病继发性淋巴结炎 c. 皮脂腺囊肿 d. 恶性肿瘤淋巴结转移 5. 一名 66 岁的华裔男性，因左侧颈后三角肿块两个月前来就诊。进一步询问病情时，患者表示左耳的听力也有所下降。还出现了鼻塞的症状。最可能的诊断是什么？ a. 淋巴瘤 b. 鼻咽癌淋巴结转移 c. 腮腺肿瘤 d. 脂肪瘤 6. 一名 36 岁的女性患者，因甲状腺肿胀 10 个月前来就诊。检查发现甲状腺弥漫性肿大。
检查肿块位于双侧腮腺处。面神经功能无异常。超声扫描显示：双侧腮腺弥漫性肿大，每侧无孤立的病灶。双侧腮腺肿大最可能的原因是什么？
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a 唾液腺肿大 b 多形性腺瘤 c 沃辛瘤 d 涎石病
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急性化脓性腺炎通常病程很短。腺体肿胀，伴疼痛发热。肿块表面的皮肤可能发红发热。多见于体质虚弱的患者。典型的病例是由葡萄球菌感染引起。治疗方法包括补液、抗生素治疗和口腔卫生护理。3
b. 舌下囊肿
舌下囊肿是在口底形成的潴留囊肿。通常位于下颌舌骨肌之上。下颌舌骨肌下方的舌下囊肿是指 "游动性甲状腺肿" 或 "颈部舌下囊肿"，它会产生颈部肿大，伴或不伴口底肿胀。进食不会引起舌下囊肿体积增大。5
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d. 脂肪瘤该病没有脂肪瘤的典型症状和体征。
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颈部肿块：看图诊断
2. 以下哪项是最可能的诊断？ a 腺样囊性肿瘤 b 腺泡细胞瘤 c 多形性腺瘤 a. 腺样囊性肿瘤腺样囊性肿瘤是恶性肿瘤，常侵犯周围神经。 b. 腺泡细胞瘤腺泡细胞瘤是罕见的恶性肿瘤。最常见于腮腺。其它的发病部位包括颌下腺和小唾液腺。 c. 多形性腺瘤最可能是多形性腺瘤。它是最常见的腮腺良性肿瘤。2 如不治疗可能会恶变。
颈部肿块：看图诊断
1. 一名 69 岁男性患者下颌角有一肿块。肿块已存在 6 个月，无痛。在此期间肿块体积进行性增大。
检查肿块大小为 4 cm x 3 cm，不活动，与表面皮肤无粘连。表面皮肤无异常。最可能的病因是什么？ a 颌下腺肿大 b 腮腺肿大 c 咀嚼肌肥大 d 脂肪瘤 a. 颌下腺肿大最可能的病因是腮腺肿大。 b. 腮腺肿大最可能的病因是腮腺肿大。所有位于乳突尖至下颌角连线之上的面部肿块，在证明是其它疾病之前，首先考虑为腮腺肿块。1 c. 咀嚼肌肥大这看起来不像咀嚼肌肥大。
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颈部肿块：看图诊断
学习成部肿块疾病知道转诊的时间及紧急度。
关于作者
Tira Galm 是 Walsall Manor 医院耳鼻喉科的注册专科医生，Walsall Manor 医院是西米德兰兹郡耳鼻喉科轮转服务的成员。